SISTEMA DE ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOShosusana.gov.co/sites/default/files/u1/pdf/sistema de analisis... · indirecto de causar un evento adverso para el paciente. Sistema de análisis

Sistema de análisis de eventos adversos

SISTEMA DE ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS

Elaborado por: ROCÍO MUÑOZ/ Enfermera


El error humano es causa o factor contribuyente en la mayoría de accidentes o incidentes

Los errores son cometidos por personas competentes y sin intención de generar o involucrarse en un accidente

El error debe ser entendido como una parte normal en cualquier sistema donde el ser humano y la tecnología interactúen

Los errores no pueden ser absolutamente evitados, pero por medio de la implementación de estrategias puedan llegar a ser manejables.

.

SISTEMA DE

ANÁLISIS DE

EVENTOS ADVERSOS

Conceptos


•: Estancias hospitalarias

Pago de indemnizaciones

•Costos de primas de seguro

•Lucro cesante

El sistema de Salud

•Perdida capacidad laboral y de ingresos económico

El paciente

•Incapacidad temporal o total

•Pensiones

•Incremento de costos debido a la asistencia a crónicos y discapacitados por EA

La sociedad

¿Por qué es importante implementar sistemas de gestión de riesgo?


Modelos de investigación de eventos adversos


Modelo SHELL

Software (S)

Procedimientos, entrenamiento,

soporte, soporte lógico o

procedimientos, simbología etc.

Hardware (H)

Maquinas y equipos.

Environment (E)

El medio ambiente y

circunstancias operativas en las

cuales se desarrolla la labor.

Liveware (L)

Hombre en el puesto de trabajo

Elwyn Edwards en 1972 y Frank Hawkins en 1975

L

Humano

S

Programas

H

Maquinas

E

Ambiente

L

Humanos


Modelo SHELL

L

Humano

S

Programas

H

Maquinas

E

Ambiente

L

Humanos

Componente más crítico y más flexible del sistema: Factores físicos: visión, audición Factores fisiológicos. mareos, tabaco, alcohol y uso de drogas, fatiga o embarazo Factores psicológicos: estrés Factores psicosociales: muertes o enfermedades de familiares, problemas financieros, etc


MODELO REASON


Barreras mecánicas, personales u organizativas


Elementos en el modelo Reason

Las barreras de seguridad son restricciones administrativas o técnicas que pueden detener la falla activa o absorber su efecto y evitar el efecto negativo o la producción del error.

Barrera

Es aquel que representa las fallas en el diseño, organización, entrenamiento o mantenimiento de los Sistemas, que lleva a errores operativos y cuyos efectos típicamente se mantienen

inactivos en el sistema por períodos de tiempo prolongados.

Falla latente

Es aquella que ocurre generalmente en el punto de la interacción humana con las complejidades del Sistema y cuyos efectos son sentidos casi inmediatamente.

Falla activa


MODELO: Manejo de amenazas y error


MODELO: Análisis de modo y efecto de falla (AMEF)


PROTOCOLO DE

LONDRES


Sistema de análisis de incidentes

clínicos: Protocolo de Londres

Revela una serie de

acontecimientos que condujeron al resultado adverso.

Un enfoque estructurado y

sistemático significa que la investigación

abarcar en gran medida lo sucedido.

Los métodos utilizados han sido

diseñados para promover un

clima de mayor apertura y para dejar de asignar

culpas.

Facilita realizar entrevistas y disminuye el

miedo a represarías.

administradores de riesgo


PROPÓSITO • La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención. • Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.

Protocolo de Londres



IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR • Haberlo identificado. Ocurre en instituciones que promueven activamente una cultura en la que se puede hablar libremente de las fallas, sin miedo al castigo, en donde no se sanciona el error pero sí el ocultamiento. • Decidir si inicia o no el proceso de investigar La gravedad del incidente y el potencial aprendizaje organizacional.




SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR Conocimiento y experiencia en investigación de

incidentes Conocimiento y experiencia clínica específica.

Integrado por mas de 3 personas lideradas por un investigador. Experto en investigación y análisis de incidentes

clínicos. Punto de vista externo (Sin conocimiento médico

específico). Autoridad administrativa (Director Médico, Jefe de

Enfermería, etc.). Autoridad clínica (Director Médico, Jefe de

Departamento, Jefe de Servicio o Departamento, especialista reconocido, etc.).

Miembros de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente.


OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE INFORMACIÓN • Historia clínica completa (Física

y electrónica) •Protocolos y procedimientos

relacionados con el incidente. • Declaraciones y observaciones

inmediatas. •Entrevistas con los involucrados. •Evidencia física (planos del

establecimiento o centro asistencial, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados, etc.).


IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS Es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente, que participó es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió. ACCIONES INSEGURAS Conductas específicas por acción o por omisión. 1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura. 2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.


• Es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los errores • Éstas son condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga; con conocimiento, pericia o experiencia inadecuados; supervisión o instrucción insuficientes; entorno estresante

FACTORES CONTRIBUTIVOS



FACTOR CONTRIBUTIVO Ejemplos : • Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones. • Ausencia de protocolos. • Falta de conocimiento o experiencia. • Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial. • Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente CONTEXTO CLÍNICO • Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción insegura (hemorragia severa, hipotensión progresiva, estado embriaguez o discapacidad previa, niño ,adulto mayor, retardo mental, sordomudo, etc). Esta es información crucial para entender las circunstancias del

momento en que ocurrió la Falla


FACTOR CONTRIBUTIVO ORGANIZACIÓN Y CULTURA • Decisiones gerenciales • Procesos organizacionales

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD

• Una deficiencia no intencional en la planeación o ejecución de una atención en salud, bien sea por acción u omisión. • Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso. • Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte


RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

• Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes. • Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo investigador. • Asignar un responsable de implementar las acciones. • Definir tiempo de implementación de las acciones. • Identificar y asignar los recursos necesarios. • Hacer seguimiento a la ejecución del plan. • Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado. • Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción


___ ____ ____ _________ __ ______ __ _____ ___

______ ______ _____

_____ _____

_____ _____

_____ _____


Documents

SISTEMA DE ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOShosusana.gov.co/sites/default/files/u1/pdf/sistema de analisis... · indirecto de causar un evento adverso para el paciente. Sistema de análisis