SNDROME COMATOSO

Tema: Sndromes del sistema nervioso.

Sumario: Coma, concepto. Diferenciacin del coma con otros estados que se le parecen.

Fisiopatologa. Importancia de la clasificacin de Glasgow. Diagnstico positivo.

Semiodiagnstico.

Objetivos: 1. Definir en qu consiste el estado de coma.

2. Exponer las bases antomo-fisiolgicas del coma como fundamento de su

mecanismo de produccin.

3. Enumerar las bases en las que se basa su diagnstico clnico y de laboratorio.

4. Mencionar las principales causas de coma.

Concepto: Mltiples son los conceptos existentes para definir el estado de coma, pero

traemos aqu una definicin que nos parece objetiva y fcil de recordar, y es la que define al

coma como un sndrome producido por mltiples causas, que clnicamente se caracteriza

por la prdida de las funciones de la vida de relacin (conciencia, motilidad voluntaria, y

sensibilidad) con conservacin de las funciones de la vida vegetativa (respiracin,

circulacin, etc.) en forma ms o menos alterada.

Desde el punto de vista conceptual, cuando en algunos libros se habla de coma, se

describen estados como la obnubilacin, el estupor, etc., pero estos estados no cumplen con

los requisitos del concepto que acabamos de dar debido a que en mayor o menor grado, el

enfermo conserva funciones de la vida de relacin, por lo que no nos referiremos a los

mismos. El estudiante puede, no obstante, encontrarlos en cualquier libro de consulta.

Debemos sealar que existen algunos grados de profundidad del coma que clsicamente se

han descrito, y as tenemos el coma ligero, en el cual en ocasiones existe retraccin de una

extremidad ante un estmulo nociceptivo intenso en la misma, pero sin gesticulacin

dolorosa de la facies, el coma vgil, que es un estado de coma franco que alterna con

perodos espontneos de agitacin y delirio irracionales, para caer nuevamente en el estado

anterior. El coma carus, al que pudiramos considerar como el ejemplo clsico del coma

de nuestro concepto, y finalmente, como consecuencia de los adelantos tecnolgicos en los

medios de soporte vital utilizados en los servicios de terapia intensiva, ha surgido la

definicin de coma sobrepasado, en el cual, las funciones neurovegetativas respiratorias y

cardiovasculares son mantenidas gracias al auxilio de las mquinas, sin las cuales el

enfermo fallecera inevitablemente.

Una vez que hemos definido con claridad en qu consiste el coma, podemos diferenciar

fcilmente a otros estados que pueden prestarse a confusin, como son las crisis histricas,

el perodo post-crtico de una crisis epilptica (ya estudiada), la narcolepsia, en la que el

enfermo puede ser despertado, y las crisis sincopales, ya mencionadas en el sndrome

epilptico, y que tienen como caracterstica su breve duracin con recuperacin

generalmente espontnea.

Fisiopatologa: Para comprender mejor el mecanismo de produccin del coma, es

necesario tener una idea clara desde el punto de vista antomo-funcional de las estructuras

que intervienen en el mantenimiento del estado de vigilia (cuadro 1)

COMA: FISIOPATOLOGACOMA: FISIOPATOLOGA

C O R T E Z AC O

R T E

Z A

TL AMO

SRAAAFERENCIASAFERENCIASSENSITIVASSENSITIVAS

AFERENCIASAFERENCIASVISCERALESVISCERALES

AFERENCIASAFERENCIASAUDITIVASAUDITIVAS

AFERENCIASAFERENCIASVISUALESVISUALES

Cuadro 1. La activacin de la corteza cerebral por el SRAA y el tlamo es fundamental para el mantenimiento del estado de conciencia.

El mantenimiento del estado de conciencia depende de la activacin de la corteza de los

hemisferios cerebrales por los estmulos provenientes del tlamo y del sistema reticular

activador ascendente (SRAA), el cual est constituido por una extensa red de ncleos y

fibras de interconexin que ocupa los centros de sustancia gris de la protuberancia, el

mesencfalo y el diencfalo posterior. El SRAA a su vez recibe constantemente aferencias

sensitivas, visuales, viscerales y auditivas, las cuales son enviadas hacia la corteza

directamente o a travs del tlamo. La alteracin de estas funciones a cualquier nivel puede

afectar el estado de conciencia. El cuadro 2 nos muestra esquemticamente lo que

acabamos de explicar.

TL AMOTL AMO

C O R T E Z AC O

R T E

Z A

SRAASRAA

L E S I N C O R T I C A L D I F U S A

LESIN DEL SRAALESIN DEL SRAA

Cuadro 2. Muestra las posibles afectaciones capaces de llevar al estado de coma.

Como habamos expresado, el nivel de conciencia normal depende de la activacin de los

hemisferios cerebrales por neuronas localizadas en el sistema reticular activador del tallo

enceflico. Por tanto, hemisferios y sistema reticular, al igual que las conexiones entre ellos

tienen que estar preservados para que se mantenga el nivel de vigilia.

En base a lo anterior, se producir coma:

1. Por dao diseminado o amplio en los hemisferios cerebrales por isquemia, trauma, u

otras enfermedades cerebrales menos comunes.

2. Por supresin de la funcin cerebral por hipoxia, txicos y drogas extrnsecas, al igual

que por trastornos metablicos internos como hipoglicemia, azoemia, fallo heptico, o

hipercalcemia.

3. Lesiones del tallo cerebral que daan por contigidad el SRAA.

Cualquiera de las situaciones anteriores, solas o en combinacin, pueden traer como

consecuencia un estado de coma.

Diagnstico positivo: El diagnstico de un enfermo en coma requiere de toda la pericia del

mdico, pues la mayora de las afecciones que lo producen llevan a la muerte del enfermo

si no se toman las medidas adecuadas para evitarlo. Es por eso que debemos recoger los

antecedentes mediante un minucioso interrogatorio de los familiares o acompaantes, lo

cual se complementar mediante un exhaustivo examen fsico (Cuadro 3), y la posterior

realizacin de las investigaciones que requiera el caso.

SNDROME COMATOSO. DIAGNSTICO.SNDROME COMATOSO. DIAGNSTICO.

ANTECEDENTESANTECEDENTES:

* TXICOS O MEDICAMENTOS * INSUFICIENCIA RENAL* CONVULSIONES * ALCOHOLISMO* TRAUMATISMOS * HEPATOPATAS* DIABETES * HIPOTIROIDISMO

EXAMEN FSICOEXAMEN FSICO

* ESTAR SEGUROS QUE ES UN COMA* CONFIRMAR QUE LA FUNCIN CARDIORRESPIRATORIA ES SUFICIENTE* HUELLAS DE LESIONES* MORDEDURA DE LA LENGUA* EXAMEN DE LA PIEL (ICTERICIA, ARAAS VASCULARES, INYECCIONES)* EXAMEN DEL ALIENTO (ETLICO, URINOSO, CETNICO)* EXAMEN DEL ABDOMEN (ASCITIS, HEPATOESPLENOMEGALIA, ETC.)* COMPLETO EXAMEN NEUROLGICO

Cuadro 3. Principales antecedentes y datos al examen fsico en un paciente en coma. con coma.

Obsrvese que en un paciente con coma el interrogatorio de todo aquel que pueda aportar

datos tiles es fundamental, pues a veces, un detalle aparentemente insignificante, nos pone

sobre la pista del proceso causal. En este sentido debemos preguntar sobre la ingestin de

medicamentos y/o exposicin a txicos, a sabiendas de que es enorme la lista de aquellos

que pueden producir este grave estado. La obtencin del dato de convulsiones previas o

habituales nos pondr sobre la pista de una posible epilepsia, hipertensin endocraneana,

tumor cerebral o meningoencefalitis. La recogida del dato de un traumatismo previo (a

veces inadvertido), nos informar sobre la posibilidad de un hematoma subdural, o una

contusin cerebral. La existencia de enfermedades previas como la diabetes mellitus, el

hipotiroidismo, la cirrosis heptica, la insuficiencia renal o el alcoholismo nos llevar a la

bsqueda de estigmas que sugieran la existencia de un coma en el curso de estas

enfermedades, complicacin relativamente frecuente de todas ellas.

Simultneamente con la pesquisa de los antecedentes, se debe realizar un minucioso

examen fsico, el cual ser un complemento de inestimable valor en el enfrentamiento de un

enfermo en coma. En este sentido, lo primero que debemos hacer es estar seguros de que

estamos ante un coma y no un estado que se le parezca, sobre lo cual ya hemos hablado.

Como parte del examen fsico, lo primero y ms importante a realizar, es la evaluacin de

la funcin cardio-respiratoria, ya que si sta est comprometida, la misma debe ser nuestra

primera prioridad teraputica si aspiramos a salvar la vida del enfermo. Una vez que

estamos seguro de que no peligran las funciones cardio-respiratorias, debemos buscar

huellas de traumatismos, sobre todo craneales, los que pueden pasar inadvertidos debido a

que estn ocultos por el cabello. Las huellas de mordedura de la lengua o mejillas nos

pondrn sobre aviso sobre la existencia de convulsiones previas (status convulsivo). El

examen de la piel es importante, pues la temperatura elevada nos alertar sobre una

infeccin, al igual que la existencia de ictericia y araas vasculares nos indicarn sobre la

posibilidad de un coma heptico. El examen del aliento en ocasiones tiene un valor

trascendental, pues cuando el enfermo tiene un aliento urinoso, el planteamiento del coma

urmico se impone, mientras que si el aliento es cetnico, entonces la causa del coma puede

ser una cetoacidosis diabtica. Nunca est de ms recordar que el aliento etlico en un

enfermo en coma impone el planteamiento del coma alcohlico. En ocasiones el examen

del abdomen nos informa sobre la existencia de una ascitis o hepatomegalia, ponindonos

sobre la pista de un carcinoma de hgado o una cirrosis heptica.

Mencin aparte merece el examen del sistema nervioso, el cual tiene que ser exhaustivo en

busca de signos menngeos (meningoencefalitis o hemorragia subaracnoidea), y signos de

focalizacin motora (tumor cerebral o enfermedad cerebro-vascular).

Un aspecto de suma importancia del examen del sistema nervioso est dado por algunas

maniobras que nos informan si la lesin productora del coma est afectando slo la corteza,

o tambin est afectando el tallo y por contigidad, el SRAA (Cuadro 3). Estas maniobras

estn encaminadas a poner de manifiesto algunos reflejos que indican que el tallo cerebral

est indemne o no, y de esa manera, se puede tener una idea aproximada sobre algunas

afecciones productoras, as como sobre el pronstico del paciente en cuestin, toda vez que

conocemos que las lesiones del tallo enceflico tienen un peor pronstico debido a la

existencia en el mismo de los centros vitales.

REFLEJO CORNEALREFLEJO CONJUGADO

DE LOS OJOS

REFLEJOS PUPILARES

RITMO RESPIRATORIO

Cuadro 4. Maniobras para demostrar la afectacin o no del tallo cerebral en un paciente con coma.

Estas cuatro sencillas maniobras son muy tiles por la informacin que aportan. La

existencia del reflejo fotomotor, la presencia del reflejo corneal, un ritmo respiratorio

regular (al igual que un reflejo farngeo normal) y el reflejo conjugado de los ojos

(movimientos horizontales cuando movemos bruscamente la cabeza hacia un lado), son

indicativos de que el tallo enceflico no est afectado de forma sensible, la ausencia de

estos reflejos, indica lesin de esta estructura y mayor gravedad del cuadro.

No queremos terminar el enfoque clnico de un enfermo en coma sin mencionar que existe

una escala, que aunque comenz a utilizarse fundamentalmente en casos de traumatismos

craneoenceflicos, se ha generalizado debido a su sencillez, aplicndose en un grupo

considerable de estados en que disminuye el nivel de conciencia, nos referimos a la

clasificacin o escala de Glasgow (Cuadro 5). Es necesario aclarar que aunque en ocasiones

se le nombra como la escala del coma de Glasgow, como veremos a continuacin, no

siempre evidencia la existencia de un coma (si aceptamos el concepto de coma que

expresamos al principio). Es decir, que la escala de Glasgow es de mucha utilidad para

determinar de forma sencilla el estado de gravedad de un paciente en un momento dado,

pero aclarando que ese paciente puede estar en coma (cuando tiene muy baja puntuacin), o

simplemente tener una disminucin del estado de conciencia que no puede ser considerado

como coma.

1Nula

2Emite sonidos incomprensibles

3Emite palabras

4Conversacin confusa

5Orientada

Respuesta verbal (V)

1Nula

2Respuesta extensiva

3Flexin anormal

4Retira

5Localiza

6Obedece

Mejor respuesta motora (M)

1Nula

2Al dolor

3A la orden verbal

4Espontnea

PuntosApertura de ojos (O)

ESCALA DE GLASGOW

O + M + VDE 3 a 15

Cuadro 5. Escala de Glasgow. Vase que la suma de los tres aspectos que se exploran (apertura de los ojos, respuesta motora y respuesta verbal) pueden evidenciar un estado de coma profundo (puntuaciones muy bajas), o simplemente un estado de disminucin de la atencin.

Una vez que hemos realizado todas las valoraciones del enfermo desde el punto de vista

clnico, debemos establecer una conducta investigativa racional que se base en la

utilizacin adecuada de los estudios necesarios, las cuales van encaminados a identificar la

causa del coma, ya que el diagnstico de esta sndrome, como hemos tenido la oportunidad

de comprobar, se realiza inequvocamente a travs de la clnica. Sera interminable la lista

de posibles investigaciones a realizar si no primara el buen juicio del mdico responsable

de su indicacin, quiere esto decir, que en dependencia de la sospecha clnica (basada

siempre en el interrogatorio y el examen fsico), debemos escoger las investigaciones que

realizaremos a nuestro enfermo. El cuadro 6 nos muestra un resumen de los principales

estudios a realizar el un sndrome comatoso.

SSNDROME COMATOSO: DIAGNNDROME COMATOSO: DIAGN ASTICO POSITIVOASTICO POSITIVO

INVESTIGACIONES A REALIZARINVESTIGACIONES A REALIZAR

* HEMOGRAMA (POSIBILIDAD DE INFECCIN)* GLICEMIA Y CUERPOS CETNICOS EN SANGRE Y ORINA* CREATININA Y UREA* AMONACO EN SANGRE Y TRANSAMINASAS* IONOGRAMA Y GASOMETRA (ACIDOSIS)* NIVELES DE TXICOS EN SANGRE Y ORINA* ECG* Rx DE TRAX Y CRNEO * ELECTROENCEFALOGRAMA* TAC* PUNCIN LUMBAR Y ESTUDIO DEL LCR (INFECCIN DEL SNC)* ARTERIOGRAFA CEREBRAL* TOMOGRAFA POR EMISIN DE FOTN NICO (Estudios de perfusin y

metablicos)* TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (Hipometabolismo interictal

e hipermetabolismo ictal)* RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR

Cuadro 6. Principales investigaciones en un sndrome comatoso.

Como se aprecia, un simple hemograma puede ayudar a sospechar la presencia de una

infeccin como la septicemia o la meningoencefalitis. Por otro lado, es incuestionable que

la presencia de hiperglicemia y cuerpos cetnicos en sangre y orina nos orientarn hacia el

diagnstico de un coma diabtico con cetoacidosis. Las cifras elevadas de urea y creatinina

en un paciente en coma, nos ayudarn a confirmar la existencia de un coma urmico en

caso de una insuficiencia renal, al igual que las cifras elevadas de amonaco y

transaminasas sanguneas permitirn acercarnos al diagnstico de un coma heptico. La

acidosis es causa de coma en casos extremos, es por eso que el ionograma y la gasometra

no deben dejarse de indicar cuando se sospecha este trastorno. Es evidente que cuando se

sospecha intoxicacin como causa del coma, el envo de muestras de sangre y orina a un

laboratorio de toxicologa, puede sacar a la luz el agente causal del mismo. En caso de un

sndrome comatoso nunca debe faltar la indicacin de un ECG, debido a que la hipoxia

cerebral en casos de arritmias, embolismos cardiognicos, e infartos cardacos, puede ser la

causa del coma del enfermo. Tambin en muchas ocasiones, estudios radiolgicos simples

de crneo pueden poner de manifiesto lneas de fracturas secundarias a traumatismos que

pasaron inadvertidos, al igual que signos indirectos de hipertensin endocraneana. Existen

circunstancias en que un electroencefalograma es de utilidad en el caso de un status

convulsivo, e incluso, para ayudar a realizar el diagnstico de muerte cerebral (EEG plano).

Otra investigacin de suma importancia en casos de coma es la puncin lumbar para

estudio del lquido cfalo raqudeo, el cual puede servir para el diagnstico de

meningoencefalitis y hemorragias subaracnoideas, ambos causas reconocidas del sndrome

que nos ocupa.

Por ltimo, la realizacin de estudios especializados de imgenes como la arteriografa

cerebral, TAC, RMN, y la tomografa por emisin de positrones y por emisin de fotn

nico son de inestimable valor no slo en casos de enfermedades cerebrovasculares,

tumores y abscesos cerebrales, sino tambin para conocer alteraciones del metabolismo y el

flujo sanguneo cerebral en el caso de las dos ltimas.

Semiodiagnstico: Aunque ya se han mencionado la mayora de ellas, en el cuadro 7 se

resumen las principales causas de sndrome comatoso.

SNDROME COMATOSO. SEMIODIAGNSTICOSNDROME COMATOSO. SEMIODIAGNSTICO

TRAUMATISMOS, EPILEPSIAECV, TUMOR CEREBRALMENINGOENCEFALITISABSCESO CEREBRAL

ALCOHOL, BARBITRICOSMORFINA, COCANA

ATROPINA, CO

COMA DIABTICOCOMA HIPOGLICMICOCOMA HIPEROSMOLARCOMA URMICOCOMA HEPTICO

COMA MIXEDEMATOSOENF. DE ADDINSONSIND. DE SHEEHAN

SEPTICEMIA, TTANOSNEUMONA DEL ANCIANO

ENFERMEDADES DEL SNENFERMEDADES DEL SN

SUSTANCIAS TXICASSUSTANCIAS TXICAS

TRASTORNOS METABLICOSTRASTORNOS METABLICOS

TRASTORNOS ENDOCRINOSTRASTORNOS ENDOCRINOS

INFECCIONESINFECCIONES

Cuadro 7. Principales causas de sndrome comatoso.

Obsrvese que no slo las afecciones del sistema nervioso constituyen causas de coma, sino

que existen otras muchas causas cuyo origen se encuentra en otros rganos y sistemas. Es

por eso que en la interpretacin de un coma, se deben tener en cuenta todas las

posibilidades. No obstante, dentro de las causas neurolgicas, las ms frecuentes son las

ECV, los tumores, las infecciones del SNC y la epilepsia (estatus convulsivo).

La ingestin o ingreso al organismo de sustancias txicas y/o medicamentos como los

barbitricos, morfina, cocana, alcohol, atropina o monxido de carbono (CO) tambin

constituyen causas reconocidas de coma.

Mencin aparte merecen un grupo de trastornos metablicos que en la prctica mdica

adquieren una importancia capital por su frecuencia, como son los comas diabtico,

urmico, heptico, hipoglicmico e hiperosmolar, los cuales ponen a prueba la pericia del

mdico.

En ocasiones, trastornos endocrinos pueden convertirse en la causa de un coma, tal como

sucede en los casos del coma mixedematoso (hipotiroideo), en la enfermedad de Addinson

o insuficiencia crtico suprarrenal crnica, y en el sndrome de Sheehan o necrosis post-

parto de la hipfisis.

Con cierta frecuencia, infecciones como la neumona del anciano, el ttanos o la

septicemia, cursan con un estado de coma, por lo que hay que tenerlos presente en todo

momento.

Para finalizar, les presentamos un corte sagital del cerebro humano, en el que se observan

los hemisferios cerebrales con las circunvoluciones de su corteza, el tlamo, y el tallo

enceflico (donde se encuentra el SRAA), estructuras stas, que cuando son daadas solas o

combinadamente, dan lugar a ese grave estado conocido como coma.

Profesor: Dr. Rolando Teruel Gins