Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos Ctedra de Medicina Crtica y MetabolismoSINDROMES CORONARIOS AGUDOSIsquemia e Infarto Agudo de Miocardio

ObjetivosDefinicin de SCA: Isquemia e IAMFactores de riesgoIdentificar a los pacientes con SCA:Presentacin clnicaElectrocardiogramasManejo agudo de la angina inestable, IAM no-Q y Q (elevacin ST)ComplicacionesTratamientos

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SCASe estima que ms de 200-300,000 muertes sbitas (extrahospitalarias) x ao en USA se deben a IAMAproximadamente 1 milln de hospitalizaciones por aoEl n absoluto de IAM y de muertes relacionadas est decreciendoSigue siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental

DefinicinIsquemia miocrdica:

Prdida del oxgeno miocrdico secundaria a perfusion inadecuada, lo que condiciona un disbalance entre el aporte y la demanda de oxgeno; desarrollo de vasos colaterales.IAM:

Ocurre cuando hay una disminucin brusca en el flujo sanguneo coronario secundaria a oclusin arterial trombtica, lo que conduce a necrosis del tejido miocrdico por isquemia prolongada; onda-Q vs. no onda-Q.

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Aterosclerosis: el Proceso Patolgico

OcclusionOclusion

Acute EventEvento Agudo

EmbolismEmbolismo

Cronica Isquemia

PlaquPlaca

TromboIncorporatedIncorporadointoEn el Atheroma Ateroma

SPlacaPlaqueEstabilizada

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Slide 3LThe pathologic process of atherothrombosis begins with the development of atherosclerotic plaque within the arterial lumen. A number of factors may lead to fissuring, cracking, or rupture of the plaque, exposing thrombogenic components such as collagen and von Willebrand factor, which cause platelets to adhere to the damaged area, forming a thrombus. Thrombi may then become incorporated into atheroma, thereby increasing the size of the plaque and further constricting the arterial lumen. These events may be clinically silent. If the plaque is then stabilized, the process may remain asymptomatic.However, if the thrombus is unstable and becomes dislodged, the resulting embolus may be carried throughout the circulation or become lodged, most often in a vascular bifurcation, thereby obstructing circulation. Alternatively, a burgeoning thrombus may itself occlude the artery. In either of these cases, an acute vascular eventmyocardial infarction, unstable angina, ischemic stroke, transient ischemic event, or even cardiovascular deathmay ensue.

Situaciones que Provocan o Exacerban la IsquemiaAumento de la demanda de O2No-CardiacoHipertermiaHipertiroidismoToxicidad Simpatomimetica (cocaina)HipertensionAnsiedadFistula Arteriovenosa

CardiacoCardiomiopata Hipertropica Estenosis AorticaCardiomiopata dilatadaTaquiardiaventricularsupraventricularDisminucin del Aporte de O2No-CardiacoAnemiaHipoxemianeumonia, asma, COPD,hipertensin pulmonar,fibrosis pulmonar intersticial,SASToxicidad Simpatomimetica (cocaina)Hiperviscosidadpolicitemia, leucemia,trombocitosis, hipergammaglobulinemiaCardiaco Cardiomiopata Hipertropica Estenosis Aortica

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Los SCAs agrupan a la Angina Inestable, al IAM no-Q y al IAM Q. Se debe diferenciar entre los que tienen elevacin del ST y los que no la tienenLa elevacin del ST evoluciona habitualmente a onda Q. Estos pacientes son candidatos para reperfusin y revascularizacin urgenteLa angina inestable y el IAM no-Q se agrupan como SC inestables sin elevacin del ST y se manejan mdicamente (excepto los de alto riesgo)

LO QUE SE DEBE SABER

Factores de Riesgo para la Enfermedad Arterial CoronariaEdad: > 45 hombre; > 55 mujer Sexo: varn o mujer post-menopausica sin terapia estrognicaHipertensionDiabetes mellitusHipercolesterolemia/HipertrigliceridemiaFumadorHistoria familiar de arteriosclerosis precoz

mujer < 65; hombre < 55 aosHistoria personal de ACVA

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(continuacin)Hipertrofia ventricular izdaAbuso de Cocaina/AlcoholObesidadSedentarismoContraceptivos oralesElevacin de la homocisteinaFibrinogen, C-reactive protein, Lp (a)

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Manejo del IAMDiagnosticoEstratificacin del riesgoTerapia agudaReperfusionDe soporteComplicacionesManejo Pre-Alta

Diagnstico de Isquemia y de IAM

Isquemia miocrdicaAngor Pectoris EstableAngina InestableIsquemia SilenteAngina de Prinzmetal

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Canadian Cardiovascular Society Classification for Angina PectorisI. Ordinary physical activity does not cause angina, such as walking and climbing stairs. Angina with strenuous or rapid or prolonged exertion at work or recreation.

II. Slight limitation of ordinary activity. Walking or climbing stairs rapidly, or uphill, walking or stair climbing after meals, or in cold, or under emotional stress. Walking more than 2 blocks on the level and climbing more than one flight of ordinary stairs at a normal pace and in normal conditions.

III.Marked limitation of ordinary physical activity. Walking one to two blocks on the level and climbing one flight of stairs in normal conditions and at normal pace.

IV.Inability to carry on any physical activity without discomfort -- anginal syndrome may be present at rest.

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Angor Pectoris Establesntomas de angina recurrentes bajo similares circunstancias y con similar frecuencia.

sntomas complejos que habitualmente se inician con baja intensidad, aumentan en 2-3 minutos, y duran < 15 minutos. (episodios > 30 minutos sugieren IAM).

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Angor PectorisHistoria: disconfort torcicoCalidad - opresin," compresin," "sofocante" and pesado; o "disconfort" pero no dolor." La angina nunca es punzante o como una pualada; usualmente no se modifica con la posicin ni con la respiracin Duracin - minutosLocalizacin- usualmente subesternal; se irradia al cuello, mandbula, epigastrio o brazosProvocacin - se precipita por el ejercicio o por el estrs emocional y mejora con el reposo. La nitroglicerina sublingual alivia la angina (30 segundos a muchos minutos)

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Isquemia SilentePor cada episodio de isquemia sintomtica, existen habitualmente 4-5 episodios de isquemia silente (asintomtica).

Puede ser detectada por el ECG, pero es menos grave y de menor duracin.

En los pacientes diabticos el diagnstico puede ser dificultuoso

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Angina Inestable Cuando se presenta un cambio en el tipo de angina (e.g. nuevo tipo de aparicin; angina que aumenta en intensidad, duracin o frecuencia; o angina de reposo como primera presentacin).

Vigilancia y terapia intensiva. Los episodios ms graves suelen ser precursores de IAM.

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Angina de Prinzmetal Elevacin del segmento ST durante el ataque de angina. Ello representa isquemia transmural secundaria a brusca reduccin del flujo por espasmo coronario transitorio.

Usualmente se asocia con lesin aterosclerotica establecida lesion (no siempre).

Habitualmente se presenta en reposo (x la noche), y se asocia con arritmias ventriculares.

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Diagnstico de IsquemiaSe puede sospechar solo x la historia: dolor torcico caractersticoMayor sospecha con uno o ms factores de riesgoExamen fsico:

- paciente ansioso y con disconfort - hipertensin y taquicardia - movimiento diskintico del apex VI a la palpacin precordial - S4 de nueva aparicin - regurgitacin mitral transitoria secundaria a disfuncin isqumica de los m papilares (soplo holosistlico)

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Diagnostico de IAM

Sntomas clsicos: dolor intenso, opresivo, radiado a brazo izdoOtros smtomas:Pesadez o quemazn en el pechoradiacion a maxilar, cuello, hombro, espalda, brazosnausea, vomitossudoracindisneaLos sntomas pueden ser leves o insidiosos

Examen Fsico

Taquicardia o bradicardiaExtrasistolesS3 or S4, soplo de regurgitacin mitralCrepitantesHipertension or hipotensionPalidez, disconfort

ElectrocardiogramaLos ECGs realizados en ausencia de dolor en pacientes con angina pectoris, y sin historia de IAM, son normales en el 50% de los casos

Es ms rentable realizar el ECG en momentos de dolor

La aparicin de ST horizontal o deprimido es altamente sugestivo de isquemia miocrdica; se puede presentar inversin de la onda T, pero es ms inespecfica

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Define la localizacin, extensin, y pronstico del infartoLa elevacin ST diagnostica oclusin coronariaLa onda Q NO significa infarto completoDepresin ST o inversin de T: no significa oclusin coronaria totalElevacin de ST en RV4: IAM VDValorar > 24 h en caso de ECG no diagnsticoDiferenciar la repolarizacin precoz en V1-2

ECG de Estres ECG realizado durante ejercicio: aumenta la sensibilidad y especificidadAdems, el test de ejercicio permite la cuantificacin de su tolerancia sobre la frecuencia cardiaca, TA y otros sntomas.La aparicin de ST horizontal o depresin de 1 mm o ms durante el ejercicio tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 90% para la enfermedad coronariaEstos criterios tienen menos fiabilidad en las mujeresLa presencia de bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izda o el empleo de digital reducen la fiabilidad del test

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Enzimas MiocrdicosTroponinCPK

Ecocardiografa

No diagnstica, de soporteIdentifica alteraciones regionales de motilidad de la paredLa ausencia de hiperkinesia de la pared contralateral sugiere enfermedad multivaso o recanalizacinValora la funcin VIMs sensible que el ECG en el infarto de VD

Scintigrafa de EstrsAsociada al ECG de estrs, alcanza una sensibilidad del 80%, y hasta del 92% si se compara con el ECG estandar aislado

Buena herramienta diagnstica cuando se espera que el ECG estandar de estrs sea de baja calidad (e.g. mujeres..) y/o cuando ha condicionado diagnsticos equvocos

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Diagnstico Diferencial

Enfermedad Cardiaca Isqumicaangina, estenosis artica, cardiomiopata hipertrofica

Enfermedad Cardiovascular No Isqumicapericarditis, diseccin artica

Gastrointestinalespasmo esofgico, gastritis, pancreatitis, colecistitis

Pulmonarembolismo pulmonar, neumotorax, pleuritis

Estratificacin del riesgo

La Pirmide GUSTO Modelo de Mortalidad a 30 d

Age (31%)Systolic Blood Pressure (24%)Killip Class (15%)Heart Rate (12%)MI Location (6%)Prior MI (3%)Age x Killip (1.3%)Height (1.1%)Diabetes (1%)Time-to-Rx (1%)Smoker (0.8%)Weight (0.8%)Accel t-PA (0.8%)Prior CABG (0.8%)HTN (0.6%)HXCV Disease(0.4%)

Clasificacin ECGCategoryOcclusion SiteECG1-YearMortality1.Prox LADbefore septal ST V1-6, I, aVL25.6%fasicular or BBB2.Mid LADbefore diagonal ST V1-6, I, aVL12.4%3.Distal LADbeyond diagonal ST V1-4 or10.2%Diagonalin diagonal ST I, aVL, V5-64.Moderate-to-proximal RCA ST II, III, aVF and8.4%large inferioror LCXV1, V3R, V4R or(post, lat, RV)V5-6 orR > S V1-25.Small inferiordistal RCA or ST II, III, aVF only6.7%LCX branch

Fraccin de EyeccinMortalidad a 2 aos

Subgrupos Hemodnmicos - Killip GISSI-1 (%)Killip Definition IncidenceControlLyticClassMortalityMortalityINo CHF717.35.9IIS3 gallop or2319.916.1basilar ralesIIIPulmonary edema439.033.0(rales >1/2 up)IVCardiogenic shock270.169.9

Tratamiento

Impacto de los Cuidados Crticos sobre la mortalidadonEraReperfusionEra001010202030304040Short-Term Mortality (%)Short-Term Mortality (%)303015156.56.5DefibrillationHemodynamicMonitoringb-BlockersAspirinThrombolysisPTCA

Tratamiento del Sndrome Coronario Agudo en el hospitalMorfina, Oxgeno, Nitroglicerina, AspirinaBeta-bloqueantesHeparina: no fraccionada o LMWscInhibidores de la GP IIbIIa TrombolticosAngioplastia Percutnea TransluminalCiruga de Bypass CoronarioBaln de contrapulsacin intraartico

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Monitorizacin Hemodinmica Invasiva (Swan-Ganz)

ICC grave, progresiva o EAPDVS o ruptura de msculos papilaresShock cardiognico o hipotension progresivaHipotensin que no responde a fluidosNecesidad de inotrpicos o BCIAInfarto de VDTV refractariaTamponamiento

Baln de Contrapulsacin Intra-ArticoDisminuye la postcarga sistmica Amenta la presin artica diastlicaReduce la demanda miocardica de oxgenoMejora la perfusin orgnicaEfectos variables sobre la perfusion coronaria

IndicacionesShock Cardiognico que no revierte rpidamente (ms dudosa ante inestabilidad hemodinmica sin shock)Regurgitacin mitral aguda o DVSIsquemia miocrdica refractariaArritmias ventriculares refractarias

Complicaciones

Complicaciones del IAM

Caractersticas del IAM de alto riesgo Persistencia de sntomas de isquemiaIAM o isquemia extensaIsquemia recurrenteHistoria de IAM, bypass coronario, ACTP (angioplastia coronaria transluminal percutnea)Disfuncin ventricular izda

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Complicaciones ms frecuentes ICC x prdida de masa miocrdicaIsquemia recurrente o infarto (< 20 %)Arritmias:BradiarritmiasTaquiarritmias auricularesBloqueo A-VTVasistolia

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Taquicardia o Fibrilacin Ventricular

Su pronstico en las primeras 48 hours: controvertidoMILIS - no aumenta la mortalidad hospitalariaGISSI - aumenta la mortalidad hospitalariaNo aumenta la mortalidad al altaPost 48 hours se asocia con peor pronstico a largo plazoManejo agudo reposicin de K+, antiarritmicos (lidocaina, procainamida o amiodarona) si estable, shock electrico si inestableManajo prolongado la terapia farmacolgica tiene beneficios poco claros

Fibrilacin Auricular

Incidencia reducida con trombolisis (< 5%)Se asocia con IAM extensosPronstica de efectos adversos a un aoControl de la frecuencia con digoxina o (sin ICC) beta bloqueantes, verapamil o diltiazemConsiderar IV amiodaronaCardioversion electrica si compromiso hemodinmico o isquemia

Lidocaina Profilctica

Controvertido su uso profilctico para suprimir la TV o la FVEnsayos clnicos:Reduccin del 33% en arritmias ventriculares primariasTendencia hacia un aumento de la mortalidad del 38% (asistolia)Beneficio potencial en la reperfusion (no comparacin aleatorizada)No se indica si no se presenta TV / FV

Indicaciones de Marcapaso Temporalasistoliabloqueo AV completo (tercer grado)bloqueo AV de segundo grado Mobitz IIbloqueo de segundo grado Mobitz I con hipotensionnuevo bloueo bifascicular, especialmente con bloqueo AV de primer gradobradicardia sintomtica, sin respuesta a atropinamarcapaso transcutaneo standby por nuevo BRIHH, o SSS con pausas sinusales

Indicaciones de Marcapaso Permanente

Bloqueo AV completo persistente (tercer grado)Disfuncin del nodo sinusal persistente bradicardia sintomticaBloqueo AV de 2 grado intermitente- Mobitz II o bloqueo AV de tercer gradoMobitz II de segundo grado o bloqueo AV de tercer grado con nuevo bloqueo de rama

Manejo al Alta

Guia de Reduccin del Riesgo para Pacientes con Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades Vasculares No fumar Control de los lpidos Objetivo Primario: LDL < 100 mg/dl Objetivo Secundario: HDL > 35 mg/dl-TG < 150 mg/dl Actividad Fsica: 30 min 3-4 veces x semana Control del peso Antiplaquetas/anticoagulantes: ASA 80 a 325 mg/da

(o clopidogrel 75mg/day) Inhibidores ACE (IVI) Beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo Control de la TA: < 130/85 mm Hg

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Medical Therapy For Patients with CAD or Other Vascular Disease Risk ReductionASA 20-30%Beta Blockers 20-35%ACE inhibitors 22-25%Statins25-42%

The four medications every atherosclerosis patient should be treated with, unless contraindications exist and are documented

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Medical Regimen for Patients with AtherosclerosisAspirinAll patients with atherosclerosis. Patients should continue on 81-325 mg aspirin/day indefinitely after discharge. Clopidogrel used in ASA allergic or intolerant patients

Cholesterol-Lowering Medications:All patients with atherosclerosis, regardless of baseline LDL, should be started on a statin to treat the underlying atherosclerosis disease process. Starting dose is estimated to achieve an LDL < 100 mg/dL. Start upon admission and continue indefinitely

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Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont)Beta BlockersAll patients with atherosclerosis, unless contraindicated. Have potent vascular and cardiac protective effects. All patients with AMI started on admission. First line agent for hypertension. Treat indefinitely. Use target doses.

ACE Inhibitors:All patients with atherosclerosis, unless contraindicated. These agents have potent vascular and cardiac protective effects. All patients with AMI started within 24 hours. First line agent for hypertension. Treat indefinitely. Use target doses.

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Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont)Nitrates: These agents should be considered second line agents after beta blockers for the symptomatic control of angina. There is no long term data that nitrates improve prognosis in patients with CAD, so their use is for symptom relief.

Calcium Antagonists:These agents decrease chest pain but do not decrease the risk of a cardiac event or improve survival. They should, in general, not be prescribed to patients with known CAD, unless symptoms cannot be controlled with beta blockers, nitrates, and revascularization.

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Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont) Exercise:Give specific instructions for a daily aerobic exercise program. Either a home-based program or a supervised cardiac rehabilitation. It is highly effective in preventing subsequent cardiac events.

Smoking Cessation:Patients who continue to smoke after presenting with unstable angina have 5.4 times the risk of death from all causes compared with patients who stop smoking. Offer intensive smoking cessation during hospitalization.

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Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont)Diet:Statins reduce mortality in conjunction with dietary counseling. Counsel on the NCEP Step 2 Diet during the hospitalization. Provide information on the outpatient dietary modification.

Patient Education:The patient and/or family member or advocate should be instructed on the use of medications and monitoring of symptoms. Written medication schedules should be provided and instructions on what to do if persistent side effects or recurrent symptoms.

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Puntos ClaveEl diagnstico preliminar de angina inestable se basa en los sntomas clnicos y en la valoracin de los factores de riesgo para enfermedad arterial coronariaLa terapia inmediata en la angina inestable y en el IAM con elevacin-ST incluye el aporte de O2 y el control del dolor La aspirina, en dosis de 160 a 325 mg/d, mejora el pronstico en la angina inestable y en el IAMLa infusin precoz de nitroglicerina ayuda a estabilizar a los pacientes con angina inestable

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Puntos ClaveLa combinacin de aspirina y heparina es ms beneficiosa en la angina inestable que la aspirina solaLos beta-bloqueantes deben administrarse a los pacientes con SCA a menos de contraindicacin formalLos pacientes de alto riesgo con angina inestable o con elevadas troponinas cardio-especficas pueden ser candidatos para recibir inhibidores GP IIb/IIIaLa nitroglicerina iv debe emplearse en todos los pacientes con IAM que tienen dolor contnuo, a menos que la TAs < 90 torr

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Puntos ClaveEn los pacientes con IAM y elevacin del segmento-ST se debe considerar -de entrada- el tratamiento tromboltico o la angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) Post trombolisis con activador del plasmingeno, se debe mantener anticoagulado al paciente con heparina iv contnuaSe debe reconocer a los pacientes de alto riesgo y efectuar un tratamiento agresivo revascularizadorLa terapia inicial para la ICxIVD es el volumen

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Slide 3LThe pathologic process of atherothrombosis begins with the development of atherosclerotic plaque within the arterial lumen. A number of factors may lead to fissuring, cracking, or rupture of the plaque, exposing thrombogenic components such as collagen and von Willebrand factor, which cause platelets to adhere to the damaged area, forming a thrombus. Thrombi may then become incorporated into atheroma, thereby increasing the size of the plaque and further constricting the arterial lumen. These events may be clinically silent. If the plaque is then stabilized, the process may remain asymptomatic.However, if the thrombus is unstable and becomes dislodged, the resulting embolus may be carried throughout the circulation or become lodged, most often in a vascular bifurcation, thereby obstructing circulation. Alternatively, a burgeoning thrombus may itself occlude the artery. In either of these cases, an acute vascular eventmyocardial infarction, unstable angina, ischemic stroke, transient ischemic event, or even cardiovascular deathmay ensue.*

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