Sistema de notificación de sucesos (AESA)

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Agencia Estatal de Seguridad Aérea

Avenida General Perón 40

28020 Madrid

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS

Ponente: Héctor Mondelo Gómez

Dirección: Dirección de Evaluación de la Seguridad y Auditoría Técnica Interna (DESATI)

Departamento: Servicio de Reportes de Seguridad

Madrid, 07 de mayo de 2013

CAMPAÑA DE EXTINCIÓN DE INCENDIOS

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ÍNDICE

MARCO NORMATIVO

CARACTERÍSTICAS DEL SNS ESPAÑOL

TRABAJOS AÉREOS EN EL SNS

NOTIFICACIÓN


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BASES CONVENIO DE AVIACIÓN CIVIL INTERNACIONAL:

Requerimientos de notificación en anexo 13 de investigación deincidentes y accidentes

Requerimientos de notificación en diferentes anexos Borrador anexo 19 sobre sistemas de gestión de seguridad

operacional

Reglamento 1330/2007 que regula la difusión de la información

Real Decreto 1334/2005 (transposición Directiva 2003/42/CE): Establece el sistema de notificación obligatoria de sucesos en la

aviación civil Objetivo prevenir accidentes y no determinar responsabilidades

Borrador de nuevo Reglamento Europeo muy avanzado


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BASES

Real Decreto 1334/2005 de 14 de Noviembre : Incorpora la directiva comunitaria casi literalmente Incorpora adicionalmente la obligación de la destrucción de las

notificaciones recibidas una vez procesadas. Se designa a AESA como órgano encargado de coordinar la

información que se reciba

Se mantienen los requerimientos de notificación incluidos enotra legislación: RD 57/2002 Reglamento de Circulación Aérea,

Apéndice: Notificación de incidentes de tránsito aéreo.o CEANITA

Ley 21/20013 de Seguridad aérea: comunicación en cuanto sea posible de accidentes o

incidentes Requisitos técnicos según reglamentación sectorial


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DEFINICIÓN DE SUCESO

Suceso: Art. 2: Interrupción delfuncionamiento, un defecto, una deficiencia unotra circunstancia anormal que haya tenido ohaya podido tener consecuencias sobre laseguridad aérea y que no haya dado lugar a unaccidente o un incidente grave de los definidosen el artículo 11 de la Ley 21/2003 de SeguridadAérea


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OBJETIVO

La mejora de la seguridad aérea: Antes de un accidente una serie de incidentes revelanriesgos para la seguridad

Mejorar el conocimiento de estos incidentes facilita elanálisis y el control de tendencias

Para emprender acciones correctoras En prevención de futuros accidentes No busca la determinación de responsabilidades o faltas


DETERMINACIÓN, PROPUESTA E

IMPLANTACIÓN DE MEDIDAS DE MITIGACIÓN

DETECCIÓN DE RIESGOS PARA LA

SEGURIDAD

OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN

INCREMENTO DE LA

SEGURIDAD

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CUALIDADES DEL SNS

Orientado hacia la captura de información para detectar: Peligros emergentes y eventos de seguridad Tendencias adversas y fallos activos/latentes

Su eficiencia depende de la gestión de un enorme volumen dedatos (notificaciones) y de su capacidad para utilizarlos parallevar a cabo análisis de seguridad.

2 metodologías de trabajo: Sucesos individuales (corto plazo) Análisis estadístico (medio y largo plazo)


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CUALIDADES DEL SNS

GARANTÍAS PARA EL NOTIFICANTE: CONFIDENCIAL NO PUNITIVO (CON LA EXCEPCIÓN DE DOLO O NEGLIGENCIA

GRAVE) NULIDAD DE MEDIDAS ADVERSAS DEL EMPLEADOR

CONFIDENCIALIDAD: La información llega a las instalaciones de SENASA donde se

procesan Las notificaciones se introducen en la base de datos desidentificadas Las notificaciones se destruyen el ser introducidas en BBDD. La información que se distribuye a las unidades de AESA está ya

desidentificada


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GARANTÍAS DE LOS NOTIFICANTES

PROTECCIÓN DEL NOTIFICANTE FRENTE A ACCIONES PUNITIVAS(SALVO NEGLIGENCIA GRAVE O DOLO). c) La Dirección General de Aviación Civil se abstendrá de entablar

procedimientos en relación con infracciones culposas o a título desimple negligencia que hayan llegado a su conocimiento sólo porhaber sido notificadas en virtud del sistema nacional de notificaciónobligatoria de sucesos, excepto en casos de notificaciones querevelen de forma manifiesta que el suceso se ha producido con doloo negligencia grave.

NULIDAD DE MEDIDAS ADVERSAS DEL EMPLEADOR. Art.: 8.d) Los organismos competentes velarán para que los

empleados que notifiquen incidentes de los cuales pueden tenerconocimiento no sufran ningún perjuicio por parte de suempleador.


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SUJETOS OBLIGADOS A NOTIFICAR


Operador/Comandante aeronaves

Personas/organizaciones diseño, fabricación, mantenimiento o modificación aeronaves/equipos/partes

Personas que firmen certificados rev. Mto o aptitud para el servicio aeronaves/equipos/partes

Controladores/Directores aeródromos/Instalaciones Navegación Aérea/Ops Tierra

NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA

Toda persona u organización que ejerza, entre otras operaciones de aviación civil, funciones similares a las enumeradas

NOTIFICACIÓN VOLUNTARIA

motor turbina o transporte público operador español

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EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE NOTIFICACIONES


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EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE NOTIFICACIONES POR TIPO DE OPERACIÓN


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Trabajos Aéreos CAT General Aviation State Flights

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2008

2009

2010

2011

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CULTURA DEL REPORTE EN EL TIPO DE OPERACIÓN “TRABAJOS AÉREOS”


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Trabajos Aéreos General Aviation State Flights

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CULTURA DEL REPORTE EN EL TIPO DE OPERACIÓN “TRABAJOS AÉREOS”

En 2012 se produjo el máximo histórico del número denotificaciones para Trabajos Aéreos

Sin embargo, la media de reporte en trabajos aéreos para el año2012 fue de aproximadamente 7 reportes/mes.

La narrativa de las notificaciones es clave para poder obtenerinformación de calidad.

En concreto, es necesario que se pueda identificarcorrectamente el tipo de operación.

Es necesario reforzar la cultura de reporte en el sector paralograr el objetivo de mejora de los niveles de seguridad através de la detección de tendencias adversas y peligroslatentes.


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Ejemplo de notificación en extinción de incendiosDurante una operación de extinción de incendios, se procede a cargar el Bambi (Bucket) en la balsa cercana al incendio, situada en la parte de cola del incendio, dirigiéndose posteriormente al punto de descarga en flanco derecho cola. Este punto está situado en una zona donde hay un barranco. Al llegar a este punto, se procede a descargar el agua del bambi pero no ocurre la descarga. El helicóptero no podía ascender por falta de potenciadebido a la alta carga de combustible, las altas temperaturas en el ambiente (40ºC) y las condiciones del terreno (era una ladera con un desnivel alto). Aeronave se aproxima de frente a un árbol y se procede a realizar un viraje a la derecha para evitar la colisión frontal. Al realizar el viraje se ha colisionado con el árbol produciendo rotura del cristal de la puerta del comandante y se dobla el peldaño de subida del pasajero de ese mismo lado.Posteriormente se comprueba el resto de los sistemas con indicación a bordo de la aeronave y vibraciones del aparato y no se detectan anormalidades. Se aterriza la aeronave para valorar los daños en el aparato. Una vez valorado los daños hemos despegado y se regresa a la base, para la comprobación por parte del personal de mantenimiento.


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EVENTOS TÉCNICOS MÁS FRECUENTES EN 2012 EN TTAA


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OTROS EVENTOS MÁS FRECUENTES EN 2012 EN TTAA


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Ejemplo de acción preventiva por una notificación Se notifica un suceso al SNS de AESA relacionado con la

interferencia del sobrante de las correas inferiores del arnés PacificScientific 45402 Duarte en la zona del mando colectivo de laaeronave AS‐350 B3+.

Estos cinturones no cuentan con trabilla para asegurar la partesobrante de la correa de ajuste, quedando ésta colgandoaproximadamente sobre el mando colectivo.


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Ejemplo de acción preventiva por una notificación Al estudiar el caso, se ve que aunque el Manual de Vuelo indica

que el cinturón del asiento del copiloto debe estar siempreabrochado, esta acción no garantiza que no se produzca lainterferencia del sobrante con el mando colectivo.

Se remite el estudio de seguridad a EASA como autoridadcompetente de certificación de la aeronave.

El Flight Test Team (FTT) de EASA realiza a su vez un estudio conEurocopter de la influencia en la seguridad.

Eurocopter propone de acuerdo con EASA emitir una comunicaciónde seguridad a operadores y pilotos para alertar del hecho.


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CÓMO NOTIFICAR Existen unos formularios estandarizados, aunque se puede usar

cualquier formato.

No se admiten notificaciones anónimas, quejas o denuncias. Las denuncias deben de ir dirigidas a: [email protected]

Los canales de notificación establecidos son: Correo electrónico (recomendado): [email protected] Fax: 91 301 98 12 Apartado de correos: 59181. Madrid. 28080

Existe un número de teléfono para información y consultas.91 301 95 79 / 91 301 95 81

La información se encuentra disponible en la web de AESA:www.seguridadaerea.es


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ULA

RIO

OPE

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CÓMO NOTIFICAR


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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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