SÍNDROMES CLÍNICOS POR DISTOCIAS CONTRÁCTILES

Las distocias dinámicas alteran la evolución de TdP y, clínicamente, se traducen en una serie de síndromes. Entre los más frecuentes destacan:

Parto prolongado. Parto precipitado.

La duración del tdp normal fue estudiado por Friedman, quien determino la duración promedio de cada periodo de parto normal y, además, estableció la relación que existe entre la curva de progresión de la dilatación cervical con la curve del descenso de la presentación fetal (curvas de friedman), tanto para nulíparas como para multíparas.

Nulíparas multíparasVelocidad de:

Dilatación 1,2 cm/h 2 cm/h

Descenso 1 cm/h 2 cm/h

Duración del periodo

Dilatación 8-12 h 6-8 hExpulsivo Max = 2hs

(Promedio = 50 min.)Max = 1hs(Promedio = 30 min.)

Alumbramiento Max = 30min. Max = 30min.

A).- PARTO PROLONGADO.

1.- DEFINICION.

Ocurre cuando la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación fetal progresan mas lentamente que los patrones normales establecidos en la curva de friedman.

Este síndrome suele ser manifestación clínica de las HIPODINAMIAS UTERINAS y de otras distocias dinámicas que hacen ineficaces las contracciones (por ejm: incoordinación uterina o inversión de la gradiente). Por lo tanto, el DIAGNOSTICO de parto prolongado requiere la elaboración de un partograma donde se registre el progreso de la dilatación y del descenso de la presentación, así como la dinámica uterina.

Frecuencia: 10% del total de partos.

2.- CLASIFICACION:

Se hace de acuerdo a la fase del parto donde ocurra la prolongación.a) Trastornos de la DINAMICA PREPARATORIA (“alteraciones por

prolongación”): Fase latente prolongada.

b) Trastornos de la dinámica de dilatación (“alteraciones por enlentecimiento”): FASE ACTIVA PROLONGADA DESCENSO PROLONGADO.

c) Trastornos de la DINAMICA PELVICA del parto (“alteraciones por detención”):

FASE DE DESACELERACION PROLONGADA. DETENCION SECUNDARIA DE LA DILATACION. DETENCION DEL DESCENSO. FRACASO DEL DESCENSO.

En la siguiente tabla se resumen los distintos tipos de trastornos que conducen a la prolongación del parto.

Criterio diagnosticoNulípara Multípara

Tratamiento recomendado

Tratamiento excepcional

Alteración por prolongación:

1.- Fase latente prolongada

> 20 hrs > 14 hrsReposo terapéutico

Oxitocina: cesárea en caso urgente

Alteración por enlentecimiento:

1.- Fase de dilatación activa lenta.

2.- Descenso lento

< 1.2cm/h < 1.5cm/h

< 1cm/h < 2cm/h

Espera y mantenimiento

Espera y mantenimiento

Cesárea en DCP

Cesárea en DCP

Alteración por detención:

1.- fase de desaceleración prolongada.

2.-detención secundaria de la dilatación.

3.-detención del descenso.

4.-fracaso del descenso.

> 3 hrs > 1 h

> 2 hrs > 2 hrs

> 1 h > 1 h

No hay descenso en la fase de desaceleración o en el segundo periodo

Sin DCP: oxitocina

oxitocina

Con DCP cesárea

Cesárea

Descanso si esta agotada

Cesárea

Cesárea

Patrones anormales del trabajo de parto:Criterios diagnósticos y pautas de tratamiento

3.- FASE LATENTE PROLONGADA

a) DEFINICION:

Ocurre cuando la fase latente de dilatación dura: En la primípara: más de 20 horas. En la multípara: mas de 14 horas.

(La fase latente de dilatación comienza con el inicio del parto y termina cuando la dilatación alcanza los 2,8 – 3 cm. En promedio dura 6,4 hrs en la primípara y 4,8 hrs en la multípara.).

Incidencia: 1,45% (primíparas); 0.33%(multíparas).

b) Etiología:

Este síndrome comúnmente es la manifestación clínica de las hipodinamias primitivas e incoordinaciones de primer grado. Entre las causas más comunes destacan: sedación excesiva, cerviz inmaduro, temor o ansiedad materna, anestesia epidural precoz y falso Tdp.

c) Manejo:

En todos los casos de prolongación de parto se tomaran las siguientes medidas generales:

Reposo en decúbito lateral izquierdo. Hidratación parenteral con Clna al 0.9%. Monitorización fetal y materna. Evacuación vesical y rectal, si las condiciones lo permiten. Identificar el agente etiológico:

Reevaluación feto – pélvica (descartar DFP, presentación anormal, mal posición, etc.).

Valorar tipo de medicación que esta administrando (analgésicos, anestesia, uteroinhibidores, etc.).

En los casos de fase latente prolongada han de tomarse las siguientes MEDIDAS ESPECÍFICAS.

Si existe DFP cesárea. En caso contrario, si no existe contraindicaciones para retrasar el parto:

SEDACION (fenobarbital, 100 mg I.M.) y, tras 4-6 hrs de reposo o sueño, reevaluar dinámica uterina pues en un 85% de los casos el parto puede reanudarse en forma espontánea; en 10% cesa la actividad uterina (falso Tdp) y en un 5% persisten las contracciones ineficaces.

En caso de cerviz maduro: estimulación con oxitocina (salvo contraindicación obstétrica o SF). Puede procederse a la RAM si la dilatación es adecuada para la indicación.

4.- ALTERACIONES POR ENLENTECIMIENTO

Este término agrupa a dos tipos de trastornos que pueden darse junto o independientemente.

Fase activa prolongada (“distocia de dilatacion”): se define como el retraso o la detención de la dilatación en la fase activa. Ocurre cuando la velocidad de dilatación es:

En nulíparas: < 1.2 cm/h. En multípara: < 1.5cm/h

Frecuencia: 2-4%

Descenso prolongado: Si la velocidad de descenso de la cabeza fetal es:

En nulíparas: < 1 cm/h. En multípara: < 2cm/h.

Frecuencia: 4.7%.

a) Etiología:

Es igual que las hipodinamias e incoordinaciones de primer grado. Las causas más comunes son la sedación excesiva (etiología más frecuente de la fase activa prolongada), DCP y malas presentaciones (causa más frecuente de descenso prolongado), RAM prematura, distocia cervical, polihidramnios y tumores previos.

b ).- Manejo:

Medidas generales :

-Reposo en decúbito lateral izquierdo.-Hidratación parenteral con NaCl al 0.9%.-Monitorización fetal y materna.-Evacuación vesical y rectal, si las condiciones lo permiten.-Identificar el agente etiológico:

Reevaluación feto – pélvica (descartar DFP, presentación anormal, mal posición, etc.).

Valorar tipo de medicación que esta administrando (analgésicos, anestesia, uteroinhibidores, etc.).

Medidas Especificas:

Si existe DCP: cesárea Si existe distocia cervical: intentar reducirla digitalmente; si no se

consigue: cesárea.La infusión de oxitocina solo parece estar indicada en los casos de hipodinamia primitiva o incoordinación uterina: En los demás casos, si no hay progreso a pesar de existir buena dinámica, debe considerarse la cesárea evitando en lo posible el parto instrumentado (mayor riesgo de morbimortalidad).

5.- ALTERACIONES POR DETENCION.

a) Definición:

Esta denominación agrupa 4 tipos de trastorno:

FASE DE DESACELERACION PROLONGADA: cuando esta fase dura:

En nulíparas: >3 horas En multípara: > 1.hora

DETENCION SECUNDARIA DE LA DILATACION. Cuando la progresión de la fase activa de dilatación se detiene o interrumpe por 2 horas o más.

DETENCION DEL DESCENSO. Cuando la presentación en el periodo de desaceleración o expulsivo, al haber iniciado su descenso hacia la salida de la pelvis, queda detenida durante una hora o mas.

FRACASO DEL DESCENSO. Cuando el descenso de la presentación en el periodo de desaceleración o en el expulsivo ni siquiera se inicia. La presentación queda por encima del estrecho superior de la pelvis, flot6ando sobre el.

a) Etiología:

Estos síndromes por lo general son manifestación clínica de las hipodinamias secundarias. Las causas mas comunes son la DFP, malposición de la cabeza fetal (occipito – posterior occipito – transversa, etc), sedación excesiva y mala administración de anestesia.

b) Manejo:

Además de las medidas generales: se tomaran las siguientes medidas específicas: EN TODOS LOS CASOS:

Si existe DFP: cesárea Si existe grave SF: cesárea Si no existe DFP y el feto esta bien, pero se detecta hipodinamia uterina,

puede efectuarse la prueba de parto mediante estimulación quirúrgico (RAM) y/o medica (oxitocina).

En la DETENCION SECUNDARIA DE LA DILATACIÓN: el tratamiento más efectivo es la infusión de oxitocina, que puede provocar 3 respuestas:

Dilatación progresa adecuadamente. Parto vaginal Dilatación progresa inicialmente, pero vuelve a detenerse: cesárea El progreso es pobre, o no progresa: cesárea

En la FASE DE DESACELERACION PROLONGADA: Pueden tomarse dos medidas terapéuticas: o bien el reposo y la administración de sedantes y analgésicos, o bien la infusión de oxitocina. El primer tratamiento tiene el

inconveniente de que prolonga la duración total del parto, con lo que aumentan los riesgos materno- fetales. La oxitocina puede abreviar el parto, pero el numero de cesáreas es mayor cuando el cuadro se trata con oxitocina que cuando se trata con reposo y sedantes.

En la DETENCION DEL DESCENSO .Puede intentarse la infusión de oxitocina durante una hora. Si no se evidencia progreso o existen complicaciones, se procede a la cesárea.

En el FRACASO DEL DESCENSO. Generalmente esta indicada la cesárea puesto que se trata de DFP. La oxitocina solo podría usarse en multíparas con pared abdominal muy laxa, en las que el útero se desvía de tal modo que el eje fetal no coincide con el eje pélvico (solo el 30% de estos casos se consigue el descenso; en los restantes debe recurrirse también a la cesárea).

6.- COMPLICACIONES: La morbimortalidad materno y fetal aumenta en el parto prolongado no solo por los riesgos que se presentan durante el parto, sino también por la alta frecuencia de cesáreas y partos instrumentados que requiere su manejo.La prolongación del parto conduce a acidosis materna, que puede repercutir sobre el feto si no se instaura una pauta de hidratación y nutrición parenteral. Otro riesgo es la infección ovular ascendente, que puede requerir antibioticoterapia.Puesto que con frecuencia el parto prolongado se acompaña de DFP e hiperdinamias, el SF es un peligro grave que debe prevenirse mediante monitorización electrónica del feto.Además, la hiperdinamia y la DFP pueden conducir a la rotura uterina, con muerte fetal y grave riesgo materno.Par el feto, el trastorno mas benigno es la fase de dilatación prolongada, que casi nunca cursa con SF si se toman las medidas adecuadas de soporte hidro – electrolítico materno. En cambio los trastornos de peor pronóstico para el feto son la detención secundaria de la dilatación y la detención del descenso.En los casos que se complican con sufrimiento fetal grave el riesgo mas peligroso para el feto es la hemorragia cerebral hipoxica, traumática o mixta.