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SINDROME EDEMATOSO
Dra. Mónica GalantiUnidad de NefrourologíaHospital Roberto del Río
Causas del edema
• Aumento de presión hidráulica intracapilar• Disminución de la presión oncótica
intracapilar• Aumento de la permeabilidad capilar• Aumento de la presión oncótica intersticial• Alteración del drenaje linfático intersticial
Aumento de la presión hidráulica intracapilar
• Por obstrucción venosa: insuficiencia cardiaca congestiva, taponamiento cardiaco o pericárdico, EAP, obstrucción de venas cavas
• Por hipervolemia secundaria a oliguria: glomerulonefritis aguda, IRA, IRC
• No por HTA
Disminución de presión oncótica intravascular
• Enfermedades perdedoras de proteínas: sd. nefrótico, enteropatía perdedora de proteína
• Disminución en la síntesis de albúmina: cirrosis hepática, desnutrición proteica
• En sd. nefrótico y cirrosis hepática, participan la hipopalbuminemia + retención primaria de sodio y agua de origen renal, provocando una hipervolemia real.
Permeabilidad capilar aumentada
• Asociado a enfermedades sistémicas que expresan gran cantidad de mediadores– Reacciones anafilácticas (drogas, alimentos,
picadura de insecto)– Sepsis– Quemaduras– Vasculitis
Obstrucción al drenaje linfático
• Adenopatías malignas• Obstrucción iatrogénica del ducto
torácico
Aumento de la presión oncótica intersticial
• Hipotiroidismo
Edema del recién nacido
• Hipoxia intrauterina• Aumento de osmolaridad plasmática• Aumento de permeabilidad capilar• También: sd. nefrótico congénito,
TORCH, trombosis de vena renal, neoplasias, intoxicación por mercurio
Formación del edema
• Alteración de la hemodinamia capilar
• Retención de sodio y agua por el riñón
Respuesta frente al edema
• Compensación renal a hipovolemia: estímulo de ADH, RAA e inhibición de hormona natriurética.
No requiere diuréticos.
• Alteración primaria del riñón, retiene sodio y agua, conduciendo a hipervolemia.
Requiere diuréticos.
PROTEINURIA
• Asociada a enfermedad renal
• Asociada a progresión del daño renal
• Asociada a riesgo cardiovascular
Cintas reactivas
• Detecta sólo albúmina, desde 20 mg/dl, no otras proteínas de bajo PM
• Interpretación imprecisa (valoración aproximada)– Trazas 15 mg/dl (normal)– + 30 mg/dl (repetido confirmar)– ++ 100 mg/dl– +++ 300 mg/dl – ++++ 2000 mg/dl o más
PROTEINURIA NORMAL
• Recolección de orina matinal, ayuda a descartar proteinuria ortostática
• < 4 mg/m2/hr• < 100 mg/m2/día• Indice proteinuria/creatininuria < 0,2• Proteínas de Tamm-Horsfall o glicoproteínas
secretadas por el asa ascendente • Pequeñas cantidades de proteínas filtradas por el
glomérulo (albúmina, Ig, transferrina, B2microglobulinas)
PROTEINURIA NORMAL
• Baja excreción de proteínas por:– Glomérulo restringe la filtración de proteínas
más grandes (albúmina e Ig)
– El TP reabsorbe muchas de las proteínas de bajo PM como la insulina y B2 microglobulina. Puede perder +/- 5 – 15 %, generalmente no se repite
PROTEINURIA PATOLOGICA
• > 4 mg/m2/hr
• > 100 mg/m2/día
• Indice proteinuria/creatininuria > 0,2
• Proteinuria en rango nefrótico:– > 40 mg /m2/hr– Indice > 2
PROTEINURIA PATOLOGICA
• Aumento de permeabilidad glomerular (proteinuria glomerular)
• Disminución de reabsorción en el TP de proteínas de bajo PM (proteinuria tubular)
• Proteinuria de sobrecarga: producción excesiva de proteínas (mieloma múltiple)
• Proteinuria postural u ortostática: proceso benigno de causa no determinada
PROTEINURIA
– Falsos positivos: orina alcalina o muy concentrada, detergentes, antisépticos, inmersión prolongada de la tira, después de administrar medios de contraste
– Falsos negativos: orina diluida
PROTEINURIA
• Determinar si es:– Transitoria: sin significado patológico, asociada
a fiebre, stress, deshidratación, ejercicio o cambios posturales
– Ortostática: generalmente no más de 1 gr/M2/día
– Persistente: más de + en forma repetida, debe investigarse
PROTEINURIA
• Anamnesis• Examen físico, PA• Exámenes: albuminemia,
proteinemia, función renal, perfil lipídico, C3 y C4, ecografía renal
• Otros: AAN, VIH, hepatitis B y C
Síndrome Nefrótico
• Tríada Diagnóstica:
– Proteinuria masiva: > 40 mg/m2/hr o 50 mg/kg/día
– Hipoalbuminemia < 2.5 mg/dl– Edema
Síndrome Nefrótico
• Puede asociarse hiperlipidemia, hipercolesterolemia y lipiduria
• Puede también presentarse con HTA, hematuria y uremia
• Frecuencia anual: 4 - 7/100000 niños menores de 16 años
• Menor de 5 años, 90% SNCM, GEFS 7%, 1% GNMP
• Mayor de 10 años, 50% CM, GEFS 30%, GNMP 20%
Morbimortalidad
• SNCM
– Remisión completa 70%
– Mortalidad < 15%
• GEFS
– Remisión completa 24%
– Mortalidad > 50%
Depende de etiología e histología
DEFINICIONES
• Síndrome nefrótico congénito– Antes de los 3 meses
• Síndrome nefrótico infantil– Entre los 3 y 12 meses
• Síndrome nefrótico familiar– Mismo tipo histológico en 2 o más
miembros de la familia
Clasificación
• Primario o idiopático (80%)– Nefrosis lipoídea
• Lesión glomerular mínima (70%)• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
(13%)
– Congénito
– Glomerulonefritis por complejos inmunes• Proliferativa mesangial• Membranoproliferativa• Extramembranosa
Clasificación
• Secundarias– Enfermedades sistémicas: LES, púrpura de Shönlein-
Henoch, diabetes, amiloidosis– Infecciosas: glomerulonefritis postinfecciosa, SIDA,
sífilis congénita, toxolplasmosis, hepatitis, paludismo– Alérgicas: picadura de abeja, enfermedad del suero– Intoxicaciones o drogas: AINE, trimetadiona
mercuriales, bismuto, sales de oro– Cardiovasculares: trombosis de vena renal,
pericarditis, cardiopatías congénitas– Neoplásicas: enfermedad de Hodgkin, leucemias
Lesión por Cambios Mínimos
• Corresponde al 70% de los Sd Nefróticos en pediatría
• Sensibles a corticoides, buen pronóstico• Histología: glomérulo normal en M.O. o
leve aumento de matriz mesangial Inmunofluorescencia negativa para Ig y C M.E. muestra fusión de podocitos
Lesión por Cambios Mínimos
• Enfermedad crónica que requiere:– Hospitalización– Tratamiento prolongado– Monitoreo frecuente padres y médicos– Uso de medicamentos con importantes
efectos adversos– Recaídas frecuentes (60% de los pacientes)– Progresión potencial a ERC
Tratamiento inmunosupresor
• Infecciones severas• Retardo en la
velocidad de crecimiento
• Cambios conductuales
• Obesidad• Cataratas• HTA
• Osteoporosis • Osteomalasia• Nefrolitiasis• Diabetes Mellitus• Hirsutismo• Hipertrofia
gingival• etc
GE Focal y Segmentaria
• Segunda causa en frecuencia• Va en aumento• Diagnóstico histológico• Presentación clínica varía
dependiendo de la etiología• Es consecuencia de hiperfiltración• Puede observarse en pacientes con
nefropatía de reflujo, monorreno
Histología
• GEFG: glomérulo globalmente esclerótico en áreas focales, < %5 es normal
• GEFS: Algunos glmérulos comprometidos en áreas focales
• GNPM: MO: mínina a moderada proliferación mesangial, IgM, IgG y C3 frecuentemente presentes
• GNMP o mesnagiocapilar: todos los glomérulos comprometidos
Podocito Glomerular
Resumen de algunas condiciones de síndrome nefrótico debidas a
mutaciones genéticas
• NPHS 1: Nephrin– Autosomal Recessive
• NPHS 2: Podocin – Autosomal Recessive
• ACTN 4: Alpha actinin-4 – Autosomal Dominant
• NPHS3/PLCε1 – ? May be steroid treatable
Fisiopatología - SNCM
• Alteración de la respuesta inmune• Disfunción de linfocitos T supresores• Liberación de linfokinas• Alteración de la carga eléctrica
negativa de la membrana• PROTEINURIA SELECTIVA
HIPOALBUMINEMIA
• Albuminuria
• Disminución de la síntesis hepática de albúmina
• Aumento del catabolismo de albúmina
• Aumento de pérdidas gastrointestinales
Fisiopatología - Edema
Pérdida de albúmina por el riñón
Disminución de presión oncótica IV Salida de líquido al espacio intersticial
Contracción del volumen plasmático
Disminución de perfusión renal
Estimulación del sistema renina-AT + aumento en la
síntesis y secreción de HAD
Aumento de la reabsorción tubular de sodio y agua
Mantención del edema
Fisiopatología - Edema
• Causa precisa del edema y su persistencia es incierta
• Variedad de factores fisiopatológicos que contribuyen al edema:– Disminución presión oncótica– Aumento de la actividad de aldosterona
y vasopresina– Disminución de hormona atrial
natriurética– Actividad de citoquinas
Fisiopatología
• Hiperlipidemia
– Aumento en la síntesis de lipoproteínas
– Reducción del catabolismo lipídico
– Disminución en la actividad de la lipasalipoproteica
• Hipoalbuminemia
– Disminución de proteínas transportadoras de hormonas
tiroídeas, minerales y vitaminas
• Pérdida de antitrombina III
Definiciones
• Remisión Completa: – proteinuria < de 4 mg/m2/día o 0-
trazas en cinta reactiva + albuminemia > 3,5 gr/dl durante 3 días seguidos
– Ausencia de edema
• Remisión Parcial:– Disminución de proteinuria a > de 4
mg/m2/día y < de 40 mg/m2/día– Mejoría del edema
Definiciones• Corticosensible: remisión de proteinuria a las
4 semanas de terapia con prednisona oral• Corticorresistente:
– Inicial: sin remisión del primer episodio– No respondedor tardío: previamente sensible a
corticoides, que luego de varias recaídas se hace resistente
– Persistencia de proteinuria:• después de 4 semanas con prednisona 60 mg/m2/día• después de 4 semanas con prednisona 60 mg/m2/día +
4-6 semanas de prednisona 40 mg/m2/DPM• después de 4 semanas de prednisona 60 mg/m2/día +
pulsos de MP
Definiciones
• Recaída: proteinuria > de 40 mg/m2/día o > de ++ en cinta reactiva en 3 días consecutivos o en 3 días de 1 semana
• Recaedor frecuente: 2 o + recaídas en 6 meses o 4 o + en 1 año
• Corticodependiente: recae dentro de los 15 días de haber disminuído la dosis o haber suspendido el corticoide
Clínica
• Edad preescolar (2-3 años), 75% < de 6 años
• En menores de 8 años, la relación masc : fem 2:1
• En adolescentes y adultos masc = fem• Existe relación familiar• Frecuente el antecedente de infección viral
previa • 40-50% relación con atopia en SNCM• Peak estacional
Clínica
• Edema (95%) progresivo y larvado• Puede llegar a ascitis, distress
respiratorio, edema escrotal y derrame pleural
• Oliguria• Orina espumosa• Puede asociarse a dolor abdominal y
deposiciones líquidas• Anorexia• Irritabilidad• Fatiga• Palidez característica
Hematuria-HTA
• Impuro:
– HTA (30%)– Hematuria (SNCM 3-4%, más
frecuente en GNMP)
Causas HTA
• Multifactorial• SNCM: volumen plasmático dism,
taquicardia asociada, sugiere actividad SNS, PA se normaliza con infusión de albúmina
• SN niños mayores y adolescentes: volumen plasmático normal o aumentado, PA se normaliza con la diuresis
• Renina normal o aumentada, sin embargo, uso de inhibidores de enzima no apoyarían esta etiología
Diagnóstico diferencial
• GNPE• Angioedema • ICC• Obesidad• Oliguria• Enteropatía perdedora de proteinas• LES
Laboratorio• Orina de 24 horas: proteinuria masiva y selectiva,
elevado índice albúmina/globulinas• Menos selectiva en GEFS y menos aún en GNMP• Relación proteinuria/creatininuria > 2• Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl• Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia,
aumenta LDL y VLDL• Función renal normal (25-30) elevación transitoria
de creatinina plasmática• Normocomplementemia• Hematuria (30%), más frecuente en GNMP (80-
100%)• Puede haber disminución del calcio total
TratamientoMedidas Generales
• Hospitalizar el primer episodio, infección grave o trastorno hidroelectrolítico severo
• Régimen hiposódico, normoproteico, normovolémico
• Restricción hídrica sólo frente a hipervolemia
Tratamiento
• Prednisona 60 mg/m2/día ( max. 80 mg/día), en 2 dosis, por 4-6 semanas
• Prednisona 40 mg/m2 día por medio en 1 dosis matinal por 4-6 semanas más
• Diuréticos contraindicados
Complicaciones
• Derivadas de la enfermedad– Infección– Trombosis– Enfermedad cardiovascular– Alteraciones del crecimiento y
nutrición– Insuficiencia renal
Complicaciones
• Derivadas del uso de esteroides– Cataratas– Alteraciones del crecimiento y óseas– Alteraciones físicas con
consecuencias sicológicas– infecciones
Infecciosas
• Principal causa de mortalidad en el Sd. nefrótico
• Las más frecuentes: peritonitis, neumonia y celulitis
• Agente más frecuente: Estreptococo neumoniae, también Staphylococo aureus, Hemophilus influenzae y gram (-)
• Causa: pérdida de Ig, disminución en la función de linfocitos T, defecto en la opsonización de gérmenes capsulados por disminución en la concentración sérica del factor B del complemento en la vía alterna
Tratamiento antibiótico
• Contra estreptococo neumoniae• En peritonitis, se agrega contra gérmenes
gram (-) hasta resultado de cultivos • Esquema recomendado: cefalosporina de 1ª
generación + aminoglucósido o cefalosporina de 3ª generación
• Vancomicina en caso de neumococo resistente
• Profilaxis antibiótica: NO• Se recomienda vacuna antineumocócica
Trombosis• Incidencia: 1.5 - 66%• Más frecuente en adultos y en síndrome
nefrótico secundario• Factores relacionados con estado de
hipercoagulabilidad– Aumento de niveles de fibrinógeno y factores II,
VII, VIII, y X por síntesis hepática– Disminución de antitrombina III por orina– Aumenta la agregación plaquetaria– Aumenta la hemoconcentración y viscocidad
sanguínea
Trombosis
• Tratamiento profiláctico: evitar factores precipitantes – Deshidratación– Cuidado en la administración de diuréticos– Manejo de la infección
• Con albuminemia < de 1.5 usar heparina de bajo peso molecular o aspirina
Evolución
• Proteinuria negativa a los 15 días (50%)• Proteinuria negativa al mes (90%)• Recaídas• Corticorresistentes: falta de respuesta
después de 8 semanas de tratamiento• Corticodependiente: reinicia proteinuria
después de 15 días de suspendida la terapia o disminuida la dosis
• Recaedor frecuente: 2 o + recaídas en 6 meses, o + de 4 en 1 año
Pronóstico
• Buen pronóstico– sensible a
corticoides– sin hematuria– sin HTA– Edad: 2 - 10 años– Histología: cambios
mínimos
• Mal pronóstico– resistente a corticoides– hematuria– HTA– Edad: menor de 1 año
y mayor de 10 años– Lesión histológica– Hipocomplementemia– Creatininemia elevada
Indicaciones de biopsia
• Edad menor de 1 año y mayor de 10• Hipocomplementemia• Corticorresistente• Alteración en la función renal
Discutida: impuros, corticodependiente
Síndrome nefrítico
• Inflamación glomerular mediada, generalmente, por mecanismos inmunes
• Tríada clínica– hematuria macroscópica– HTA– edema
Clasificación
• Primarias
– Nefropatía Ig A
– Glomerulopatía membranoproliferativa
Clasificación
• Secundarias– postinfecciosa
– enfermedades sistémicas• LES - PTT• Sd. Shönlein-Henoch - SHU• Vasculitis necrotizante - Nefritis
hereditaria• Sd. Goodpasture
Glomerulopatía postinfecciosa
• Bacterias: str. B hemolítico gr. A, str. Viridans, str. Pneumoniae, st. Aureus, salmonella typhi
• Virus: hepatitis B, CMV, enterovirus, Guillain Barré, parotiditis
• Parásitos: toxoplasma, tripanosoma, rickettsias, plasmodium malariae
Etiopatogenia
• Estreptococo beta hemolítica grupo A
• Cepas nefritógenas:– piel: 0, 2, 49, 55, 57 y 60– faringe: 1, 4, 12, 25 y 25
Fisiopatología
• Antígeno estreptocócico + Ac específico del huésped
• Se depositan en la pared de los capilares glomerulares subepteliales
• Respuesta inflamatoria con activación del complemento
• Edema y proliferación celular
Fisiopatología
• Alteraciones inflamatorias agudas en el glomérulo
• Disminución de VFG• Oliguria• Retención de sodio y agua• Hipervolemia• HTA y edema
Clínica
• Escolar entre 5 – 13 años, más frecuente sexo masculino
• Antecedente de infección de piel 21 días antes o faringea los días previos
• Hematuria macroscópica• Oliguria• Edema• HTA (60%)
Diagnóstico
• Cultivo faringeo
• Anticuerpos:– Antiestreptolisina O– Antiestreptoquinasa– antidesoxirribonucleasa
Laboratorio
• Orina completa: hematuria, proteinuria no en rango nefrótico, cilindros hemáticos
• Medición de orina de 24 hrs.• Función renal: creatinina y
nitrógeno ureico elevados• Complemento: C3 disminuido
Tratamiento
• Hospitalización o reposo en cama
• Restricción hídrica según balance
• Restricción de sodio y proteínas
• Furosemida 2 mg/kg/día
Evolución
• Buen pronóstico
• Hematuria macroscópica, HTA y edema
regresan dentro de los primeros 10 días
• C3 se normaliza a las 6 – 8 semanas
• Proteinuria hasta 6 meses
• Hematuria microscópica hasta 12 meses
Indicaciones de biopsia
• Edad menor de 5 años o mayor de 13• Función renal o HTA que no mejoran
los primeros 15 días• Complemento bajo a las 6 – 8
semanas• Persistencia de proteinuria y/o
hematuria a los 12 meses