Sistema mini-invasivo de tornillos de Schanz para ...synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes International... · • Seis aberturas radiales: distribución del cemento

Sistema mini-invasivo de tornillos de Schanz para reducción completa de fracturas vertebrales

USS Fracture MISTécnica quirúrgica

Control radiológico con el intensificador de imágenes

Esta descripción por sí sola no es suficiente para la aplicación clínica inmediata de los productos de DePuy Synthes. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado en el uso de estos productos.

Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y MantenimientoSi desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumental de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceSi desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

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USS Fracture MIS Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1

Contenido

Introducción USS Fracture MIS 2

Principios de la AO Spine 4

Indicaciones y contraindicaciones 5

Técnica quirúrgica Preparación 6

Preparación de los pedículos 10

Inserción de tornillos 16

Inserción de las rótulas para fracturas 22

Introducción de la barra 25

Ajuste de la barra 30

Reducción de la fractura 36

Apretado final 41

Retirada del instrumental 42

Corte de los tornillos de Schanz 43

Técnicas optativas 44

Información sobre el producto Implantes 70

Instrumental 74

Juegos 84

6

2 DePuy Synthes USS Fracture MIS Técnica quirúrgica

USS Fracture MIS. Sistema mínimamente invasivo de tornillos de Schanz para reducción completa de fracturas vertebrales1 Tornillos de Schanz

• Pensados para posibilitar la corrección activa del equilibrio sagital

• Concebidos para proporcionar una comprobación táctil inmediata

• Diseño de núcleo dual que permite ajustar los tor-nillos sin pérdida de agarre óseo de trascendencia clínica

2 Rótulas para fracturas• Corrección independiente de la cifosis y distracción

con la técnica de la AO• Carga superior de la rótula para fracturas, que

facilita la introducción de la barra

3 Tornillos de Schanz perforados para hueso osteoporótico• Diseñados para facilitar el anclaje de los tornillos

y el soporte del cuerpo vertebral gracias a una inyección de cemento

• Seis aberturas radiales: distribución del cemento en 360°

• Refuerzo con cemento tras la colocación definitiva del tornillo

4 Implantación percutánea• Posibilidad de menor daño traumático y menor

pérdida de sangre• Posibilidad de una recuperación rápida

5 Portabarras ajustable• Posibilidad de angulación individual de la barra

durante su inserción• Barras de 6.0 mm de diámetro disponibles en

aleación de titanio (TAN)

6 Distracción y compresión percutáneas• Distracción paralela mediante puente supracutáneo• Ajustabilidad con independencia de la corrección

sagital previa

7 Posibilidad de extracción percutánea• Restauración de segmentos móviles tras la consoli-

dación de la fractura

1

7

3

34

2

5


CoronalAxial

Sagital


Los cuatro principios básicos del tratamiento quirúrgico de la columna vertebral son: Estabilidad – Alineación – Biología – Función.1,2

EstabilidadEstabilización para obtener un resultado terapéutico es-pecífi co

BiologíaEtiología, patogenia, pro-tección neural y curación tisular

AlineaciónEquilibrio de la columna vertebral en las tres dimensiones

FunciónConservación y restableci-miento funcionales para evitar la discapacidad

Principios de la AO Spine

Copyright © 2012, AOSpine

1 Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998): AO ASIF Principles in Spine Surgery. Berlin: Springer.

2 Aebi M, Arlet V, Webb JK, (2007): AOSPINE Manual (2 vols), Stuttgart, New York: Thieme.


Indicaciones y contraindicaciones

El sistema USS Fracture MIS es un sistema de fi jación pedicular torácico-lumbar (T1–S2) posterior mediante tornillos diseñado para estabilizar con precisión los segmentos de la columna en pacientes con el esqueleto maduro. La cirugía puede realizarse empleando un abordaje mini-invasivo o abierto.

Indicaciones• Fracturas: fracturas inestables de la columna dorsal

(torácica), lumbar o lumbosacra y fracturas asociadas a deformidades inaceptables (las disfunciones discoliga-mentarias y la laminectomía previa no constituyen una contraindicación)

• Tumores• Infecciones• Deformidades postraumáticas• Espondilolistesis• Discopatía degenerativa• Osteoporosis si se usa junto con el cemento óseo

Vertecem V+

Contraindicaciones• En caso de fractura y tumores con afectación anterior

grave, se debe complementar con soporte anterior o reconstrucción vertebral.

• Osteoporosis si se usa sin aumento• Osteoporosis importante

Contraindicaciones de Vertecem V+Consulte la técnica quirúrgica del sistema Vertecem V+.


1. Colocación del paciente

Coloque al paciente en decúbito prono sobre una mesa radiotransparente de quirófano. Para poder visualizar de la forma deseada la columna vertebral, la mesa de quirófano debe disponer de espacio suficiente para girar libremente el arco del intensificador de imágenes en proyección AP, oblicua y lateral. Una visualización precisa de los puntos anatómicos de referencia y la visualización radioscópica de los pedículos vertebrales son condiciones imprescindibles para utilizar el sistema USS MIS para fracturas.

Preparación


2. Recomendaciones generales para manipular agujas de Kirschner

Asegúrese de que las agujas de Kirschner se mantengan bien fijas en su posición durante toda la intervención. Aunque las agujas de Kirschner son de punta roma, deben supervisarse bajo fluoroscopia para comprobar que no atraviesen la pared anterior del cuerpo vertebral ni dañen los vasos sanguíneos que discurren por delante.

Asegúrese de que las agujas de Kirschner no se deslicen hacia fuera antes de insertar los tornillos. Las agujas de Kirschner son lo suficientemente largas como para mantenerse sujetas con la mano durante la preparación pedicular y la dilatación de las partes blandas.


Recomendación para colocar las agujas de Kirschner

Al insertar las agujas de Kirschner, procure que queden lo más paralelas posible entre sí y con respecto al platillo vertebral craneal.

Nota: al operar en L5/S1, coloque las agujas de Kirschner en relación con la aguja de Kirschner de color verde (véase la imagen).

Preparación


3. Inserción de la aguja de Kirschner

Cada aguja de Kirschner debe introducirse a través de una incisión propia. La inserción de las agujas de Kirschner puede realizarse con instrumental de uso repetido (v. «Preparación de los pedículos», punto 1a) o de un solo uso (v. «Preparación de los pedículos», punto 1b).

Consejo técnico: realizar la evaluación radiográfica con fluoroscopia biplanar mediante dos arcos en C facilita y reduce los riesgos de lesión durante el procedimiento quirúrgico.

1

3

4

2


Preparación de los pedículos

1a. Preparación del pedículo e inserción de la aguja de Kirschner con instrumental de uso repetido

Instrumental

02.606.003 Aguja de Kirschner de B1.6 mm sin punta de trocar, longitud 480 mm, acero

03.606.020 Trocar de B1.6 mm

03.606.021 Soporte para trocar, para ref. 03.606.020

03.620.230 Sonda pedicular de B3.5 mm, canulada, radiotransparente, longitud 253 mm, para tornillos de B5.0 a 7.0 mm

Instrumental opcional

03.616.070 Mango para aguja de Kirschner de B1.6 mm

03.627.029 Portainstrumentos, radiotransparente

Con ayuda de las imágenes radiográficas, localice los pedículos y el lugar para la incisión cutánea. Utilice un bisturí para practicar una incisión de unos 25 mm de longitud y efectúe una disección roma del tejido subcutáneo hasta el pedículo vertebral.

Utilice el punzón de apertura para pedículos para perforar la cortical y preparar el canal para el tornillo.

Enrosque el trocar en el soporte para trocar (1, 2). Apriete bien el conjunto en el punzón de apertura para pedículos (3). Ajuste la vaina radiotransparente a una longitud de 10 mm (4).

Coloque el punzón sobre el pedículo y proceda a abrir la cortical. Antes de introducir el punzón en el pedículo, es posible determinar la longitud adecuada del tornillo con ayuda de la vaina radiotransparente.

5

66b


Nota: la punta del punzón de apertura para pedícu-los avanzado indica la posición final que alcanzará la punta del tornillo.

Ajuste la vaina a la longitud del tornillo elegido y haga avanzar el punzón de apertura para pedículos (5).

Precaución: mientras introduce el punzón de aper-tura para pedículos, confirme mediante imágenes radiográficas su orientación y profundidad de inserción.

Notas: • La vaina actúa a modo de tope para impedir

que el punzón de apertura para pedículos penetre más allá de la longitud elegida para el tornillo. La vaina incorpora en su punta un marcador radiopaco con fines de verificación (6).

• Vaya girando de forma continua el punzón de apertura para pedículos conforme vaya intro-duciéndolo en la vértebra.

Opcional: sírvase del portainstrumentos radiotrans-parente para sostener el punzón de apertura para pedículos durante la toma de imágenes radiográficas (6b).

7


Desenrosque el trocar y el soporte para trocar del punzón de apertura para pedículos, con cuidado de que este último permanezca en su posición (7).


8

9


Introduzca una aguja de Kirschner en el punzón y guíela a través del pedículo (8). Haga avanzar la aguja bajo control radioscópico hasta la profundidad elegida para el tornillo.

Opcional: sírvase del mango específico para hacer avanzar la aguja de Kirschner. El mango para aguja de Kirschner se utiliza para introducir o extraer las agujas de Kirschner durante la intervención. La flecha grabada en el instrumento indica la dirección de desplazamiento (inserción o extracción) de la aguja de Kirschner. Pulse el gatillo de bloqueo y deslice el instrumento sobre la aguja de Kirschner. Suelte el gatillo para bloquear el instrumento por encima del extremo superior del punzón canulado.

Advertencia: la distancia entre el instrumento y el punzón canulado debe ser igual a la profundidad de inserción de la aguja de Kirschner.

Para hacer avanzar la aguja de Kirschner, golpee suavemente sobre la superficie de percusión del mango para aguja de Kirschner. Compruebe la posición bajo control radioscópico (9). Deje de golpear cuando el instrumento entre en contacto con el extremo superior del punzón canulado.

Retire el punzón de apertura para pedículos con cuidado de que la aguja de Kirschner se mantenga insertada en el pedículo sin alterar su posición.

Advertencias:• Para evitar que la aguja de Kirschner avance de forma

involuntaria, alinee la trayectoria del punzón con la aguja de Kirschner y compruebe la posición de la aguja de Kirschner con el intensificador de imágenes.

• Para insertar la aguja de Kirschner con su mango específico, proceda de forma escalonada en peque-ños pasos. La distancia entre el mango para aguja de Kirschner y el punzón canulado debe ser igual a la profundidad adicional de inserción de la aguja de Kirschner para evitar un avance involuntario.

Precaución: al retirar el punzón de apertura para pedículos, asegure siempre la aguja de Kirschner para que se mantenga fija.

Nota: todos los tornillos de Schanz USS MIS para fracturas son autorroscantes; si prefiere terrajar el pedículo, no obstante, utilice el macho y el mango adecuados.

1


1b. Preparación del pedículo e inserción de la aguja de Kirschner con instrumental de un solo uso

Instrumento





Nota: con ayuda de las imágenes radiográficas, localice los pedículos y el lugar para la incisión cutánea.

Utilice un bisturí para practicar una incisión de unos 25 mm de longitud y efectúe una disección roma del tejido subcutáneo hasta el pedículo vertebral.

Introduzca una aguja de Jamshidi a través de la incisión. Localice el punto de entrada del pedículo y alinee la aguja de Jamshidi con la trayectoria del pedículo. En caso necesario, vuelva a introducir y alinear la aguja (1).

Abra la cortical del pedículo vertebral. Compruebe la posición bajo control radioscópico.


2

3


Desenrosque el trocar de la aguja de Jamshidi, con cuidado de que esta última permanezca en su lugar.

Introduzca una aguja de Kirschner en la aguja de Jam-shidi y guíela a través del pedículo (2). Haga avanzar la aguja bajo control radioscópico hasta la profundidad elegida para el tornillo.

Nota: mientras introduce la aguja de Jamshidi, confirme mediante imágenes radiográficas su orientación y profundidad de inserción.

Consejo técnico: sírvase del mango específico para hacer avanzar la aguja de Kirschner (3; v. manipu-lación en el punto 1a).

Precaución: al retirar la aguja de Jamshidi, ase-gure siempre la aguja de Kirschner para que se mantenga fija.

Notas: • Amplíe el canal para el tornillo con la lezna o con

un macho antes de proceder a insertar el tornillo. • Todos los tornillos de Schanz USS MIS para frac-

turas son autorroscantes; si prefiere terrajar el pedículo, no obstante, utilice el macho y el mango adecuados.

1


1. Ampliación de la incisión y determinación de la longitud del tornillo

Instrumental

03.610.001 Dilatador de B1.8/10.0 mm, canulado, para alambre guía de B1.6 mm

03.628.101 Dilatador de B13 mm, excéntrico, para ref. 03.628.103

03.628.103 Dilatador de B10.0/13.0 mm, para ref. 03.610.001


Instrumento opcional

03.631.521 Indicador de longitud de tornillos

Introduzca el dilatador de 1.8/10.0 mm sobre la aguja de Kirschner. Continúe la dilatación, colocando el dilatador de 10.0/13.0 mm sobre el dilatador de 1.8/10.0 mm. A continuación, coloque el dilatador excéntrico de 13.0 mm sobre el dilatador de 10.0/13.0 mm y oriente la porción alargada del instrumento en el lado donde habrá de situarse la barra (1).

Notas:• Mientras introduce los dilatadores, confirme

mediante imágenes radiográficas su orientación y profundidad de inserción. Confirme también mediante imágenes radiográficas que los dilatado-res quedan colocados lo más profundamente posi-ble en el punto de inserción pedicular. El dilatador excéntrico dispone de un marcador radiopaco para facilitar su visualización.

• Para impactar la aguja de Kirschner, puede servirse del mango para aguja de Kirschner (v. «Preparación de los pedículos», punto 1a).

Inserción de tornillos

2

3


Opción: puede utilizar el indicador de longitud para determinar la longitud del tornillo MIS.

Nota: el indicador de longitud de tornillos marca la profundidad de inserción de la punta de la aguja de Kirschner desde el punto de inserción pedicular. La longitud nominal de un tornillo corresponde a la longitud de la rosca.

Determine la longitud del tornillo con el indicador de longitud del tornillo MIS sobre el dilatador (03.610.001) y la aguja de Kirschner. La longitud del tornillo aparece indicada entre las dos líneas de la aguja de Kirschner (2).

Retire el dilatador de 1.8/10.0 mm mientras sujeta con cuidado la aguja de Kirschner en su sitio, con el fin de garantizar que se mantenga fijo el punto de inserción pedicular para los tornillos (3).

Deje en su sitio el dilatador de 10.0/13.0 mm y el dilatador excéntrico de 13.0 mm para proteger los tejidos circun-dantes durante la inserción del tornillo pedicular.

Precaución: al retirar los dilatadores, asegure siem-pre la aguja de Kirschner para que se mantenga fija.

1


Preparación e inserción de los tornillos pediculares

Instrumental

03.628.120 Destornillador Spline Drive, para tornillos de Schanz, con mango en T




03.627.024 Destornillador Spline Drive, para tornillos de Schanz, canulado, con anclaje rápido hexagonal de 6.0 mm

03.627.017 Mango para llave de trinquete con limitador dinamométrico, 7 Nm

03.628.106 Fresa, canulada

Seleccione la longitud adecuada de los tornillos. Escoja los tornillos de mayor diámetro y longitud posibles para conseguir la máxima estabilidad.

Notas relativas al uso optativo de tornillos de Schanz perforados: • Si los tornillos son demasiado cortos, existe el

riesgo de que el cemento óseo se inyecte demasiado cerca del pedículo. Las perforaciones del tornillo deben quedar situadas dentro del cuerpo vertebral, próximas a la pared cortical anterior. Por este motivo, los tornillos de 35 mm deben reservarse exclusivamente para el sacro.

• Si los tornillos son demasiado largos o se insertan bicorticalmente, es posible que la pared cortical anterior resulte perforada, con el consiguiente riesgo de fuga del cemento.

Monte el tornillo de Schanz en el destornillador autosu-jetante Spline Drive (1).


3

2


Para alinear el eje del tornillo con el eje de la aguja de Kirschner, deslice el conjunto de destornillador Spline Drive y tornillo de Schanz entre la aguja de Kirschner y el dilatador de B10.0/13.0 mm, hasta que la punta del tornillo llegue al punto de inserción pedicular (2).

Nota: para comprobar la profundidad de inserción del tornillo de Schanz, inserte el tornillo hasta que la línea grabada en el destornillador Spline Drive llegue al borde del dilatador (2).

Haga avanzar con cuidado el tornillo hasta que su punta pase a través del pedículo vertebral.

Controle la aguja de Kirschner que sobresale por el extremo proximal del destornillador Spline Drive.

Retire la aguja de Kirschner cuando la punta del tornillo haya penetrado en el cuerpo vertebral.

Desprenda el destornillador Spline Drive del tornillo de Schanz y retire los dilatadores (3).

4


Notas relativas al uso optativo de tornillos de Schanz perforados:• Si utiliza tornillos de Schanz perforados, com-

pruebe que no haya perforaciones de la cortical. • En caso de perforación, deben extremarse las pre-

cauciones a la hora de aplicar el cemento. La fuga de cemento y sus riesgos relacionados podrían afectar negativamente al estado físico del paciente.

• El tornillo de Schanz perforado debe penetrar aproximadamente en un 80% de la longitud total del cuerpo vertebral (4).

Notas y advertencias:• Supervise bajo control radiológico con el intensi-

ficador de imágenes la punta de la aguja de Kirschner para asegurarse de que no atraviese la pared anterior del cuerpo vertebral.

• Para evitar que la aguja de Kirschner avance de forma involuntaria, alinee la trayectoria del implante con la aguja de Kirschner y compruebe la posición de la aguja de Kirschner bajo control radiológico con el intensificador de imágenes.

• Durante el proceso de inserción, confirme bajo control radiológico con el intensificador de imá-genes la trayectoria y la profundidad de inserción del tornillo. La punta del tornillo de Schanz no debe atravesar la pared anterior del cuerpo verte-bral. El final de la rosca del tornillo de Schanz debe quedar a la altura del punto de inserción pedicular.

• Preste atención cuando combine instrumental canu-lado (destornilladores, punzones, etc.) con agujas de Kirschner. Asegúrese de que no esté cubierto el punto de salida de la aguja de Kirschner en el instrumento para evitar que perfore el guante.

• Es obligada la inserción guiada de los tornillos para evitar que queden mal colocados.

• Si opta por terrajar antes de insertar los tornillos, utilice la correspondiente vaina de protección para proteger las partes blandas.


5


Técnica opcionalPara preparar el lecho de la rótula para fracturas MIS (en adelante, «rótula MIS»), introduzca la fresa canulada sobre el tornillo de Schanz ya implantado. Haga girar la fresa para eliminar todo el tejido óseo que interfiera (5). Repita el procedimiento para cada tornillo de Schanz.

Nota: no utilice la fresa a través del dilatador.

Advertencia: las estructuras anatómicas pueden resultar dañadas durante el proceso de fresado; use el intensificador de imágenes y adopte especial cuidado para proteger las articulaciones interapo-fisarias.

1

2


1. Carga de la rótula para fracturas MIS

Instrumental

03.628.105 Portarrótula

03.628.113 Llave tubular con encaje trilobular

68.628.323 Módulo para rótulas para fracturas y tornillos de Schanz, con estación de carga, con tapa, sin contenido

o03.628.102 Unidad de carga para rótulas

Coloque correctamente la rótula para fracturas MIS en la estación de carga (1). Asegúrese de que la rótula para fracturas quede libremente angulable tras aflojar dos vueltas completas su tuerca con la pieza de llave tubular.

Alinee las valvas del portarrótulas con la rótula para fracturas MIS y deslícelas hacia abajo en la estación de carga, para que la rótula quede encajada en el portarrótulas (1).

Presione con fuerza hacia abajo para cargar la rótula para fracturas MIS. Asegúrese de que la rótula quede firmemente sujeta al instrumento (2).

Repita este procedimiento para todas las rótulas necesarias.

Inserción de rótulas para fracturas

3


Notas: • Si la rótula para fracturas MIS no encaja en el

portarrótulas, comprima suavemente las valvas del portarrótulas al tiempo que presiona con ellas sobre el implante hasta que encaje.

• En caso de haber desmontado la rótula para frac-turas MIS, asegúrese de volver a montar correcta-mente el implante, con la arandela y la tuerca orientadas según se aprecia en la figura (3).

• Tire del portarrótulas y de la rótula para fracturas MIS para asegurarse de que la conexión sea se-gura.

• Extraiga todos los implantes de la estación de carga para su limpieza y esterilización. Posterior-mente, los implantes deben conservarse en los huecos correspondientes del módulo.

1

2


2. Inserción de la rótula para fracturas

Instrumental


Inserte el conjunto (la rótula para fractura MIS acoplada al portarrótulas) sobre el tornillo de Schanz y a través de la incisión cutánea.

Oriente el portarrótulas para acoger la barra en la posición planeada.

Repita este procedimiento para todos los tornillos de Schanz.

Notas: • Asegúrese de que la rótula para fracturas MIS

se asiente lo más profundamente posible, junto al punto de inserción pedicular (2); la fresa puede utilizarse siguiendo la técnica opcional en la página 21.

• Asegúrese de que la rótula para fracturas MIS quede libremente angulable.

Inserción de rótulas para fracturas

3

1

2


1. Determinación de la longitud de la barra

Instrumental


03.628.107 Indicador de longitud de barras

Introduzca el indicador de longitud de barras por el agujero de los portarrótulas. Mantenga los portarrótulas paralelos entre sí durante la introducción (1), y deslice el indicador de longitud hasta que el instrumento quede completamente introducido (2).

Introducción de la barra

Lea la longitud adecuada de la barra en la escala graduada (3).

Extraiga el indicador de longitud de barras tirando de él hacia fuera mientras mantiene los portarrótulas paralelos entre sí.

Notas:• Para determinar la longitud de la barra con la

máxima precisión, alinee los portarrótulas tan paralelos como le sea posible.

• Si tiene previsto aplicar distracción, añada la longitud deseada de distracción a la cifra indicada por el instrumento para obtener la longitud adecuada de la barra.

2

1


2. Preparación del portaimplantes

Instrumental

03.631.537 Mango para portabarras

03.631.538 Portabarras, recto

Monte el mango en el portabarras y fíjelo en posición (1).

Nota: al montar el mango, no apriete el gatillo del mango.

Asegúrese de tirar hacia atrás de la vaina de bloqueo y de que el extremo distal del vástago del portabarras resulte visible.


Encaje la barra en la punta del portabarras (2).

Precaución: al cargar la barra, no apriete el gatillo del mango.

3

4


Pulse el botón del portabarras y empuje al mismo tiempo la vaina de bloqueo hacia abajo (3). Asegúrese de que la barra haya quedado firmemente conectada (4).


3. Instroducción de la barra

Instrumental



Alinee las ranuras de los portarrótulas antes de insertar la barra.

Introduzca la barra con un ángulo pronunciado a través de la ranura del portarrótulas más craneal o caudal. Para fijar la angulación de la barra, apriete la palanca del mango del portabarras. Dirija la barra a través de los implantes adyacentes. Si percibiera un aumento de la resistencia, compruebe con el control radiológico con el intensificador de imá-genes si la barra ha atravesado la fascia o está colocada por debajo de ella.

Nota: compruebe la profundidad de la punta de la barra en una imagen en proyección lateral.


1

2 3


4. Comprobación de la posición de la barra

Instrumento

03.628.124 Indicador de la barra

Para comprobar la posición de la barra, introduzca el indicador de barra a través del portarrótulas (1).

Notas:• Sírvase del indicador de barra para comprobar la

presencia de la barra en el implante. Si la marca anular negra resulta visible, ello indica que la barra está colocada en el portarrótulas o en la rótula MIS (2). Si la marca anular negra queda oculta en el portarrótulas, ello indica que la barra no está en su sitio (3). Otra posibilidad para com-probar si la barra ha quedado colocada a través del portarrótulas adyacente consiste en intentar girar los portarrótulas, o bien mediante simple control visual.

• Compruebe la posición final de la barra mediante una imágenes radiográficas en proyección lateral. Asegúrese de que tanto la conexión como la punta de la barra queden fuera de las rótulas para frac-turas MIS.

1

2


1. Carga del casquillo de cierre

Instrumental

03.628.108 Guía para casquillo de cierre


o03.628.102 Unidad de carga para rótulas

Coloque correctamente el casquillo de cierre MIS en la unidad de carga (1). Oriente y coloque correctamente la guía para casquillo sobre el casquillo de cierre en la unidad de carga (2).

Nota: asegúrese de colocar correctamente el cas-quillo de cierre MIS según indica la imagen grabada en la unidad de carga.

Ajuste de la barra

Presione con fuerza hacia abajo para cargar el casquillo de cierre (2).

3


El casquillo de cierre queda encajado a presión en la punta distal de la guía (3).

1


2. Inserción del casquillo de cierre

Instrumental


03.628.109 Alicates de introducción

Introduzca la guía para casquillo de cierre por el porta-rrótulas (1). Empuje la guía hacia abajo para presionar sobre la barra en la muesca específica de la rótula para fracturas MIS. Los últimos 20 mm de inserción van res-paldados por un mecanismo de trinquete que impide el retroceso de la guía para casquillo.

Ajuste de la barra

2

3


Coloque los alicates de introducción sobre la cabeza de la guía para casquillo de cierre y bajo los salientes superiores del portarrótulas (2), y acto seguido apriete a tope el mango de los alicates (3).

Notas: • Asegúrese de que la rótula para fracturas MIS

asiente lo más profundamente posible, junto al punto de inserción pedicular.

• Para extraer la guía para casquillo, pulse el botón del portarrótulas.


3. Fijación de la barra y retirada del portarrótulas

Instrumental

03.628.112 Destornillador para casquillo de cierre, T25

03.628.114 Mango con anclaje hexagonal de 7.0 mm




03.628.110 Contrafuerte

Introduzca un destornillador para casquillo de cierre a través de la guía para casquillo de cierre. Monte el mango en el destornillador y proceda a apretar a mano el casquillo de cierre MIS. Deje el destornillador en su sitio, hasta haber completado el apretado final.

Repita este procedimiento con todos los casquillos de cierre.

Nota: compruebe la posición de la barra mediante imágenes radiográficas. Asegúrese de que tanto la conexión como la punta de la barra queden fuera de las rótulas para fracturas MIS. Asegúrese también de que la longitud de la barra implantada permita la posible distracción.

Ajuste de la barra

2

1

1

2


Retirada del portabarrasAntes de retirar el portabarras, asegúrese de que la barra esté bien fija en la rótula para fracturas MIS adyacente al portarrótulas; sírvase del mango con anclaje hexagonal para apretar a mano el casquillo de cierre MIS y fijar la barra.

Para extraer el portabarras (1), pulse el botón 1 deslice hacia arriba la vaina de bloqueo 2. A continuación, apriete la palanca del mango y tire al mismo tiempo del portabarras hacia arriba (2).

Notas:• No retire el portabarras y mantenga la barra

conectada a él mientras siga siendo necesario con-trolar la posición de la barra. De forma optativa, cabe la posibilidad de disponer de un segundo portabarras para el sistema.

• Una vez retirado el portabarras, no afloje el cas-quillo de cierre adyacente al portabarras en ningún momento de la intervención.

• Para desmontar el mango del portabarras, gire la palanquita lateral hacia abajo para soltar la conexión.

• No trate de volver a encajar in situ la barra en el portabarras.

1

2

1

2

3

4


1. Corrección de cifosis con las rótulas para fracturas MIS fijadas a la barra

Instrumental





03.628.128 Retenedor de posición

03.628.129 Botón pulsador para el retenedor de posición 03.628.128

Asegúrese de que todas las rótulas para fracturas MIS es-tén situadas lo más profundamente posible (ver «Inserción de rótulas», paso 2, en la página 24).

Asegúrese de que todos los casquillos de bloqueo MIS estén apretados a mano para asegurar la distancia entre rótulas para fracturas MIS en la barra. Coloque una pieza de llave tubular en cada uno de los cuatro tornillos de Schanz. Conecte primero sendos mangos con anclaje hexagonal a las piezas de llave tubular colocadas en los dos tornillos de Schanz caudales para lordotizar la co-lumna vertebral (1). Bascule ambos tornillos caudales en sentido craneal para lordotizar la columna vertebral 1.

Con el mango de encaje hexagonal montado sobre la pieza de llave tubular, apriete la tuerca para fijar las rótulas para fracturas MIS/tornillos de Schanz en la posición deseada 2.

Conecte sendos mangos con anclaje hexagonal a las pie-zas de llave tubular colocadas en los dos tornillos de Schanz craneales para terminar de lordotizar la columna vertebral (2). Bascule los dos tornillos craneales en sen-tido caudal para completar la lordotización 3 y fíjelos en la posición deseada 4.

Reducción de la fractura

3 4

6

3

2

5

1


Notas:• Deje colocadas las piezas de llave tubular hasta

haber completado el apretado final, para facilitar las manipulaciones. Para controlar el instrumento deseado (pieza de llave tubular o destornillador), basta con cambiar el mango con anclaje hexagonal.

• Asegúrese de que la rótula para fracturas MIS esté correctamente colocada en el vástago del tornillo de Schanz; la altura puede controlarse con ayuda de la ventana de la llave tubular. La máxima cor-rección se alcanza cuando la parte superior del tornillo se halla a la altura de la ventana (3). Si el tornillo resulta visible en la ventana (4), ello es señal de que la rótula está mal colocada en el tor-nillo. En ese caso, compruebe la profundidad de inserción del tornillo según se indica en las pági-nas 18 y 19 (excepto para los tornillos de Schanz perforados) y/o corrija la altura de la rótula para fracturas MIS con ayuda del portarrótulas.

Técnica opcionalAntes de efectuar la reducción de la fractura, inserte el retenedor de posición junto con el botón pulsador para el retenedor de posición 1 en el mango correspondiente con anclaje hexagonal. Enrosque la punta roscada del retenedor de posición en el extremo del tornillo de Schanz para unirlos (5). Asegúrese de que todas las rótulas para fracturas MIS estén situadas lo más profundamente posible (ver «Inserción de rótulas», paso 2, en la página 24).

Para mantener la posición de la rótula para fracturas du-rante la reducción de la fractura, ajuste la altura del botón pulsador para el retenedor de posición pulsando el botón 2 y el 3 (6).

Reduzca la fractura conforme a las instrucciones de la página 36.

1

2


2. Distracción (opcional)

Instrumental

03.627.008 Instrumental para distracción para MIS

03.627.077 Pinzas de distracción para MIS

03.628.113 Pieza de llave tubular con encaje trilobular


Asegúrese de que todas las rótulas para fracturas MIS estén situadas lo más profundamente posible y tengan su tuerca provisionalmente apretada (v. «Inserción de rótulas», paso 2 en la página 24).

Monte el instrumento de distracción en la parte superior de la porción estriada de ambas piezas de llave tubular, y asegúrese de que el instrumento quede firmemente conectado a la pieza de llave tubular (1-3). Las rótulas del instrumento de distracción deben colocarse lo más arriba posible en la porción estriada de las piezas de llave tubular. Compruebe que la varilla de conexión encaja en las rótulas de distracción con un clic audible. Cierre la presilla para fijar la varilla de conexión en las rótulas de distracción (1-3).


3

4


Monte el mango con encaje hexagonal en el destornillador y afloje el casquillo de cierre de la rótula para fracturas MIS en el lado de la barra con la punta redondeada (4).

5


Coloque las pinzas de distracción entre las piezas de llave tubular caudal y craneal del mismo lado. Sitúe las pinzas en la porción estriada por debajo del instrumento de distracción, lo más cerca posible de la piel (5).

Aplique distracción con cuidado hasta completar la re-ducción anatómica y restablecer la altura original del cuerpo vertebral fracturado.

Nota: durante el proceso de distracción, supervise la adecuada manipulación de la columna vertebral mediante imágenes radiográficas en proyección lateral.

Fije las pinzas con el trinquete. Déjelas en su sitio y proceda a apretar a mano el casquillo de cierre MIS.

Retire las pinzas y el instrumento de distracción.

Notas:• Coloque el instrumento de distracción lo más alto

posible en la porción estriada de las piezas de llave tubular.

• Compruebe la posición final de la barra mediante imágenes radiográficas en proyección lateral. Asegúrese de que tanto la conexión como la punta de la barra queden fuera de las rótulas para frac-turas MIS.


1

2


Apretado final

Apretado de la tuerca y el casquillo de cierre

Instrumental





03.628.115 Adaptador para anclaje hexagonal de 7.0 mm

Asiente el contrafuerte en el encaje proximal de la guía para casquillo de cierre y ajuste la orientación del mango como desee (1).

Monte el mango para llave de trinquete con limitador dinamométrico con el adaptador para anclaje hexagonal en el destornillador. Gire el mango para llave de trin-quete con limitador dinamométrico en sentido horario mientras sostiene el contrafuerte, y apriete el casquillo de cierre hasta oír un clic indicativo de que se ha apli-cado un momento de torsión de 7 Nm (1).

Coloque mango para llave de trinquete con limitador dinamométrico con el adaptador para encaje hexagonal en la pieza adyacente para llave tubular (apretado de la misma rótula para fracturas), y proceda al apretado final de la tuerca de la rótula para fracturas hasta oír un clic (2).

Repita este procedimiento para todas las rótulas. Retire todos los destornilladores y todas las piezas de llave tubular.

Notas:• Asegúrese de aplicar con el destornillador el

momento de torsión requerido de 7 Nm a cada cas-quillo de cierre, utilizando para ello el mango con limitador dinamométrico.

• Use el contrafuerte en el apretado final para evitar que el momento de torsión se transmita al con-junto.

1

2


Retirada de los conjuntos de guía para casquillo de cierre y portarrótulas

Instrumento

03.628.111 Llave de desbloqueo



Introduzca la llave de desbloqueo en la ranura específica de la guía para casquillo de cierre. Presione a tope la llave de desbloqueo hacia abajo (1). Si fuera necesario, ayúdese con los alicates de introducción para presionar la llave de desbloqueo hacia abajo (2).

Tire hacia afuera del conjunto instrumental sosteniendo el portarrótulas por debajo de sus salientes superiores (1).

Repita este procedimiento para todos los conjuntos de guía para casquillo de cierre/portarrótulas.

Retirada del instrumental

1


Corte de los tornillos de Schanz

Corte de los tornillos de Schanz con cortapernos

Instrumental

391.771 Cabezal de corte de pernos de B5.0 mm, largo, altura de corte 2 mm, para refs. 391.780 y 391.790

03.627.015 Mango, 13 mm, para cortapernos


Tras haber completado la reducción y fijado el montaje, corte los tornillos de Schanz a la altura adecuada con el cortapernos.

Monte el cortapernos y colóquelo en posición neutra. Coloque los mangos en el cabezal de corte uno sobre otro, como si fueran las agujas de un reloj. Deslice el cabezal de corte sobre el tornillo de Schanz hasta que asiente directamente sobre la rótula para fracturas MIS (1).

Notas: • Con el cortapernos montado en posición neutra,

es posible ver a través del agujero de 5 mm.• Asegúrese de que la tuerca del cabezal de corte

para pernos esté bien apretada.

Tire de los dos mangos para separarlos, hasta oír el ruido indicativo de haber cortado el tornillo de Schanz.

Vuelva a colocar los mangos en la posición de partida y pase el cabezal de corte al siguiente tornillo de Schanz. El trozo de tornillo previamente cortado se desprenderá al realizar esta operación.

Notas:• Si el trozo cortado no se desprendiera por sí solo,

pruebe a expulsarlo introduciendo por el cortaper-nos el vástago de otro tornillo de Schanz. Si ni siquiera así fuera posible, tendrá que desmontar el cabezal de corte para pernos para expulsar el trozo cortado de su interior.

• Para la limpieza, desmonte siempre el cabezal de corte para pernos.

1


1. Preparación

Asegúrese de haber insertado los tornillos de Schanz perforados siguiendo la técnica quirúrgica descrita en las páginas 10 a 21.

Instrumental

03.702.627S Juego de refuerzo para tornillos de Schanz perforados, con Luer-Lock, estéril

07.702.016S Sistema de cemento Vertecem V+, estéril

03.702.215S Sistema de jeringas Vertecem V+

02.648.001S Aguja de limpieza para tornillos pediculares perforados, estéril

Técnicas opcionales

Juego de refuerzo para tornillos de Schanz perforados, con Luer-Lock

Sírvase de una aguja de limpieza para limpiar la canu-lación de inyección del cemento. Visualice la posición de la aguja con el control radiológico con intensificador de imágenes (2).

Refuerzo de tornillos de Schanz perforados


2. Manipulación del cemento

2a. Preparación del cemento

Implante

07.702.016S Sistema de cemento Vertecem V+, estéril

Sostenga el sistema de cemento Vertecem V+ en posición vertical (1) y golpee suavemente con la punta del dedo en la parte superior de la mezcladora para que no quede polvo de cemento adherido al cartucho o a la tapa de transporte.

Nota: durante las fases de preparación, mezclado e inyección, manipule siempre el mango de la mez-cladora sujetándolo por la parte azul situada inme-diatamente por debajo del cartucho transparente. Si utiliza la porción transparente como superficie de sujeción, el calor aportado por la temperatura corporal de la mano podría acortar el tiempo de trabajo previsto.

3

1

2


Abra la ampolla de vidrio rompiendo el cuello del frasco con el tapón de plástico 1. Coloque la ampolla abierta en su soporte del blíster interior del sistema de cemento Vertecem V+ o sobre una superficie plana y estéril. Sos-tenga la mezcladora en posición vertical y asegúrese de que el mango azul esté sacado a tope. Golpee suave-mente en la tapa con el dedo para que no quede polvo adherido a la tapa de transporte ni a las paredes de la mezcladora. Retire la tapa de transporte de la mezcladora y deséchela. Vierta todo el contenido de la ampolla 2 en la mezcladora y cierre bien esta última con la tapa de mezclado y transferencia suministrada por separado3. Asegúrese de que tanto la tapa de mezclado como su pequeño obturador de sellado estén bien apretados.

Técnicas optativasRefuerzo de tornillos de Schanz perforados

1

3

4

2


Sujete la mezcladora por la parte azul 1. Comience a mezclar el cemento Vertecem V+ desplazando el mango 2 hacia delante y hacia atrás, de tope a tope 3 durante 20 segundos (1–2 desplazamientos por segundo). Realice los primeros desplazamientos de mezclado lentamente y aplicando movimientos oscilorrotatorios (3 y 4 com-binados). Cuando el cemento esté correctamente mez-clado, el mango azul 2 debe dejarse sacado a tope.

abierto cerrado


2b. Relleno de las jeringas de inyección

Instrumento

03.702.215S Sistema de jeringas Vertecem V+

Una vez mezclado el cemento, retire el obturador supe-rior de la mezcladora y conecte la espita. La llave de paso debe conectarse a la mezcladora por el lado sin embudo.

Técnicas opcionalesRefuerzo de tornillos de Schanz perforados

El mango en la posición inicial se gira 90° con respecto a la mezcladora, y el signo «apagado» queda en el lado opuesto del embudo. Asegúrese de que la llave de paso quede bien fijada a la mezcladora, pero tenga cuidado de no romper la llave de paso por aplicar un momento de torsión excesivo.

Lo primero será extraer el aire del sistema. Sostenga la mezcladora de cemento en posición vertical y gire con cuidado el mango en sentido horario.

Gire el mango en sentido horario para hacer salir el cemento de la mezcladora; no empuje.

El émbolo de la mezcladora avanza dentro del cartucho translúcido y un flujo constante de cemento penetra en la llave de paso. Apenas el cemento sea visible en el embudo, cierre la llave de paso girando el mando («apagado») un cuarto de vuelta (90°) hacia la mezcladora.


Conecte una jeringa a la llave de paso, por el lado del embudo. Recomendamos usar primero las jeringas de 2 ml.

Abra la llave de paso girando el mando un cuarto de vuelta (90º) en sentido contrario, para devolverlo a su posición original.

Aplique movimientos de giro lentos y controlados sobre el mango de la mezcladora para llenar la jeringa. Cuando la jeringa esté llena, vuelva a girar el mando de la llave de paso un cuarto de vuelta (90°) hacia la mezcladora. El rótulo «apagado» queda orientado hacia la mezcla-dora, con lo que se detiene el flujo de cemento.

Para transferir el cemento, gire sencillamente el mango de la mezcladora. No empuje.


Retire la jeringa cargada y conecte la siguiente jeringa vacía. Repita el mismo procedimiento hasta haber cargado todas las jeringas. Rellene siempre todas las jeringas justo después de mezclar.



2c. Preparación de la inyección

Instrumento


Conecte el adaptador del juego de refuerzo para tornillos de Schanz perforados a los tornillos y presione firmemente hacia abajo.

Con un giro en sentido horario, conecte la jeringa precargada a la conexión LuerLock del adaptador.

Nota: asegúrese de que el adaptador con cánula quede bien asentado en la oquedad del tornillo.


2d. Inyección

Disponga el arco del intensificador de imágenes en posición lateral para controlar la salida del cemento en el cuerpo vertebral.

Se recomienda efectuar un control radiológico con el intensificador de imágenes adicional en la proyección AP.

1. Asegúrese de que las jeringas con su adaptador estén firmemente conectadas a los tornillos de Schanz que se desee reforzar antes de comenzar a aplicar el cemento óseo. Asegúrese de que el adaptador esté completa-mente introducido en la oquedad del tornillo.

2. Inyecte todo el cemento necesario hasta que empiece a salir lentamente por las perforaciones del tornillo.

Asegúrese de que no se produzca ninguna fuga de ce-mento fuera de la zona de refuerzo prevista. En caso de fuga, detenga inmediatamente la inyección.

Los primeros 1.5 ml de cemento inyectado rellenan únicamente el tornillo de Schanz y el adaptador. Solo si se inyectan más de 1.5 ml de cemento con la jeringa, el cemento comenzará a rellenar la vértebra.



3. Siga añadiendo cemento a cada tornillo bajo control radiológico con el intensificador de imágenes. En la imagen debe apreciarse una nube creciente. Si se forma una imagen en telaraña, espere unos 30 a 45 segundos, o continúe con otro tornillo y vuelva después al tornillo actual.

4. Si hiciera falta más cemento o si la presión de inyección es demasiado alta, cambie a las jeringas de 1 cc. Comience nuevamente con el primer tornillo. El proceso se da por terminado cuando cada tornillo ha sido reforzado con un volumen total aproximado de 2 a 3 cc por tornillo.

Asegúrese de que el adaptador permanezca completa-mente introducido en la oquedad del tornillo cuando sea necesario cambiar las jeringas, ya que podría quedar ce-mento en la rosca interna del tornillo.

5. Una vez realizada la inyección, el cemento en la vaina del tornillo y en el adaptador (aproximadamente 1.5 cc) puede utilizarse mediante el émbolo. Deje el adaptador en su posición e introduzca el émbolo.

Es preciso extraer el émbolo del adaptador mientras el cemento esté blando (o todavía no haya fraguado).

No extraiga ni cambie las jeringas inmediatamente después de la inyección. Cuanto más tiempo permanezca conectada la jeringa al tornillo, menor será el riesgo de pérdidas de cemento no deseadas.

Espere hasta que el cemento haya fraguado (aprox. 15 minutos desde el momento de la última inyección) antes de extraer los adaptadores y proseguir con la instrumentación.


Precaución: el flujo de cemento sigue la vía de menor resistencia. Por consiguiente, durante todo el proceso de inyección es imprescindible disponer de control radiológico en tiempo real con el intensi-ficador de imágenes en proyección lateral. En caso de formarse nubes imprevistas, o si el cemento no se visualizara claramente, detenga la inyección.

Nota: si quedara cemento en la rosca interna al final del vástago del tornillo, debe eliminarse con la aguja de limpieza mientras esté blando (o todavía no haya fraguado). Se garantiza así que siga siendo posible reducir más adelante una espondilolistesis con el instrumental correspondiente.


3. Inserción de rótulas para fracturas

Prosiga con la técnica quirúrgica en la página 22 para insertar las rótulas para fracturas MIS y los pasos siguientes.

Nota: antes de realizar maniobras de corrección, asegúrese de que el cemento haya fraguado comple-tamente.

Advertencia: las maniobras de corrección podrían causar el aflojamiento de los tornillos reforzados, con el consiguiente fracaso del conjunto.


Notas y advertencias

Fuga de cementoUn riesgo importante del refuerzo de los tornillos es la fuga de cemento. La tasa de complicaciones se reduce al mínimo respetando los pasos de la técnica quirúrgica.

La inyección de cemento puede causar embolias grasas por empujar la médula ósea hacia el torrente sanguíneo. Por ese motivo, la cantidad de cemento inyectado en una sola sesión no debe superar los 25 ml, o menos incluso en los pacientes con insuficiencia cardiovascular grave. Además, pueden producirse reacciones sistémicas durante la inyección del cemento como consecuencia de la extrav-asación del monómero.

En caso de fuga significativa de cemento, detenga inmedia-tamente la intervención. Envíe al paciente a planta y evalúe su estado neurológico. Si se observa una afectación neurológica importante, debe practicarse una TAC de urgencia para evaluar la magnitud y la localización de la extravasación. Si procede, cabe efectuar una descompresión quirúrgica abierta y proceder a la extracción del cemento como intervención de urgencia

ExtravasaciónPara reducir al mínimo el riesgo de extravasación, se recomienda encarecidamente seguir la técnica quirúrgica descrita:• usar una aguja de Kirschner para la colocación de los

tornillos de Schanz• usar un intensificador de imágenes de gran calidad en

proyección lateral• usar Vertecem V+ de Synthes, que es un cemento muy

viscoso y radiopaco

Además, se recomienda un control radiológico con el intensificador de imágenes en la proyección AP.

Fuga extravertebralEn caso de visualizar una fuga fuera de las vértebras, de-tenga inmediatamente la inyección. Espere 45 segundos. Siga inyectando lentamente. Dado que la consolidación es más rápida en el cuerpo vertebral, el cemento ocluye los vasos sanguíneos de pequeño tamaño y puede efectuarse el relleno. Se pueden reconocer cantidades de cemento de aproximadamente 0.2 cc. Si el relleno no puede efec-tuarse en la forma descrita, detenga la intervención.

Fuga hacia el conducto raquídeoDetenga la inyección. Si se ha producido una fuga muy pequeña, puede proceder según se indica en el apartado «Manipulación del cemento».

FracturaTras un refuerzo con cemento, parece ser mayor el riesgo de fractura en las vértebras adyacentes. Por con-siguiente, tanto los médicos como los pacientes deben ser conscientes de que la aparición de dolor puede ser un signo indicativo de una nueva fractura. Debe efectuarse un control radiológico y, en caso necesario, plantearse la posibilidad de un nuevo refuerzo con cemento, incluy-endo ahora también las vértebras adyacentes. Todos los pacientes con fracturas osteoporóticas deben someterse a evaluación y tratamiento por un osteólogo o su médico de cabecera y, si procede, recibir tratamiento sistémico con vitamina D y bisfosfonatos.

EmbarazoNo existen datos de seguridad relativos al uso de Vertecem V+ en los niños, ni durante el embarazo o la lactancia. La información disponible es insuficiente para determinar si este material afecta a la fecundidad en el ser humano, tiene actividad teratógena o ejerce otros efectos adversos sobre el feto.

Tamaño de los tornillosLa planificación preoperatoria es importante para selec-cionar la longitud y el diámetro adecuados de los torni-llos. Por lo general, para la columna lumbar se recomien-dan los tornillos de B6.0 mm, pues en las publicaciones se ha descrito que el riesgo de perforación pedicular es mayor con los tornillos de B 7.0 mm.

Colocación de los tornillos pedicularesEl tornillo de Schanz MIS perforado debe penetrar aproxi-madamente en un 80 % de la longitud total del cuerpo vertebral.

1


Instrumental


Macho, canulado, para tornillos pediculares con núcleo dual, longitud 230/15 mm

03.620.205 B5.0 mm

03.620.206 B6.0 mm

03.620.207 B7.0 mm

Vaina de protección

03.620.225 7.2/5.3, para ref. 03.620.205, violeta

03.620.226 8.2/6.3, para ref. 03.620.206, azul

03.620.227 9.2/7.3, para ref. 03.620.207, verde

Antes de proceder a insertar los tornillos, prepare en el pedículo una vía para los tornillos de núcleo dual con los machos canulados. Las vainas de protección cubren la punta proximal del macho para reducir al mínimo el daño traumático causado a las partes blandas circundantes (1).

Técnicas optativas

Terrajado del pedículo

2


Para bloquear la vaina de protección en el vástago del macho canulado, alinee las flechas y presione ambos ins-trumentos uno contra otro (2). Para desbloquear la vaina de protección, sujete su porción estriada y haga avanzar el macho girándolo en sentido horario. Ambos extremos del macho disponen de marcas graduadas de profundidad para determinar el tamaño adecuado de los implantes.

Nota: para evitar que la aguja de Kirschner avance de forma involuntaria, alinee la trayectoria del macho con la aguja de Kirschner y compruebe la posición de la aguja de Kirschner mediante fluo-roscopia.

1

2

1

2


Instrumental

03.627.012 Mango en T para instrumento de reducción, para espondilolistesis

03.628.104 Herramienta de reducción para espondilolistesis


Siga la técnica quirúrgica descrita en las páginas 6 a 35 para insertar los implantes.

Coloque las piezas de llave tubular en cada uno de los cuatro tornillos de Schanz y asegúrese de que no estén apretados el casquillo de cierre ni la tuerca de la rótula para fracturas MIS en el lado que vaya a reducir.

Introduzca la herramienta de reducción para espondilo-listesis junto con el mango en T en el mango con el anclaje hexagonal ubicado en la vértebra desplazada. Enrosque la punta roscada de la herramienta de reduc-ción en el extremo del tornillo de Schanz para unirlos (1).

Gire los mangos en T en sentido horario de forma simultánea en ambos lados hasta alcanzar la reducción deseada 1.

Con el mango de anclaje hexagonal montado sobre la pieza de llave tubular, apriete la tuerca para fijar los tornillos de Schanz en la posición deseada 2.

Con el mango de anclaje hexagonal montado en el destornillador correspondiente, apriete el casquillo de cierre para fijar la barra.

Técnicas optativas

Reducción de espondilolistesis

43


Retire la herramienta de reducción y prosiga con el apre-tado final descrito en la página 41.

Notas:• Supervise la reducción de la espondilolistesis

mediante imágenes radiográficas en proyección lateral.

• Apriete la herramienta de reducción a tope para asegurarse de que quede completamente introdu-cida en el tornillo de Schanz.

• Sostenga el mango de anclaje hexagonal mientras hace girar el mango en T durante el proceso de reducción de la espondilolistesis.

• Asegúrese de que la rótula para fracturas MIS esté correctamente colocada en el vástago del tornillo de Schanz; la altura puede controlarse con ayuda de la ventana de la llave tubular. La máxima co-rrección se alcanza cuando la parte superior del tornillo se halla a la altura de la ventana (3). Si el tornillo resulta visible en la ventana (4), ello es señal de que la rótula está mal colocada en el tornillo. En ese caso, compruebe la profundidad de inserción del tornillo según se indica en las pá-ginas 18 a 20 (excepto para los tornillos de Schanz MIS perforados) y/o corrija la altura de la rótula para fracturas MIS con ayuda del portarrótulas y la herramienta de reducción.


1

2

a

b

c


Instrumental


03.628.125 Adaptadores de compresión/distracción para USS MIS para fracturas

03.628.126 Barra dentada, larga

03.628.127 Barra de conexión, larga

03.631.528 Cursor con tuerca de mariposa



Siga la técnica quirúrgica para insertar los implantes descrita en las páginas 6 a 35.

Asegúrese de que todas las rótulas para fracturas MIS estén situadas lo más profundamente posible y tengan su tuerca provisionalmente apretada (véase «Inserción de rótulas», paso 2 en la página 24).

Aplique compresión o distracción con cuidado si fuera necesario completar la reducción anatómica y restablecer la altura original del cuerpo vertebral fracturado.

Monte el cursor con tuerca de mariposa (a) en la barra dentada (b), y encaje sendos adaptadores de compre-sión/distracción USS MIS para fracturasen las conexiones correspondientes (c).

Monte el instrumento de distracción en la parte superior de la porción estriada de ambas piezas de llave tubular, y asegúrese de que el instrumento quede firmemente conectado a las puntas (1–2). Las rótulas del instrumento de distracción deben colocarse lo más arriba posible en la porción estriada de las piezas de llave tubular. Com-pruebe que la varilla de conexión (larga) encaja en las rótulas con un clic audible. Cierre la presilla para fijar la varilla de conexión (larga) en las rótulas (1–2).


Distracción con distractor de cremallera

4

5


Monte el mango con anclaje hexagonal en el destornillador y afloje el casquillo de cierre de la rótula para fracturas MIS en el lado de la barra con la punta redondeada (4).

Disponga el adaptador en posición de distracción [— —]. Guíe el distractor de cremallera entre las piezas de llave tubular caudal y craneal del mismo lado. Coloque el distractor de cremallera en la porción estriada por debajo del instrumento de distracción, lo más cerca posible de la piel (4), y gire la tuerca de mariposa en sentido horario hasta alcanzar la distracción deseada.

Nota: durante el proceso de distracción, supervise la adecuada manipulación de la columna vertebral mediante imágenes radiográficas en proyección lateral.

Con ayuda del mango, apriete a mano el casquillo de cierre MIS. Retire el distractor de cremallera y el instru-mento de distracción.

Notas:• Coloque el instrumento de distracción lo más

alto posible en la porción estriada de las piezas de llave tubular.

• Para aplicar compresión, siga los mismos pasos pero con el distractor de cremallera en posición de compresión [——, Compr.] (5).



Muchos pacientes consideran que el tratamiento de la fractura no ha terminado de verdad hasta que se extraen los implantes. Sin dejar de prestar la debida consideración a los deseos del propio paciente, en cada caso deben sope-sarse también los gastos, la utilidad y los riesgos de extraer los implantes. Deben explicarse siempre al paciente las im-plicaciones derivadas de dejar los implantes en el cuerpo.

En principio, los implantes pueden extraerse cuando la fractura esté ya consolidada y se haya restablecido la capa-cidad de carga. En caso de optar por extraer los implantes, pueden surgir complicaciones por muy diversos motivos, y es importante que el cirujano esté preparado para ello.

Instrumental

03.628.116 Instrumento de extracción para rótula

03.628.117 Instrumento de extracción para barra

03.628.119 Instrumento de extracción para tornillo

03.628.121 Instrumento de extracción para casquillo de cierre

03.628.122 Vaina de extracción

03.628.123 Instrumento de desbloqueo para tuerca

Para acceder a los implantes, practique una pequeña incisión cutánea sobre cada tornillo o rótula que vaya a extraer (a ser posible, siguiendo la incisión previamente utilizada para insertar los implantes).

De forma optativa, puede utilizarse un separador de partes blandas para obtener acceso visual.

Con ayuda del instrumental adecuado, libere de tejidos ocupantes la oquedad del casquillo de cierre y de la tuerca de la rótula para fracturas. Compruebe el estado y las características geométricas de la oquedad del casquillo de cierre y de la tuerca de la rótula para fracturas expuesta.

Bibliografía recomendadaRüedi T.P. et al (2001): Implant removal – general comments. AO Principles of Fracture Management, pgs 729–731

Müller-Färber J (2003): Die Metallentfernung nach Osteosynthesen. In: Der Orthopäde, Book 11, pgs 653–670

Georgiadia G (2004): Removal of the Less Invasive Stabilization System. In: Journal of Orthopaedic Trauma, Volume 18, pgs 562–564


Extracción del implante

1 2


Desbloqueo de la tuerca de la rótula para fracturas MIS

Instrumento


Deslice el instrumento de desbloqueo sobre el tornillo de Schanz cortado (1) e introdúzcalo a fondo en el encaje trilobular de la tuerca de la rótula para fracturas MIS (2). Gire el instrumento 2 o 3 vueltas en sentido antihorario para aflojar la tuerca.

Notas: • Una vez cortado el tornillo de Schanz, use exclusi-

vamente el instrumento 03.628.123 para aflojar la tuerca de la rótula para fracturas MIS.

• Gire el instrumento solo 2 o 3 vueltas para que la tuerca aflojada no se pierda en las partes blandas, puesto que carece de autosujeción.

• Alinee correctamente el instrumento con el eje longitudinal del tornillo para evitar que la rosca de la tuerca resulte dañada en el proceso de desbloqueo.

Precaución: un defecto de alineación o la aplicación excesiva de fuerza durante el desbloqueo de la tuerca pueden ser motivo de deslizamiento del instrumento.

Repita la operación para todos los tornillos del mismo lado.

2

1

3


Desbloqueo del casquillo de bloqueo de la rótula para fracturas MIS

Instrumental



Con la vaina de extracción a tope en su posición supe-rior, introduzca a fondo el instrumento de extracción para casquillo de cierre en la oquedad del casquillo de cierre (1).

Empuje hacia abajo la vaina de extracción y manténgala sobre la rótula para fracturas MIS (2). Gire el mango en T del instrumento de extracción en sentido antihorario hasta que el casquillo de cierre quede contenido en la vaina de extracción (3). Extraiga el implante sujetando únicamente el mango en T.

Nota: asegúrese de empujar hacia abajo la vaina de extracción para acomodar el casquillo de cierre mien-tras gira el mango del instrumento de extracción (2).

Repita la operación para todos los casquillos de cierre del mismo lado.

Precaución: un defecto de alineación o la aplicación excesiva de fuerza durante la extracción del casquillo de cierre pueden ser motivo de deslizamiento del instrumento.

Técnicas opcionalesExtracción del implante

1

2


Extracción de la barra

Instrumento


Introduzca el instrumento de extracción para barra a través de una incisión cutánea y tome con él firmemente la barra (1). Manteniendo en todo momento la prensión, extraiga la barra a través de la incisión (2).

1

2


Extracción de la rótula para fracturas MIS

Instrumental


Introduzca a fondo el instrumento de extracción para ró-tula en la rosca de la rótula por el lado del casquillo de cierre, y gire el instrumento en sentido horario para co-nectarlo a la rótula para fracturas MIS (1). Tire hacia fuera para extraer la rótula sobre el tornillo de Schanz cortado (2).

Repita la operación para todas las rótulas para fracturas MIS del mismo lado.

Nota: si no fuera posible extraer la rótula para fracturas MIS, compruebe que su tuerca esté aflo-jada (2 o 3 vueltas) o recurra a la técnica alternativa para la extracción de rótulas para fracturas MIS y tornillos de Schanz (v. página 69).

Técnicas optativasExtracción del implante

1

2


Extracción del tornillo de Schanz

Instrumental




Asegúrese de que el instrumento de extracción para tor-nillo esté abierto.

Introduzca el instrumento de extracción para tornillo sobre el tornillo de Schanz cortado. Gire el mango en sentido antihorario mientras sostiene firmemente la vaina con la otra mano. Siga girando el mango hasta que la vaina comience a girar también con él (1). A partir de ese momento, sujete únicamente el mango y siga girándolo en sentido antihorario hasta haber extraído el tornillo por completo (2).


3


Nota: para abrir el instrumento de extracción para tornillo, cabe la posibilidad de utilizar a modo de contrafuerte el instrumento de extracción para cas-quillo de cierre. Introdúzcalo a través del agujero situado en la parte superior de la vaina del instru-mento de extracción para tornillo. Gire el mango del instrumento de extracción para tornillo mientras sujeta el instrumento de extracción para casquillo de cierre (3).

Técnicas opcionalesExtracción del implante

1

2


Técnica alternativa para la extracción de rótulas para fracturas MIS y tornillos de Schanz

Instrumental



Introduzca el instrumento de extracción para tornillo sobre el tornillo de Schanz cortado. Gire el mango en sentido antihorario mientras sostiene firmemente la vaina con la otra mano. Siga girando el mango hasta que la vaina comience a girar también con él (1).

Introduzca el instrumento de extracción para rótula en la rosca de la rótula por el lado del casquillo de cierre y gire el instrumento en sentido horario para conectarlo a la rótula para fracturas MIS.

A partir de ese momento, gire el mango del instrumento de extracción para tornillo en sentido antihorario y sostenga simultáneamente la rótula con el instrumento correspondiente para evitar que se salga de la herida quirúrgica (2).



04.628.101* Rótula para fracturas MIS

04.628.103* Casquillo de cierre MIS, en un solo paso

* Estos implantes se comercializan en envase estéril o no estéril. Para solicitar productos estériles, añada la letra S al número de referencia.

Implantes

Tornillos de Schanz MIS de B5.0 mm, canulados,

con núcleo dual, aleación de titanio (TAN)

longitud de la rosca (mm)

04.627.117* 30

04.627.118* 35

04.627.119* 40

04.627.120* 45

04.627.121* 50

04.627.122* 55

04.627.123* 60



Tornillos de Schanz MIS de B6.0 mm, canulados, con núcleo dual, aleación de titanio (TAN)


04.627.132* 30

04.627.133* 35

04.627.134* 40

04.627.135* 45

04.627.136* 50

04.627.137* 55

04.627.138* 60

Tornillos de Schanz MIS de B7.0 mm, canulados, con núcleo dual, aleación de titanio (TAN)


04.627.147* 30

04.627.148* 35

04.627.149* 40

04.627.150* 45

04.627.151* 50

04.627.152* 55

04.627.153* 60


Implantes

Tornillos de Schanz MIS de B6.0 mm, perforados,

con núcleo dual, estériles


04.627.614S 35

04.627.615S 40

04.627.616S 45

04.627.617S 50

04.627.618S 55

04.627.619S 60

Tornillos de Schanz MIS de B7.0 mm, perforados,

con núcleo dual, estériles


04.627.623S 35

04.627.624S 40

04.627.625S 45

04.627.626S 50

04.627.627S 55

04.627.628S 60

Tornillos de Schanz MIS de B5.0 mm, perforados, con núcleo dual, estériles


04.627.605S 35

04.627.606S 40

04.627.607S 45

04.627.608S 50

04.627.609S 55

04.627.610S 60



Barra MIS de B6.0 mm, recta, titanio puro


04.659.030* 30

04.659.035* 35

04.659.040* 40

04.659.045* 45

04.659.050* 50

04.659.055* 55

04.659.060* 60

04.659.065* 65

04.659.070* 70

04.659.075* 75

04.659.080* 80

04.659.085* 85

04.659.090* 90

04.659.095* 95

04.659.100* 100

04.659.105* 105

04.659.110* 110

04.659.115* 115

04.659.120* 120

04.659.125* 125

04.659.130* 130

04.659.140* 140

04.628.150* 150

04.659.160* 160

04.659.170* 170

04.659.180* 180

04.659.190* 190

04.659.200* 200

04.659.230S 230

04.659.260S 260

04.659.290S 290

04.659.320S 320

04.659.350S 350


Instrumental básico



391.771 Cabezal de corte de pernos de B5.0 mm, largo, altura de corte 2 mm, para refs. 391.780 y 391.790




Instrumental


03.628.115 Adaptador para anclaje hexagonal de 7.0 mm




Preparación MIS de los pedículos vertebrales

Instrumental

02.606.003* Aguja de Kirschner de B1.6 mm sin punta de trocar, longitud 480 mm, acero


03.610.001 Dilatador de B1.8/10.0 mm, canulado, para alambre guía de B1.6 mm



03.631.521 Indicador de longitud de tornillos

03.628.106 Fresa, canulada



03.627.024 Destornillador Spline Drive, para tornillos de Schanz, canulado, con anclaje rápido hexagonal de 6.0 mm

03.620.205 Macho, canulado, para tornillos pediculares de B 5.0 mm, con núcleo dual, longitud 230/15 mm



03.620.225 Vaina de protección hística 7.2/5.3, para ref. 03.620.205, violeta

03.620.230 Sonda pedicular de B3.5 mm, canulada, radiotransparente, longitud 253 mm, para tornillos de B5.0 a 7.0 mm

03.606.020 Trocar de B1.6 mm

03.606.021 Soporte para trocar, para ref. 03.606.020


03.628.120 Destornillador Spline Drive, para tornillos de Schanz, con mango en T

03.620.227 Vaina de protección hística 9.2/7.3, para ref. 03.620.207, verde

03.620.226 Vaina de protección hística 8.2/6.3, para ref. 03.620.206, azul


Instrumental MIS adicional

Instrumental


03.627.077 Pinzas de distracción para MIS

03.632.017 Alicates para doblar barras con mango de silicona

03.627.012 Mango en T para instrumento de reducción, para espondilolistesis


03.628.104 Herramienta de reducción para espondilolistesis



03.628.111 Llave de desbloqueo

03.628.124 Indicador de la barra

03.628.107 Indicador de longitud de barras

03.628.102 Unidad de carga para rótulas


Instrumental MIS 1


Instrumental MIS 2A, portabarras recto (para bandeja modular 68.628.306)

Instrumental





Instrumental de extracción








Distractor de cremallera

Instrumental

03.628.125 Adaptadores de compresión/distracción para USS MIS para fracturas

03.628.126 Barra dentada, larga

03.631.528 Cursor con tuerca de mariposa

03.628.127 Barra de conexión, larga

Retenedor de posición

03.628.128 Retenedor de posición

03.628.129 Botón pulsador para el retenedor de posición 03.628.128


Material adicional para cementación

07.702.016S Sistema de cemento Vertecem V+, estéril Contenido: 1mezclador precargado con cemento en polvo Vertecem V+1 ampolla de vidrio de monómero

03.702.215S Sistema de jeringas Vertecem V+ Contenido: 8jeringas azules de 1 cc5jeringas blancas de 2 cc1llave de paso de una vía

02.648.001S Aguja de limpieza para tornillos pediculares perforados, estéril



Juegos

Módulos y cajas

68.628.300 Bandeja modular, para instrumental básico, sin tapa, sin contenido

68.628.301 Bandeja modular, para abordaje MIS para preparación pedicular, sin tapa, sin contenido

68.628.303 Bandeja modular, para instrumental adicional MIS, sin tapa, sin contenido

68.628.305 Bandeja modular, para instrumental MIS 1, sin tapa, sin contenido

68.628.306 Bandeja modular, para instrumental MIS 2A, con portabarras recto, sin tapa, sin contenido

68.628.308 Bandeja modular, para instrumental de extracción 1, sin tapa, sin contenido

68.628.321 Módulo para barras de B6.0 mm, rectas, longitud 30-200 mm, con tapa, sin contenido

68.628.322 Módulo para tornillos de Schanz, con tapa, sin contenido


68.631.516 Módulo para distractor/compresor de cremallera y adaptadores, con tapa, sin contenido

684.060 Tapa para bandeja modular, tamaño 1/2


68.000.101 Tapa para bandeja modular, tamaño 1/1

689.507 Tapa de acero, tamaño 1/1, para Vario Case

689.508 Vario Case, Marco, tamaño 1/1, altura 45 mm








689.537 Tapa de acero, tamaño 1/2, para Vario Case

0123

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