EVALUACION FISICO FUNCIONAL

Y TRATAMIENTO

FISIOTERAPEUTICO EN

PERIARTRITIS

ESCAPULOHUMERAL-

MANGUITO ROTADOR

LIC.TM JAIME GUEVARA ROJAS

• Los conceptos de omalgia, hombro doloroso y periartritis

escápulo-humeral indican dolor y déficit funcional del

hombro.

• Hay que precisar, el origen o la causa del mismo. Éste

puede ser:

– Dolores por irradiación, de origen neurológico,

vascular, cardiológico o intestinal.

– Dolores de origen articular y periarticular, incluyendo la

bursitis, las patologías tendinosas (tendinitis y rupturas)

y las capsulitis.

• Las patologías causantes son varias, por esto se acepta la

denominación de hombro doloroso, cuando se hace difícil

precisar la causa única que origina dicha patología.

DEFINICION

La periartritis escapulo-humeral es

un término genérico que designa los

dolores en hombro.

Patología tan frecuente como el

dolor de espalda, que aparece

generalmente a partir de los 20

años y que se agrava con el tiempo

convirtiéndose en una tendinopatía.

Los dolores, que se extienden hasta

el brazo, son provocados por una

disfunción de la ART. DEL H.

ESCAPULOHUMERAL

SUBDELTOIDEA

ACROMIOCLAVICULAR

ESCAPULOTORAXICA ESTERNOCOSTOCLAVICULAR

ELEMENTOS ESTABILIZADORES ACTIVOS

Los músculos aseguran la coaptación de lassuperficies articulares.

Por delante: el músculo subescapular.

Por detrás: redondo < e infraespinoso ( forman elmanguito rotador del hombro conjuntamente con elsupraespinoso y el subescapular).

Por arriba: supraespinoso y el tendón de la porciónlarga del bíceps braquial.

CAUSAS Y ETIOLOGIA

CAUSAS Y ETIOLOGIA

CAUSAS Y ETIOLOGIA

CAUSAS Y ETIOLOGIA

• PATOLOGÍA DEL HOMBRO DOLOROSO PROPIAMENTE DICHA:

– Bursitis.

– Síndrome subacromial.

– Rotura Tendinosa: Manguito de los rotadores y Tendón largo del bíceps.

– Capsulitis Adhesiva u Hombro Congelado.

– Desgarro del Labrum glenoideo.

– Inestabilidad glenohumeral.

– Fracturas de hombro.

– Patología acromio-clavicular.

• ES UN TENDON GRUESO CONSTITUIDO POR LOS MUSCULOS, SUPRAESPINOSO, INFRAESPINOSO, REDONDO MENOR Y SUBESCAPULAR; SU FUNCION ES DE ESTABILIDAD

MANGUITO ROTADOR

TENDINITIS DEL

MANGUITO ROTADOR

Lo más frecuente es laafectación delsupraespinoso, quepuede aparecer aislada,ya que este tendón es elque más se roza contra elacromion.

ORIGEN MECANICO

BURSITIS SUBACROMIAL

• Consiste en una inflamación con producción de líquido sinovial en la bolsa subacromial que se interpone entre el manguito y el acromion.

• La causa está en la irritación mecánica continua contra el acromion en la elevación repetida del brazo, y a veces tras una caída.

El síntoma principal es el dolor aparece con losmovimientos del hombro, en la cara superior yexterna de la articulación.

Otro síntoma importante es la limitación de laamplitud articular del hombro.

• Inestabilidad del hombro y desequilibrio muscular

• Alteraciones vertebrales y viscerales

• Causas posturales

• Actividades laborales y deportivas repetitivas

• Causas genéticas o congénitas

causas

• Observación general de la alineación cervical.

• Movimientos activos de la columna cervical (seguidos por

sobrepresión si no se aprecian síntomas sólo con

movimientos activos).

• Los movimientos cervicales resistidos en la amplitud final.

• Compresión axial general y compresión específica de los

agujeros intervertebrales (es decir, cuadrante cervical o

prueba de Spurling).

• Tracción cervical.

• Pruebas de músculos clave para determinar si hay déficits

en la fuerza neurológicamente mediados y, de ser así,

cuáles son los niveles afectados.

• Prueba de reflejos periféricos.

• Prueba sensorial.

Exploración diferencial de raquis cervical

• MANIOBRA DE CAJÓN

El objetivo de esta prueba es verificar el grado de

traslación de la cabeza humeral sobre la glena en

sentido anteroposterior. Fijamos con una mano la

escápula y con la otra tomamos el extremo superior

del húmero, imprimiendo un deslizamiento hacia

delante y hacia atrás. En los casos de laxitud se

comprueba que la cabeza tiende a “montarse” sobre

el reborde glenoideo y se percibe una amplia

movilidad, refiriendo a veces el paciente cierta

aprehensión a la maniobra.

PRUEBAS ESPECIALESEVALUACIÓN DE LA ESTABILIDAD:

• MANIOBRA DEL SURCO (SULCUS TEST)Se fija con una mano la escápula y toma con la otra el extremo distal del húmero, traccionándolo hacia abajo. En los casos de laxitud inferior de la cápsula y ligamento glenohumeral inferior, se observará el descenso de la cabeza humeral por el relieve que aparece a nivel acromial.

Si solamente una de estas maniobras es positiva, hablaremos de una inestabilidad unidireccional, mientras que será multidireccional al dar positivas las dos pruebas.

• Los casos de fricción subacromial suelen estar relacionados en el ambiente deportivo con movimientos repetitivos por encima de la altura del hombro, como es el caso de los deportes de lanzamientos y utilización de elementos como raquetas, bates, etc. Para analizar dicha patología debemos partir de un punto básico, que es su origen: el paso del troquíter bajo la bóveda acromial durante los movimientos de elevación del brazo. Para reproducir, entonces, la sintomatología dolorosa, generaremos compresión al rotar el húmero internamente y elevarlo. Este es el punto de partida de las maniobras de Neer y Hawkins.

Evaluación de la hipomovilidad y fricciones tendinosas

Síndrome de fricción subacromial:

• Maniobra de NeerSe lleva el brazo a la máxima elevación con

rotación interna, a la vez que se deprime la escápula, lo cual despierta dolor en la parte anterior del hombro.

Una variante sería hacerlo en forma activa, colocando al paciente con el brazo en flexoabeduccióncon rotación interna, y pedirle que eleve el brazo, movimiento al cual le ofrecemos resistencia.

• Maniobra de HawkinsVariante de la anterior, se ubica al paciente en

flexoabeducción con máxima rotación interna ofreciendo resistencia a la rotación externa y elevación del brazo.

• Maniobra de Yergason

Ubicamos al paciente con pronación y flexión de codo de

90º y rotación externa de húmero, con el brazo aducido, y le

ofrecemos resistencia a la supinación y flexión del brazo. Aparece

dolor en la corredera en los casos de inflamación del tendón

bicipital. Podemos a su vez palpar la corredera bicipital al realizar

la maniobra, pudiendo sentirse el resalto del tendón en la

corredera en los casos de inestabilidad del mismo por lesión del

ligamento transverso.

• Maniobra de Speed

Para evaluar la tendinitis bicipital, es una maniobra no

muy usada y muy precisa en dicha patología. Su ejecución es

simple: se ubica al paciente con el brazo extendido y en rotación

externa, colocando resistencia a la elevación. Si es positiva, el

dolor aparece a nivel de la corredera.

Maniobras para evaluar al bíceps:

• MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDA PASIVA CONSERVADA =PATOLOGIA DEL MANGUITO

DEBILIDAD MUSCULARPATOLOGIA NEUROLÓGICA

• MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA + MOVILIDAD CONTRA RESISTENCIA DOLOROSA =

PATOLOGIA TENDINOSA

• MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA+ MOVILIDAD PASIVA LIMITADA =PATOLOGIA ARTICULAR, CAPSULITIS

• MOVILIDAD ACTIVA CONSERVADA + MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA =

DOLOR REFERIDO

ARCO ARTICULAR

• Desencadena dolores que se irradian al brazo.

• El dolor en las afecciones de los ligamentos de la articulación acromio-clavicular es percibido en el propio hombro.

• En la tendinopatía del supraespinoso el dolor es externo y referido generalmente a nivel de la V deltoidea.

• En las calcificaciones el dolor puede extenderse más allá de la región de inserción del deltoides, hacia el antebrazo y la mano, y en sentido proximal hacia la escápula y la base del cuello.

• En una afectación de la porción larga del bíceps, el dolor recae en la cara anterior del hombro y en la región cervical a modo de pseudoneuralgia.

EL DOLOR

A) Inspección visual: Buscando inflamación, atrofia muscular, actitud antiálgica o viciosa y trastornos tróficos.

B) Palpación: buscando puntos gatillo y contracturas musculares.C) Balance Articular: Las cuatro articulaciones implicadas son la articulación gleno-humeral, la articulación acromio-clavicular, la articulación escápulo-torácica y la articulación esterno-clavicular. La movilidad pasiva es normal en patología musculotendinosa y está limitada en procesos capsulares y/o sinoviales.

• Flexión: 0-180º (A partir de 90º interviene la escapulotorácica)

• Extensión: 0-90º (a partir de 45º interviene la escapulotorácica)

• ABD: 0-180º (a partir de 90º interviene la acromioclavicular y escapulotorácica)

• RE: 0-50º (interviene la escapulohumeral).

• RI: 0-90º (interviene la escapulohumeral y escapulotorácica).

EXPLORACION FISICA

• FLEXIÓN: Participan fascículo anterior del Deltoides,

Pectoral mayor, Serrato mayor, Subescapular y Pectoral

menor.

• EXTENSIÓN: Participan Fascículo posterior del

Deltoides, Infraespinoso, Redondo menor, Trapecio,

Supraespinoso, Redondo mayor y Romboides.

• RI: Actúan Dorsal ancho, Infraespinoso, Redondo

Mayor, Pectoral mayor y Subescapular.

• RE: Actúan Infraespinoso y Redondo menor.

• ABD:

BALANCE MUSCULAR

– 0-90º: Articulación escapulohumeral. Músculos Deltoides y

Supraespinoso. El supraespinoso no es indispensable para la

ABD, ni siquiera para el inicio de la misma. Ante una ruptura

masiva del supraespinoso el deltoides por sí mismo puede

realizar la ABD (no siempre es imprescindible la cirugía).

– 60-120º: Articulación escapulohumeral y escapulotorácica.

Músculos Trapecio y Serrato mayor.

• No olvidar que las fijaciones del omóplato son debidas a esta

pareja antagonista. De manera que el trapecio es

responsable de las fijaciones en ADD y el serrato mayor de

las fijaciones en ABD.

• Tanto el dorsal ancho como el pectoral mayor pueden limitar

el movimiento de ABD.

– 120-180º: Articulación escapulohumeral, escapulotorácica e

inclinación del tronco hacia el lado opuesto. Músculos Trapecio y

Serrato mayor.

• ADD: Siempre con ligera flexión. 20-40º. Músculos Dorsal ancho,

Pectoral mayor, Redondo mayor.

PRUEBAS MANIOBRA POSIBLES DIAGNOSTICOS

ARCO DOLOROSO Dolor entre 60 – 100° de ABD Síndrome Subacromial

P. DEL RASCADO DE APLEYEl paciente toca la parte superior e inferior de la escapula opuesta.

Disminución de la movilidad Lesión del manguito rotador

SIGNO DE DAWBARNse palpa y presiona el espacio de la Bursa sub-acromial haciendo una abd 90°.

Bursitis sub-acromial

PRUBA DE JOBE ABD 90° y RI resistida Pinzamiento del tendón del supra espinoso

PRUEBA DE PATTE RE resistida Afectación de infraespinoso y redondo mayor

PRUEBA DEL BRAZO QUE CAE El brazo desciende al soltarlo Desgarro del manguito rotador

PRUEBA DE YEGARSONFlexión de 90° t resistencia a flexión de codo

Afectación del tendón largodel bíceps

Rx. AP hombro

- brazo en 30º rotación externa, ayuda

evaluar espacio glenohumeral, osteofitos

subacromiales.

RADIOGRAFÍA

El ULTRASONIDO

posterior.

(a) corte axial TAC

helicoidal: fractura

apófisis coracoides;

(b,c) Fragmento de

fractura, reconstrucción

2D;

(d) reconstrucción 3D.

• META:

Mejorar o mantener la funcionalidad del hombro, como de todo

el miembro superior.

OBJETIVOS GENERALES:

• Mejorar el sistema musculo-esquelético

• Mejorar el sistema neuromuscular

• Mejorar el sistema sensorial.

ABORDAJE FISIOTERAPEUTICO

Para ello se puede aplicar los siguientes métodos:

Método Feldenkrais: Técnica de concientización de la postura.

Reeducación Postural Global: Reeducación de la postural mediante la adopción de posturas que pueden ser empleada entre 30 a 45 minutos:

• Rana al suelo

• Autopostura en sedente.

1.-mejorar postura

Agentes físicos:• Mejora de la nutrición y de la oxigenación celular.

• Acción bactericida

• Acción antiinflamatoria (combate inflamaciones en estadio crónico)

• Acción analgésica

• Acción antiespasmódica

• Mejora la restauración celular

• Disminuye el edema.

• Favorece procesos de reparación tisular

Técnicas de manuales:• Técnicas de compresión isquémica: Digito presión y pellizcamiento

• Amasamiento

• Escurrimiento

• Técnicas de Inducción Miofacial: Manos cruzadas y técnica de la jota.

2.-disminuir el dolor, edema y el espasmo muscular:

• Para la mejorar del rango articular se

puede emplear:

• Movilizaciones pasivas

3.- mejorar el rango articular

técnica de kaltenborn

Estiramiento muscular

El fortalecimiento de los músculos afectados se realizaran según el rendimiento muscular que presenten los músculos afectos

4.-Mejorar fuerza muscular

Ejercicios en grado 2

• Ejercicios en grado 3

Para estabilizar la articulación del hombro se debe aplicar ejercicios en cadena cerrada, en los cuales la descarga de peso será progresiva.

5.- mejorar la propiocepción

• Estiramiento de los músculos

vencedores

• Tonificación de los músculos

estabilizadores

• Masajes y manipulaciones vertebrales

• Reposo y hielo

Abordaje de la bursitis subacromial

• Musculo vencedor y musculo vencido

• Masaje para el musculo supraespinoso, pectoral mayor y pectoral menor

• Estiramiento de la cadena anterior del brazo

• Movilización de la cintura escapular

• Reprogramacion del manguito rotador

• Reprogramacion de la cadena posterior del brazo

Tendinitis del supraespinoso

• SÍNDROME SUBACROMIAL Y PEQUEÑAS ROTURAS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

• FASE AGUDA:– Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia.– Decoaptadores y Pendulares.

• FASE SUBAGUDA:– Tratamiento analgésico: Crioterapia y Electroterapia.– Aumentar el recorrido articular.– Inicio de Tonificación muscular.

• FASE DE TONIFICACION MUSCULAR:– Crioterapia.– Potenciación.– Perfeccionamiento del gesto.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

• Reposo articular relativo.

• Electroterapia analgésica.

• Crioterapia: Buscando un efecto vasodilatador y antiálgico, podemos aplicar 4-5 minutos de hielo y tras una pausa de 3 minutos para buscar el efecto rebote de la crioterapia, aplicar el US.

• Pauta farmacológica por el médico.

• Ejercicios decoaptadores activos y pasivos. Ejercicios pendulares.

PRIMERA FASE O FASE AGUDA

TRATAMIENTO DEL DOLOR: Electroterapia y crioterapia.

• 1. Pendulares y decoaptadores (esponja o en espalderas)

TRATAMIENTO ARTICULAR: La norma de la ausencia de

dolor es más estricta en el caso de patología inflamatoria.

• Movilizaciones pasivas de flexión en el plano de la

escápula para no provocar el impigment, así facilitamos el

trabajo del deltoides y protegemos el manguito de los

rotadores. Es conveniente decoaptar mientras se moviliza

como efecto analgésico.

• Técnicas de músculo-energía. Contracción contra

resistencia manual y aumentar ligeros grados de recorrido

articular. Posicionando de nuevo en el espacio.

SEGUNDA FASE O FASE SUBAGUDA

• Automovilizaciones frecuentes y en un inicio bien supervisadas para evitar posturas antiálgicas o que el paciente se provoque el impigment. Como prevención el paciente supervisará la calidad de movimiento delante de un espejo.

TRATAMIENTO MUSCULAR:

• En un inicio hay que elastificar los tejidos antes de trabajar la fuerza muscular.

• Estiramientos en un inicio pasivos de los músculos Deltoides, bíceps, tríceps, Trapecio, Pectoral.

• Trabajar el tejido blando con técnicas miofascialespor ejemplo.

SEGUNDA FASE

• Inicio del trabajo isométrico. Importante recordar que la aducción activa del hombro puede exacerbar la isquemia del tendón del supraespinoso. Por tanto los ejercicios contra resistencia (isométricos o isotónicos) deben realizarse al menos con 15º o 20º de Abd y Flexión. Queda prohibido por tanto potenciar con una pelota en el hueco axilar.

SEGUNDA FASE

EL PACIENTE DEBE EVITAR:Hacer cosas en que la mano esté por encima de la nariz.Hacer movimientos que provoquen dolor, sobre todo si son repetitivos.Retorcer el brazo en exceso a la hora de vestirse.Llevar o levantar grandes pesos (bolsas de compra....), estirarlos o empujarlos.Deportes en el que el brazo va hacia arriba y atrás como tirar la pelota, el tenis, baloncesto, natación estilo crowl y espalda......

DEBE PROCURAR:Levantar siempre los brazos hacia delante.Realizar el trabajo diario sin levantar el brazo por encima del cuello.A la hora de dormir, debe procurar coloca una almohada al lado del cuerpo, el brazo sobra la misma, de forma que esté situado ligeramente elevado y separado del cuerpo.Aplicar frío (una bolsa de guisantes congelados envueltos en un trapo de cocina) en el hombro varias veces al día.

• El objetivo es la potenciacióndel deltoides y manguito de losrotadores, hay que priorizar eltrabajo del manguito en clararelación a la alteraciónbiomecánica como causaetiológica. El paso de unaresistencia a otra superior serealiza cuando el pacienteejecuta el programa sinmolestias. La duración de lasesión de trabajo musculardependerá de la fatigabilidaddel paciente

TERCERA FASE

TERCERA FASE: Funcionalidad (9– 12 semanas)

Piscina terapéutica a 38º por un tiempo de 20 min. (Efecto

sedantes, relajante y analgésicas) – utilizando el método

Halliwick, Bad Regaz (utilización de flotadores) y el TF:

realizará ejercicios de relajación.

TERCERA FASE: Funcionalidad (9– 12 semanas)

TERAPIA MANUAL:

Streshing

Masaje descontracturante_liberacion miofascial

KINESIOTERAPIA:

• Kaltemborg 2 (tracción máxima)

• Ejerc. Respiratorios

• Ejerc. Activos resistidos

• Ejerc. Pendulares CODMAN (poco)

• Ejerc. Rueda giratoria

• Ejerc. En la escalerilla digital

• Ejerc. Resistidos

• Ejerc. Con bandas de thera-band color: amarillos – verde

– rojo.