CURSO DE DIAGNOSTICO POR

IMÁGENES

SISTEMA DIGESTIVO

ABDOMENEl abdomen : parte del tronco situado por debajo de los

hemidiafragmas y consta en dos partes: cavidad propiamente dicha y la cavidad pélvica. Clásicamente se encuentra dividida por líneas horizontales y verticales: línea subcostal, línea transtuberosa y líneas verticales entre la línea media y la espina iliaca antero-superior en nueve cuadrantes.

- continente :pared abdominal, costillas inferiores, columna dorso-lumbar-sacra y huesos de la pelvis.

- contenido : órganos de diferentes aparatos: digestivos, urinario, endocrino y genital.

ABDOMEN• Estudio baritado del tubo digestivo.• Colecisto y colangiografías.• Arteriografías viscerales y aortografías• Cavografías.• Estudio isotópico de Medicina Nuclear.

DESCRIPCION DE UNA Rx SIMPLE DE ABDOMEN : Rx tomada en decúbito supino en incidencia AP CSD :se observa la silueta hepática y el riñón del mismo lado, con densidad

agua. CSI :la opacidad esplénica y aire en la cámara gástrica y ángulo del colon.

ABDOMEN Los músculos del psoas y cuadrado lumbar se visualizan como opacidades

oblicuas para-vertebrales que van desde D12 hacia las cresta iliacas. En el adulto el colon se encuentra ocupado por aire mezclado con material

fecal. Es importante visualizar la ampolla rectal para evaluar su forma o si existe algún desplazamiento.

Normalmente no existe aire en el ID, salvo en niños pequeños y ancianos en pequeña cantidad.

En la parte ósea observamos las últimas costillas y en el centro la columna dorso lumbar.

Como variante anatómica, a veces vemos el ángulo hepático del colon por debajo del hemidiafragma: hepatoptosis o síndrome de Chilaiditi.

ABDOMEN• Área del flanco y pared abdominal:La imagen del flanco es cóncava hacia adentro y puede demostrarse en ellos una

imagen radio transparente en forma de banda que representa la grasa properitoneal. Dicha imagen se continúa con otra imagen grasa que normalmente delinea el ángulo hepático en el lado derecho y el borde inferior del bazo en el izquierdo. Esta grasa extraperitoneal presenta una continuidad con la capa subserosa a todo lo largo del cuerpo.

Las alteraciones que pueden afectar esta imagen grasa pueden ser: Aumento de tamaño por hematoma de la vaina de los rectos.

ABDOMEN Alteración de su forma: abombamiento asimétrico del flanco debido a

lesión retroperitoneal contigua, intraperitoneal o inflamatoria subhepatica o masa.

Alteración de su densidad: borramiento completo por edema de pared o peritonitis, acentuación de la banda por liposarcoma, hematoma o neumoperitoneo.

Alteración de su arquitectura: puede haber un aspecto de burbujas de aire en el flanco por ruptura de la pared intestinal, por un absceso productor de gas o por comunicación con un fístula gastrointestinal.

ANATOMIA RADIOLOGICA

ESOFAGO: estructura tubular de 20 – 25 cm: C6 hasta el cardias D11. Presenta tres parte principales:

• Esófago cervical: hasta el borde superior del arco aórtico (peristalsis rápida).

• Esófago toráxico: segmento mas largo, mediastino posterior, desviación fisiológica por el arco aórtico, bronquio principal izquierdo y aurícula izquierda.

• Unión gastroesofágica.

ANATOMIA RADIOLOGICAESTOMAGO-DUODENO• Fundus: encima del cardias.• Cuerpo: entre cardias e incisura angularis.• Antro: desde incisura hasta píloro.• Píloro: entrada a duodeno, canal de 5 cm aprox.DUODENO• Mide unos 25 cm y tiene forma de “C” alrededor de la

cabeza del páncreas.• Bulbo.• Descendente, hasta L4. Retroperitoneal.• Horizontal. Retroperitoneal.• Ascendente hasta L1, ligamento de Treitz. Retro.

ANATOMIA RADIOLOGICA

INTESTINO DELGADO• De 3 a 5 metros de longitud, con un

diámetro de 3 cm, al doble contraste hasta 4.5 cm. Va desde el piloro hasta la válvula ileocecal, la mucosa presenta pliegues circulares, las válvulas conniventes. Va disminuyendo de tamaño y número de pliegues de yeyuno a ileon.

ANATOMIA RADIOLOGICACOLON• De 1.5 m de longitud y de 3 a 8 cm de diámetro.• Va desde la válvula ileocecal hasta el recto, presenta

varias partes, el ciego, colon ascendente, transverso, descendente y sigmoides.

• Presenta un ángulo hepático y esplénico• Colon ascendente y descendente son

retroperitoneales.• El sigmoides es muy móvil.• Recto es retroperitoneal.• Presenta haustras, que pueden faltar en descendente

y sigmoides

ABDOMEN NORMAL

TREITZ

CUERPO

ANTRO PILORICO

CANAL PIL.

YEYUNO

VBCOLEDOCO

WIRSUNG

HC

IZQ.

DER.

TRANSITO INTESTINAL

ENTEROCLISIS

CIEGO

RECTO

SIGMOIDES

PATOLOGíAANOMALIAS CONGENITAS.• Atresia esofágica y fístula traqueoesofágica. Asociado a

prematuridad, en 1/2000 RN. Coexiste con otras anomalías congénitas 50% cardiacas y gastrointestinales. A nivel de esófago medio mayor frecuencia, puede haber fístula a traquea, dx en la primera toma de alimentos. A la fluoroscopia sonda no pasa a estómago.

• Rx simple, segmento atrésico superior dilatado, ausencia de aire en estómago e intestino sospechar de atresia completa.

• Rx con contraste hidrosoluble con catéter fino en esófago atrésico, asociado a veces a neumonías/atelect.

PATOLOGIA• Cuerpos extraños, superficie lisa: queda en áreas de

estrechez anatómica; puntiagudas en cualquier nivel; complicaciones: perforación, fístula, lesión pericárdica.

• Perforación: causas iatrogénicas: endoscopías, dilataciones, toracotomía, heridas penetrantes, contusiones.

Rx: ensanchamiento mediastínico, neumomediastino derrame pleural o neumotórax.

Esofagograma (con hidrosoluble): detecta nivel.Síndrome de Mallory Weiss: hemorragia por desgarro de

mucosa en la unión gstroesofágica.

PATOLOGIA• Estenosis: causa mas frecuentes: inflamatorias, tumorales.

Benignas: cáusticas, bordes lisos. Malignas: excéntricas, irregulares, ulceración.

• Divertículos: formación sacular con comunicación a la luz por orificio/cuello. Tenemos: de tracción: contiene todas las capas, generalmente en esófago medio por procesos inflamatorios vecinos, ganglios; de pulsión: mucosa y submucosa, por aumento de presión intraluminal, secundario a distrofia motora.

Cervicales: Zenker, faringo-esofágico, pared postero medial(C5-C6), boca de Killian: de pulsión. Causado por disfunción neuromuscular de esfínter cricofaringeo.Rx: aumento de tejidos blandos retroesofágico con nivel hidroaéreo. Estudio contrastado: contraste retenido en el saco por varios días.

PATOLOGIAToráxicos: interaorticobronquiales: pulsión (pared

anterior o lateral), interbronquiales o subcarinales: de tracción (pared ant. o lat.).

Epifrénicos: de pulsión a 10 cm distales de esófago. Causado por disfunción neuromuscular.Rx con contraste cuello ancho y corto.

• Esofagitis: afección difusa mas frecuente causada por reflujo o por gérmenes oportunistas.

- Por reflujo: signos, pliegue polipoide inflamatorio esófagogástrico; erosiones en la mucosa y ulceraciones; esófago distal, estenosis por ulceras cicatrizales, estenosis asimétricas y rigidez. Esófago de Barret: es una metaplasia columnar progresiva pre maligna. Asociación Hernia hiatal+reflujo GE+ estenosis y/o ulc.

PATOLOGIA- Esofagitis por gérmenes oportunistas: tenemos la

candidiasis, altera la motilidad, peristalsis lenta con espasmo segmentario, atonía con dilatación. Defecto de relleno en placas de 1-2 mm, ulceras superficiales, psuedomembranosa. Esófago medio y distal.Granulomatosa: tenemos la TBC, raro, úlcera por fibrosis, estenosis.

- Esofagitis cáustica: ácidos, necrosis pro coagulación, menor penetración.Álcalis: disuelve tejido, mayor penetración.localización, 2/3 distales. Rx fase aguda: pared festoneada por hemorragia y edema submucoso. Del 5to. día para adelante, atonía, estrechez, ulceración superficial y profunda, irregularidad moderada.

PATOLOGIA

Fase crónica: fibrosis, esclerosis retráctil con dilatación proximal. Predispone a cáncer en estenosis de larga data.

• Varices esofágicas: son venas dilatadas del tejido conectivo subepitelial, causado por hipertensión portal, cirrosis, en niños malformaciones congénitas, trombosis portal. Localización: en el tercio inferior. La separación fusiforme de pliegues es muy sugestivo.

PATOLOGIATUMORES

BENIGNOS: 1. Intra lumínales: pólipos: son defectos de relleno,

redondeado de bordes lisos; papiloma: pequeños, sésiles.2. Intramurales: leiomioma: el tumor benigno mas frecuente de

esófago (51%). Son sub mucosos, polipoideos, bordes de ángulo recto,obtuso.

MALIGNOS: 1. Carcinoma: el 90% escamoso 10% adenocarcinoma. El 40%

en el tercio distal y medio. Rx: patrones mas frecuentes: ANULAR: constrictivo, mas común, defecto en “corazón de manzana”. POLIPOIDE: masa irregular ángulo agudo con la pared.INFILTRANTE: afección de submucosa, estenosis semeja al benigno, en fase precoz bordes asimétricos.

PATOLOGIA

2. Adenocarcinoma de unión gastroesofágica: primario gástrico o primario esofágico

3. Cáncer precoz: menores de 3.5 mm que afecta una sola pared con aspecto de placas o pólipos sesiles planos (menor de 1 cm de lumen).

ALTERACIONES FUNCIONALES.Peristaltismo normal: primario: deglución, inhibición-contracción.Secundario: irritación local: similar al anterior.Terciario: incoordinadas no propulsora.

PATOLOGIA1. Presbiesófago: alteración de la motilidad asociado

a la edad. Rx: ondas terciarias intermitentes pequeñas o potentes ondas incoordinadas. Afección difusa.

2. Calasia (chalasia): lactantes y primeros años. Esfínter esofágico inferior laxo permanece abierto: reflujo. Rx: esófago dilatado, peristaltismo normal. Complicaciones: esofagitis, esófago corto-hernia hiatal.

3. Acalasia: falta de relajación de esfínter esofágico inferior (20-40 años). Esófago dilatado con residuos y nivel hidroaéreo, afilamiento gradual liso del esófago distal. Incidencia de carcinoma 5-10%.

PATOLOGIA4. Espasmo esofágico difuso: contracciones masivas

incoordinadas: aumento de presión intraluminal, aumento de pared esofágica. Rx: peristalsis sup. normal, 2/3 inf. Con ondas terciarias muy amplias que obliteran lumen, patrón espiral, estenosis difusa y aspecto seudo diverticular.

5. Acalasia del cricofaringeo: falla de relajación del músculo cricofaringeo. Rx: protrusión de pared posterior esofágica en unión faringo-esofágica.

6. Esclerodermia: trastorno de la musculatura lisa con peristalsis ausente o disminuida por atrofia muscular. Dilatación esófago, incompetencia del EEI, reflujo GE. De pie: esófago vacío rápido. Decúbito: lento.

PATOLOGIA

HERNIA HIATAL. Por deslizamiento: cardias y parte de estómago pasa

a través del hiato (99%).Paraesofágica: cardias en posición normal y parte de

estomago pasa por encima de hiato. Producen reflujo: esofagitis péptica: úlcera-estenosis.

Rx: hernia grande: masa mediastínica con nivel hidroaéreo.

Hernia pequeña: estudio en decúbito (oblicuo-prono), distensión máxima esofágica y demostración de cuello suprahiatal.

Otros signos: 4 o 5 pliegues gástricos suprahiatales. Bolsa supradiafragmatica sin peristalsis.

ESOFAGITIS POR REFLUJO

ESOFAGITIS POR CANDIDIASIS

LEIOMIOMA

CARCINOMA DE CELULAS

ESCAMOSAS

ACALASIA

ESTOMAGO Y DUODENORADIOANATOMIAEl estómago habitualmente tiene la forma de J y posee

dos caras y dos curvaturas: > y <.En decúbito supino, el bario se acumula en el fundus,

pudiéndose estudiar mejor el cuerpo y antro; en prono oblicua el fundus se ve mejor.

En oblicua anterior derecha se puede estudiar la región pilórica y el bulbo.

Las incidencias de pie nos permite evaluar su tonicidad y así se pueden clasificar en normotónica, hipotónico e hipertónico, tomando como referencia un plano que pase por la incisura angularis y el píloro.

ESTOMAGO Y DUODENOCuando la incisura angularis esta por encima del píloro:

hipertónico, cuando el píloro está por arriba: hipotónico.El duodeno se evalúa en oblicuas supinas, pronas y de pie.Deben evaluarse las curvaturas y estas normalmente son

regulares, así como los pliegues y las improntas: compresiones externas.

RADIOLOGIA CLINICA: En general las lesiones del tubo digestivo se pueden agrupar en lesiones por adición y lesiones por sustracción.

• Ulcera péptica: nicho ulceroso o “fleck”, en alemán significa mancha, un borde edematoso conduce a la úlcera y la rodea en su base: línea de Hampton o collarete de la úlcera, cuando es gruesa se llama “valla”

ESTOMAGO Y DUODENOLos pliegues irradian de la úlcera como los radio de una

rueda, configuración en “rueda de carro”.A menudo existe una incisura sobre la curvatura opuesta

a la úlcera: “signo del dedo”.• Cáncer gástrico: según su morfología, existe un

patrón radiológico:Ulcerativo: 28%.Fungoso o polipoideo: 22%.Extenso o infiltrante: 13%.SIGNOS RADIOLOGICOS.• Una masa que se proyecta sobre la cámara aérea .• Una ulceración de bordes irregulares.

ESTOMAGO Y DUODENO• Una marcada irregularidad o reborde nodular del

estómago.• Un cráter ulceroso dentro de una masa.• Un cráter poco profundo.• Rigidez de la zona afectada.• Evidencia de masa peri gástrica improntando el

estómago.• Un estómago tipo “bota de vino” sugiriendo

carcinoma escirro.• Un cráter ulceroso con interrupción completa de los

pliegues.

ESTOMAGO A DOBLE CONTRASTE NORMAL

PILORO

ULCERA GASTRICA

•CARACTERISTICAS:

-RADIACIONES ALREDEDOR DEL CRATER.

-LA ULCERA PROTRUYE HACIA EL CONTORNO DEL ESTOMAGO

-LA LINEA DE HAMPTON’S ES SIGNO DE BENIGNIDAD.

-NO ESTAN ASOCIADAS A MASAS O NODULOS

CANCER GASTRICO

LINNITIS PLASTICA

LINNITIS PLASTICA

INTESTINO DELGADOConsiste en 3 partes: duodeno, yeyuno e ileon. El yeyuno

e íleon se extienden desde la flexura duodeno-yeyunal a la válvula de Bauhuin a nivel del ciego. Esta constituido por 4 capas: la externa serosa, la muscular, la submucosa que contiene los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios, y la mucosa.

Los pliegues circulares (válvulas conniventes, válvulas de Kerking) de la mucosa se proyectan en luz intestinal, estos pliegues persisten aún durante la distensión de intestino, son regularmente espaciados. El patrón mucoso del yeyuno es menos prominente distalmente, llegando a ser delgado y de poca altura y desaparecer totalmente a nivel del íleon.

INTESTINO DELGADOLa luz del intestino es mas amplia a nivel del yeyuno 2 a 3

cm, se estrecha en el íleon a 1.5 a 2.5 cm. La longitud del intestino varia notablemente dependiendo del tono intestinal. El ID muestra una considerable movilidad, se mueve libremente con cambios en la posición del paciente, a la presión manual, esto se debe a que el intestino se fija en la pared abdominal posterior por un meso en abanico, que es una hoja de peritoneo que contiene vasos, nervios y nódulos linfáticos.

Los movimientos del intestino son: contracciones y distensiones rítmicas; movimientos pendulares con propulsión del contenido entérico; movimientos peristálticos; movimientos antiperistálticos o peristalsis retrograda, es fisiológico, se pronuncia en condiciones patológicas.

INTESTINO DELGADO1. TRASTORNOS FUNCIONALES.Alteración del tono: hipertonía: reducción del calibre,

presencia de pliegues longitudinales, exageración de las contracciones con aparición de ondulaciones y detelladuras, la sustancia opaca se fragmenta, aspecto de acortamiento intestinal.

Hipotonía: distensión del calibre, ensanchamiento de los pliegues circulares, alargamiento y flexucidades de los segmentos atónicos, ausencia de imagen de contracción sobre los contornos intestinal que aparecen lisos.

2. TRASTORNOS DE LA EVALUACIÓNLa duración del tránsito y la evaluación de un sujeto normal

varía entre grandes límites, la edad, emotividad,

INTESTINO DELGADOCondiciones fisiológicas, temperatura, cantidad y

naturaleza de las sustancias opacas usadas, etc. Del ángulo de Treitz al ciego el bario demora de 1.3o a 6 horas, con una media de 4 a 10 horas. El tránsito es mas acelerado en la parte alta y se retarda en el íleon.

Presencia anormal de gas y líquido: pasados los 8 años, la imágenes aéreo-líquida son anormales en el ID. Aparece gas en pacientes operados, inmovilizados, toxicómanos, en enemas, etc.

MODIFICACION DEL RELIEVE MUCOSO

INTESTINO DELGADO1. Modificación del relieve mucoso:Alteraciones de los pliegues mucosos. Se observa pliegues largos

dispuestos en sentido transversal apretados los unos contra otros semejante a una fila de platos

2. Imágenes de floculación en las radiografías a repleción. La hiposecreción de líquidos por una mucosa inflamada ocasional a dilución y la floculación de la sustancia opaca, esta se fragmenta en finas gotas dando el aspecto punteado.

3. Imágenes en copo de nieve en las placas de evacuación. A nivel del yeyuno normal las imágenes después de la evacuación son de aspecto puntillados que proviene del residuo del contraste. En procesos inflamatorios en yeyuno e íleon se aprecian gruesas floculaciones de contornos irregulares que pueden persistir largo tiempo, se describen como manchas residuales.

ENF. DE CROHN’S

ENF. DE CROHN’S

COLONEl IG se extiende desde le ciego hasta el ano, mas o

menos 1.30 m.; es mas ancho que el ciego, disminuye a nivel del recto y se dilata nuevamente en la ampolla.

La válvula íleo-cecal: en íleon terminal se abre en la región media y posterior del ciego, su entrada el es ciego es graduada por una válvula semilunar, que es una reduplicación de la membrana mucosa y fibras musculares, formando un esfínter que protruye en la luz del colon y previene el reflujo. El apéndice se ubica en el polo mas bajo del ciego. Luego se continúa con el colon ascendente, transverso, sigmoides, ampolla rectal y recto.

COLONRADIO ANATOMIA.En decúbito: la ampolla rectal de base ancha es

continuada por el sigmoide hipermóvil que tiene un trayecto rectilíneo a la derecha describiendo un bucle que termina en colon. A continuación se encuentra el colon descendente que tiene dirección vertical y presenta raramente sinuosidades, su calibre aumenta progresivamente hasta el ángulo esplénico.

El colon transverso de longitud variable tiene un aspecto de guirnalda. El colon ascendente es vertical, con plicaduras, su calibre aumenta ligeramente hacia el ciego. El ciego tiene una base redondeada con un pequeño apéndice en su borde interno.

COLONLa segmentación haustral es mayor en el colon

transverso y es casi nula a nivel del sigmoides. El relieve mucoso es variable de un individuo a otro. Presenta pliegues longitudinales y transversales que le dan un aspecto arborescente.

En la opacificación por vía oral, el ciego se ve aproximadamente a las 2-4 horas, el ángulo hepático de 6-9 horas, el ángulo esplénico de 12-15 horas y la ampolla rectal de 18-24 horas.

SIGNOLOGIA RADIOLOGICATrastornos funcionales: Aspectos Atónicos: el colon

es de calibre normal o aumento con haustraciones

COLONdiscretas . La evacuación es incompleta y el colapso

parcial. La insuflación es tolerada y provoca una distensión colónica satisfactoria.

Aspectos espasmódicos: asa de difícil distensión, la progresión del bario es irregular. Las Rx a repleción muestran haustraciones con segmentación profunda en algunas zonas, provocando incisuras que dan el aspecto de pilas de platos. La evacuación es total con un colapso completo. La insuflación es mal soportada.

Elongación del colon: Dolicolon: es mas parcial que total, afecta efectivamente el colon pélvico: dolicosigma, las asa se elevan y descienden en bucles complejos que se dirigen de derecha a izquierda.

COLONDistensión del colon: Megacolon: el estudio baritado

objetiva una distensión del sigmoides cuyo calibre puede ser superior al del recto.

Colitis inflamatorias: dan modificaciones radiológicas diversas desde exageración de las haustraciones a las retracciones tubulares, irregularidades de los contornos en forma de espículas.

El cáncer puede dar imágenes por sustracción ya sea marginales o circulas retracciones amputaciones.

CANCER DE SIGMOIDES

COLITIS ULCERATIVA

HIGADOEs la mayor glándula del cuerpo humano, situado

alcanzando el hemidiafragma derecho y el apéndice xifoides del esternón, se extiende desde la línea mamaria izquierda.

Tiene cuatro lóbulos, el mayor es el derecho, la vesícula separa su superficie inferior en el lóbulo cuadrado que es adyacente al píloro y el lóbulo caudado que es adyacente a la vena cava. El lóbulo izquierdo es pequeño y aplanado y se extiende del epigastrio al hipocondrio izquierdo. El lóbulo derecho e izquierdo están separados por el ligamento falciforme.

HIGADOEl aparato excretor del hígado consiste en:1. El conductor hepático de aproximadamente 4

cm, se extiende desde la unión de los dos conductos principales hasta el cístico.

2. La vesícula biliar.3. El conducto cístico.4. El colédoco que se forma por la unión del

hepático con el cístico.El colédoco unido con el conducto pancreático se

abre en el lado medial del duodeno descendente a través de una papila.

VESICULA BILIARE hígado secreta 1 litro de bilis diariamente, una

parte es usada en satisfacer las inmediatas necesidades de la digestión, el remanente es almacenado en la vesícula biliar, en donde se absorbe la mayor parte de agua y sales inorgánicas.

La VB es un órgano sacular de aspecto piriforme, constituido por un fundus, un cuerpo, un infundíbulo, cuello y conducto cístico. Además presenta 4 capas: interna mucosa, la capa muscular con fibras longitudinales y transversales, la capa perimuscular de tejido fibroso y la serosa.

VESICULA BILIARExisten dos senos de Rokitansky-aschoff, a

nivel de la mucosa, que pueden extenderse hasta la muscular. La membrana mucosa del conducto cístico forma de 5-12 pliegues oblicuos que son las válvulas de Heister. El conducto cístico y hepático se unen en ángulo agudo. El colédoco y conducto pancreático forman la ampolla de Vater, que esta rodeado por un anillo de fibras muscular lisas que constituyen el esfínter de Oddi.

PANCREASSe extiende transversalmente desde el duodeno

hasta el bazo a nivel de D12 a L1, tiene aproximadamente 15 mm de longitud. Se encuentra detrás del estómago. El páncreas es una glándula exócrina y endócrina, su principal función es endócrina, la producción de insulina. La porción exocrina es importante en la digestión, drena al conducto de wirsung, que se extiende transversalmente hasta la cabeza y se abre a 2.5 cm por encima de la papilla de Vater.

BAZOUbicado en el hipocondrio izquierdo, en relación

con la superficie inferior del diafragma, fondo de estómago, cola de páncreas, riñón izquierdo y colon. Tiene la forma de habichuela con un eje longitudinal paralelo a las costillas inferiores izquierdas. La longitud media es de 12x7x4 cm, long.AP y transversal. Su principal función en la vida adulta es la formación de glóbulos rojos, filtración bacteriana, producción de linfocitos y sirve como reservorio de sangre.

METODOS DE ESTUDIO• Colecistografía oral.• Colangiografía endovenosa.• Colangiografía endoscópica retrógrada.• Colangiografía percutánea transhepática.• Opacificación pre y post operatoria.• Angiografía.• Tomografía.• Ultrasonografía.• Medicina Nuclear.