Sistema Solar Hombro T.Q. - isulmed.com - Hombro (tec Qx... · * Antes de hacer la plastia coronal en Z, determinar si son los ostofitos anteriores o posteriores los que limitan la

Ortopedia

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Sistema Total de Hombro

Técnica Quirúrgica

Está técnica quirúrgica ha sido diseñada conjuntamente por:

Robert H. Bell, M.D. Michael D. Mason, D.O.Chief, Shoulder Service Staff SurgeonSt. Thomas/Summa Health Systems New England Baptist Hospitaland Crystal Clinic New England Bone & Joint InstituteAkron, Ohio Assistant Professor of Orthopaedic

Surgery Boston University School ofMedicine

Peter M. Bonutti, M.D. Boston University Medical CenterAssistant Clinical Professor Boston, MassachusettsUniversity of ArkansasDirector – Apogee Medical ResearchPrivate Practice - Bonutti Orthopaedic Clinic Paul Naylor, M.D., Ph.D.Effingham, Illinois Tennessee Orthopaedic Clinic

Knoxville, TennesseeHugh B. Morris, M.D.Chairman – Department of Orthopaedic SurgeryFlorida Hospital, Orlando Gerald Rosenberg, M.D.Clinical Instructor – Adult Reconstruction Chief, Upper Extremity ServiceORMC Residency Program, Orlando, Florida Ohio Orthopaedic InstituteReconstructive Hip and Knee Surgeon Grant Medical CenterJewett Orthopaedic Clinic, Winter Park, Florida Columbus, Ohio

Queremos dar las gracias a estos cirujanos por su ayuda en el desarrollo de esta técnica.

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Índice

Introducción................................................................................................................................................................................................................................................ 3

Posición del Paciente...................................................................................................................................................................................................................... 4

Abordaje ............................................................................................................................................................................................................................................................. 5

Capsulotomía............................................................................................................................................................................................................................................. 6

Resección de la Cabeza Humeral ............................................................................................................................................................................... 7

Preparación Glenoidea ........................................................................................................................................................................................................... 12

Preparación Glenoidea de Quilla........................................................................................................................................................................... 15

Cuidados Post operatorios, Indicaciones,

Contraindicaciones, Precaucione.......................................................................................................................................................................... 23

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Introducción

Tanto la Hemi Artroplastia como laArtroplastia Total de Hombro handemostrado ser procedimientos de éxitopara un gran número de distintos tipos deartritis de la articulación glenohumeral.Debido a los avances en el diseño de losimplantes e instrumentales, conjuntamentecon los de la técnica quirúrgica, el rango deéxito clínico se iguala con las artroplastiasde cadera y rodilla, extendiéndose suutilización en los últimos años.

El Sistema Total de Prótesis de HombroSolar® se ha diseñado para las afeccionesartríticas más frecuentes que afectan alhombro tales como artritis reumatoide,artritis post traumática, necrosis avasculary diversas fracturas proximales del húmero.En muchos casos en los que están afectadostanto la cabeza humeral como la glenoides,con un manguito de los rotadores intacto,se puede conseguir la eliminación del dolory recuperación funcional con unaartroplastia del hombro. En los casos en losque el manguito está afectado y laconstrucción afecta solamente a la cabezahumeral, se debe considerar la realizaciónde una artroplastia parcial.

Es muy importante hacer un estudiopreoperatorio a todos los candidatos a unaartroplastia de hombro. En éste se debenincluir estudios radiológicos conproyecciones: arteroposterior, lateral de laescápula, proyección Grashey* y unaproyección axilar. Estudios adicionalescomo Resonancia Magnética o TAC,pueden ser interesantes para evaluar elestudio o integridad del manguito de losrotadores, deformidad de la cabezahumeral y deformidad glenoidea.

Consejo Técnico* Una proyección radiográfica real A/P y

axilar (Grashey) puede ser de granutilidad para evaluar la interlíneaarticular glenohumeral.

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Colocación delPaciente

Para una artroplastia estándar de hombro,el paciente se coloca en posición semiacostado, semi sentado. La espalda seflexiona entre 30º y 45º, las rodillas se fijany se doblan. (Imagen 1) El hombro delpaciente se deja colgado en el borde de lamesa para permitir una extensión completadel brazo, lo que facilita la exposición de ladiáfisis humeral. Se sitúa una tallaquirúrgica o un pequeño saco bajo laescápula afectada para facilitar laexposición de la cara articular. (Imagen 2)

La cabeza se estabiliza con una “mordaza”,manteniéndose en posición, evitando asítodo movimiento durante el procedi-miento. La anestesia debe realizarse en elotro lado de la mesa con el fin de permitirun completo y fácil acceso al campoquirúrgico.

Imagen 1

Imagen 2

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Abordaje

En la mayoría de los casos, es adecuada unaincisión deltopectoral para permitir laexposición de todas las estructurasafectadas. Ésta comienza con 3-4 cm mediala la articulación acromioclavicular, exten-diéndose en dirección distal sobre laapófisis coracoides y a lo largo del surcodeltopectoral. Notará que la vena cefálica seencuenta medial a la apófisis coracoides.(Imagen 3) En los casos de una artroplastiaparcial, se puede obtener una exposiciónadecuada mediante una pequeña incisiónde 8 a 10 cm proveniente de la apófisiscoracoides. Una vez marcada la incisión, sepuede utilizar una inyección de Epinefrinapara reducir el sangrado de la piel. En estemomento se practica la incisión desde lasuperficie cutánea al surco deltopectoral. Seidentifica la vena cefálica que se desvía endirección lateral conjuntamente con elmúsculo deltoides. (Imagen 4) Imagen 3

Imagen 4

Vena Cefálica

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Abordaje

Se coloca un retractor Richardson bajo elpectoral en posición medial y otro en eldeltoides en posición lateral. (Imagen 5)Se identifica el tendón conjunto, que seorigina en la apófisis coracoides,diseccionándose con el dedo su fascículoprofundo al tendón y superficial alsubescapular. Se debe palpar el nerviomusculocutáneo por debajo del tendónconjunto. Se reposiciona el retractormedial. Se debe tener cuidado de nolesionar el nervio musculocutáneo con laparte superior de la valva. Se situa unretractor ancho entre el ligamentocoracoacromial y acromio y superficial altendón del manguito de los rotadores. Estopermite una exposición adicional de losrotadores y de la cápsula anterior.(Imagen 6)

Imagen 5

Imagen 6

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Abordaje

En este momento, es aconsejable palpar y,si es posible, visualizar el nervio axilar, dadoque éste discurre con la cara superficialintroduciéndose dentro del hueco axilar endirección inferior. (Imagen 7) Con la ayudade una rotación externa y abducción, sellevan en dirección lateral muchas de lasestructuras capsulares, protegiendo, de estaforma, el nervio axilar durante sudisección. Si hay una excesiva tensión delpectoral mayor, se deben liberar sus dostercios proximales utilizando un bisturíeléctrico. (Imagen 8) Más aún, si persiste latensión excesiva sobre el deltoides, se debediseccionar con un bisturí eléctrico unaporción pequeña de la inserción distal de sutendón en el húmero.

Consejo TécnicoUna rotación externa con abducciónpermite al nervio axilar caer, y de estaforma, se protegido.

Imagen 7

Imagen 8

NervioAxilar

Incisión a través delSubescapularTendón del

Biceps

Deltoides

Pectoral Mayor

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Subescapular

Suturas de Tracción

Pectoral Mayor

Deltoides

MargenInferior

de la CabezaHumeral

Capsulotomía

Previamente a la realización de lacapsulotomía de exposición, el cirujanodebe determinar la cantidad de rotaciónexterna pasiva permitida debido a lacontractura de los tejidos blandos odeformidad ósea. Si el paciente tiene menosde 20º de rotación externa pasiva, previa-mente a la capsulotomía, se debe pensar enhacer una plastia coronal en Z alargando lasestructuras anteriores*. En la mayoría delos casos, para conseguir una buenaexposición, se puede hacer unacapsulotomía profunda liberando tanto elsubescapular como la cápsula simultá-neamente. La rama vertical de lacapsulotomía comienza de 1.5 a 2 cmmedial al tendón del bíceps. Ésta seextiende desde los rotadores hasta elmargen inferior del tendón subescapular.Se resecan las ramas horizontales, tantosuperior como inferior, se realizan unassuturas de tracción. (Imagen 9) En muchoscasos de artritis de la articulaciónglenohumeral, las proyecciones osteofísicasde la porción inferior de la cabeza humeralproducen un acortamiento capsular ypérdida de la rotación externa con lo queserá necesaria una buena liberación parapermitir la exposición de la cabezahumeral. La mejor manera de conseguirloes colocando un retractor dentro de lacápsula en la porción inferior de la cabezahumeral, rotando externamente el brazo,abduciendo y liberando dicha cápsula anivel intraarticular, todo ello evitandolesionar el nervio axilar extracapsular.(Imagen 10)

Consejo Técnico* Antes de hacer la plastia coronal en Z,determinar si son los ostofitos anteriores oposteriores los que limitan la movilidad delhombro.

Imagen 10

Imagen 9

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Plastia deAlargamiento en Zpara casos deContractura enRotación Interna

En los casos de contractura en rotacióninterna del hombro, el alargamiento delsubescapular anterior y cápsula ofrecerá unincremento postoperatorio de la rotaciónexterna. Se diseca longitudinalmente elsubescapular de la tuberosidad en la zonainmediatamente adyacente al tendón delbíceps, a una distancia de aproxi-madamente de 1 a 2 cm. (Imagen 11) Elbrazo se mueve en rotación externa parapermitir una exposición adicional delsubescapular y del espacio capsular. Unavez llevado el brazo de 1 a 2 cm en direcciónmedial, se hace una capsulotomía,consiguiéndose la exposición de la cabezahumeral. En el momento del cierre, la ramamedial del subescapular se ligar al bordelateral de la cápsula, con lo que se alarga lacápsula anterior de 1 a 2 cm incremen-tándose de 20º a 30º la rotación externa.(Imagen 12)

Imagen 11

Imagen 12

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resección de laCabeza Humeral

Este paso es crítico para determinar laorientación de la cabeza femoral con laglenoides. Más aún, mediante el estudiopreoperatorio y radiológico se debedeterminar la extensión de los osteofitos,cuerpos libres y deformidades de la cabezahumeral. Una vez completadas lacapsulotomía y la liberación de la cabezahumeral, se define la superficie articular.Esto necesita la resección de los osteofitosinferiores y anteriores y así determinar elnivel de resección de la cabeza humeral. Enla mayoría de los casos, el componentehumeral se debe colocar entre 35º y 40º deretroversión*. Hay varias técnicas paraconseguir dicha retroversión. Mediante laflexión del codo a 90º y rotación externa delbrazo entre 30º y 40º, la resección de lacabeza humeral se hace en ángulo recto alplano de la diáfisis y cabeza con lo que seconsiguen de 30º a 40º de retroversión.

Consejo Técnico* En caso de erosión anterior de laglenoides, como sucede en los pacientesreumáticos, aumentar la retroversiónpreviamente a la resección. En caso deerosión glenoidea posterior, como sucedeen los pacientes osteoartríticos, reducir laretroversión previamente a la resección.

Imagen 13

Imagen 13 A

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Una vez determinado el borde de lasuperficie articular, se coloca la guía deresección humeral sobre el eje largo de ladiáfisis con el brazo en retroversión de 30ºy 40º. Se marca el ángulo de resección (45º)y se inicia la resección humeral.* Se puederetirar la guía y terminar el corte; se resecacualquier osteofito residual. Se recomiendaguardar la cabeza resecada para unacomparación posterior y medida de la tallade la cabeza modular. (Imagen 14)

Consejo Técnico

• * Durante la resecación de la cabeza, se

debe tener cuidado de proteger el tendón

del bíceps y la inserción del manguito de

los rotadores con un retractor Hohman o

Crego.

• Para evitar atravesar con el corte la

cápsula posterior, completar la resección

con un osteotomo.

Imagen 14

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PreparaciónGlenoidea:Componente

Es necesario un estudio preoperatorio de laglenoides completo mediante radiologíaaxilar o TAC para determinar la presenciade defectos tales como desgaste excesivo,quistes óseos o fracturas previas. Si éstosfueran importantes, sería necesario pensaren hacer un injecto impactado. Medianteuna abducción suave, rotación externa yextensión ligera, la diáfisis humeral se llevaen dirección posterior y se coloca unretractor en el labio posterior de laglenoides. Igualmente un retractor entenedor se coloca en el anillo anterior de laglenoides para retirar la cápsula. Se reseca eltejido sobrante del labrum definiéndose asílos márgenes de la glenoides. (Imagen 15)

En aquellos casos en los que esté presenteun cartílago glenoideo residual, se utilizaun bísturi para retirar el cartílago despuésde lo cual se utiliza la fresa esférica parapreparar la cara glenoidea (no la fosa).(Imagen 16)

Consejo TécnicoLa exposición glenoidea puede ser un pasocomplicado en la artroplastia de hombro.Adjunto enumeramos las sugerenciasencaminadas a conseguir una buenaexposición acetabular:

• Liberación metafisaria de la cápsulaanterior y posterior.

• Resección de los osteofitos humeralesinferiores y liberación de la cápsulaposterior.

• Resección de los osteofitos humeralesposteriores.

• Liberación de la cápsula posterior de suinserción en la glenoides.

Consejo TécnicoMarcar el centro de la glenoides utilizandoun electrocauterio. Realizar una perfo-ración de centrado mediante un punzón,posicionar entonces la fresa cilíndrica.Finalizar todos los orificios a mano.

Imagen 15

Imagen 16

FresaEsférica

Mango Angulado

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Sistema Total de HombroDespués de que se ha completado lamedición del tamaño de la glenoides con elprobador de superficie, se marcan los ejessuperior/inferior y anterior/posterior.(Imagen 17) Utilizando estas marcas comoreferencia, se centra sobre la glenoides laguía de fresado del tamaño adecuado. Serealiza el orificio superior en primer lugar,se utilizará el mango de fresado universal.(Imagen 18)

Se da la vuelta a la guía de fresado y se situaen posición el terminal que tiene el pivotesuperior ya añadido. De igual manera serealiza el orificio inferior y, en caso de lasdos glenoides mayores, los orificios anteriory posterior.

FresasCatálogo Nº Descripción Utilización

5900-2081 Pequeña Preparación de orificios anterior y posterior en glenoides grande

5900-2082 Grande Preparación de orificios superior e inferior

5900-2084 Broca Iniciadora Inicio de los orificios de los pivotes

Imagen 17

Imagen 18

Eje Superior / Inferior

Eje Anterior / Posterior

Retractor Anterioren Tenedor

MangoUniversal/Broca

Retractor Posteriorde Glenoides

Guía de Brocadode Glenoides

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Posicionamiento dela Glenoides conPivotes

Se realiza, a continuación, una reducciónpara asegurarnos que la glenoides se asientauniformemente y que ninguno de lospivotes queda mayor que el orificio labradopara adaptarlo. Más aún, se revisan cadauno de los orificios para asegurarnos queno hay ninguna rotura de la cortical.(Imagen 19) Previa a la cementación sepueden hacer unos toques con torundasimpregnadas con trombina en cada uno delos orificios para hacer hemostasia. Se hacela mezcla del cemento. Se retiran lastorundas y se procede a la introducción ypresurización de los orificios utilizando unsistema de cementación. (Imagen 20) Elimplante se pone en posición y se presiona,mediante el empujador de glenoides o undedo, hasta la polimerización completa.(Imagen 20 a) Se retira todo el exceso decemento existente en los márgenes.

Imagen 20

Imagen 20 A

Imagen 19

Glenoides de Prueba

Se inserta primeroel Pivote Inferior

Empujador de Glenoides

ComponenteGlenoideo

Sistema deCementación

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Preparación deGlenoides con Quilla

Es necesario un estudio preoperatorio de laglenoides para determinar la presencia dedefectos tales como desgaste excesivo,quistes óseos o fracturas previas. Si éstosfueran importantes, sería necesario pensaren hace un injerto impactado. Medianteuna abducción suave, rotación externa yextensión ligera, la diáfisis humeral se retiraposteriormente y se coloca un retractor dela glenoides posterior en el anilloglenoideo. De igual manera, se coloca unretractor de glenoides en el margen anteriorde la glenoides para retirar la cápsula. Sereseca el tejido sobrante del labrumdefiniéndose así los márgenes de laglenoides.

En aquellos casos en los que esté presenteun cartílago glenoideo residual o unasuperficie glenoidea no uniforme, se utilizauna fresa esférica para presentar la fosaglenoidea y proporcionar una superficieuniforme para la colocación del implante yla instrumentación. Se mide la fosaglenoidea usando la plantilla de superficie.(Imagen 21) Cuando se han determinado latalla y cobertura adecuadas, se usa una fresaesférica de igual tamaño para preparar lasuperficie. (Imagen 22) Se comprueba lapreparación con la plantilla de superficiepara asegurar que se ha conseguido lacurvatura adecuada.

Se coloca sobre la fosa glenoidea la plantillade glenoides en quilla adecuada, y se marcala zona a preparar mediante azul demetileno o un electrocauterio. (Imagen 23)Las guías de la glenoides en quilla tienenconfiguración izquierda y derecha. Semarca la ranura de la guía con una linea deltamaño correspondiente al tamaño, grosory longitud de la quilla. La guía permite unmanto de cemento de 1 mm. Si se necesitaun manto de cemento mayor, lapreparación debe ser iniciada de manerasimilar. A continuación se retira la guía dequilla iniciándose la preparación del huesocon una fresa de alta velocidad o unainstrumentación similar.

Imagen 21

Imagen 23

Imagen 22

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Posicionamiento dela Glenoides en Quilla

La talla apropiada de la prueba de glenoidesen quilla se introduce en el huesopreparado para asegurarnos que hay unasentamiento correcto del componente yque la quilla no sobresale. (Imagen 24)En la preparación para la cementación, sehacen pequeños toques con una torundaimpregnada con trombina en toda laglenoides con el fin de conseguir una buenahemostasia. Se prepara una dosis única decemento, se retira la torunda y se presurizael cemento usando un sistema decementación adecuado. (Imagen 25) Acontinuación se situa correctamente elimplante y se mantiene en su posición hastala polimerización completa. (Imagen 26) Seretira el exceso de cemento situadoalrededor del margen de la glenoides.

Imagen 24

Imagen 25

Imagen 26

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Preparación delCanal Humeral

Fresado: Se coloca un gancho para huesogrande dentro del canal intramedular y sehace una ligera tracción lateral para separarla porción anterior del húmero de laglenoides. Se situan unos retractores debajodel manguito de los rotadores en posiciónsuperior y medial con lo que se consigueuna exposición adecuada del canal para sufresado. Este comienza con la fresa rectamás pequeña de punta roma. Sulocalización debe ser ligeramente lateral einmediatamente posterior a la correderabicipital. Esto permitirá su adecuadaposición dentro del canal. El fresado sedebe hacer de forma manual utilizando elmango en T de fácil liberación, debiendoser progresivo hasta que se note la fricciónde la fresa cuando ésta entra en contactocon el hueso cortical. La penetración de lafresa dentro del canal se identifica con laprimera marca situada encima de las estríasde corte en el caso de una prótesis primaria.Si está indicado la utilización del vástagolargo, la profundidad de fresado se localizaen la muesca circunferencial situada en eltope de la caña de la fresa. (Imagen 27)Démonos cuenta que la talla de la últimafresa utilizada será igual a la talla distal delimplante que se utilizará en el caso de unafijación no cementada.

Consejo TécnicoEs importante no dejar la coracoides/tendón conjunto apelotonado en la regiónposterior de la metáfisis humeral dado quepodría obligar a que la entrada del canal seademasiado anterior. La entrada intra-medular debe ser ligeramente (2 mm)posterior sobre la metáfisis y en valgo.

Imagen 27

CorrederaBicipital

Mango en Tde fácil liberación

Profundidad deFresado para

Próstesis de VástagoLargo

Profundidad deFresado para

Próstesis Primaria

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Raspado: Una vez que se ha completado eltrabajo con la fresa distal, se realiza unapreparación progresiva del canal mediantelas raspas. Estas brocas se ajustan al mangode brocas de liberación fácil ajustándola a lamuesca del microcono. La raspa se puedeliberar del mango utilizando el gatillo delpulgar. La impactación con el martillo sedebe hacer teniendo cuidado de que elborde lateral de la raspa se orienteligeramente posterior (5 ó 10 mm) a lacorredera bicipital. Esto nos dará los gradosde retroversión adecuados. La raspa se debeasentar hasta que el hueso esponjoso toquela escotadura de la sección proximal. Noasentar la raspa más allá de esta línea.(Imagen 28) La última raspa utilizada parala preparación del canal se deja en posicióny posteriormente se le añade una cabeza deprueba para asegurarnos de su tamañoadecuado. (Imagen 29)

Consejo TécnicoLa altura de la cabeza humeral debe serigual o ligeramente superior a la altura dela tuberosidad del troquiter.

Imagen 29

Cabeza de prueba

Raspa Humeralintroducida hasta laescotadura

Mangode la Raspa

EscotaduraCircunferencial

Raspa Humeral

Gatillo del Pulgar

Imagen 28

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Selección de la Cabeza: El tamaño de lacabeza utilizada es muy importante para eléxito del procedimiento. Se compara lacabeza previamente resecada con elprobador de cabeza con el fin dedeterminar si son similares tanto enanchura como en grosor. Si se utiliza unaglenoides, ésta lateralizará ligeramente lainterlínea articular por lo que el grosor dela cabeza humeral debe ser 4 mm menorque la cabeza resecada. (Imágenes 30 y 30a) Se debe tener en cuenta cualquierdeformidad de la cabeza y la tensión delmanguito de los rotadores. El tamaño decabeza debe conseguir lo siguiente:

1) Tensión adecuada del tendón delmanguito de los rotadores;

2) Igualar el tamaño humeralanterior/posterior;

3) Tope de la cabeza igual o ligeramente superior el troquiter;

4) Permitir una traslación de la cabeza humeral del 50 % sobre la glenoidestanto en dirección anterior como posterior;

5) Permitir la rotación interna del antebrazo sobre el abdomen, y de 30º y40º de rotación externa.

Punzón de los Alerones: Una vez que se haconseguido el tamaño adecuado de vástagohumeral, se introduce el punzón de losalerones. Se debe poner especial cuidado ensu orientación, el alerón lateral del punzóndebe coincidir perfectamente con la marcarealizada con la raspa humeral. La versiónfinal se puede establecer cuando losalerones anteriores y posteriores delpunzón se asienten en el húmero.Solamente es necesario introducir unpunzón de alerones; aquel cuyo tamaño esigual a la talla utilizada de raspa y fresa.(Imagen 31)

Consejo TécnicoCriterios que confirman cuando se consigue eltamaño correcto de cabeza humeral:• Rotación interna del brazo con el codo en flexión

de 90º sin tensión inadecuada de la cápsulaposterior.

• Rotación externa de 40º a 45º siendo posible llevarlas estructuras capsulares anteriores a su posiciónoriginal antes de la liberación.

• Rotación externa de 90º sin dislocación de lacabeza humeral de la glenoides.

• Traslación anterior y posterior del 50% de lacabeza humeral sobre la glenoides con una ligeratraslación inferior.

• La altura de la cabeza debe ser igual o ligeramentesuperior al troquiter.

• Inspección adicional de la glenoides paramodificar la angulación o retroversión antes de laliberación.

Imagen 30

Imagen 30 A

Imagen 31

Punzón de Alerones

Alerón Lateralalineado con laPreparación del Canal Alerón Anterior / Posterior

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Colocación delComponente Humeral

La decisión de cementar o no cementardebe hacerse una vez que se ha decididocual es el tamaño del implante de la cabezahumeral y del vástago. En muchos casos lacolocación de un implante no cementadopuede ser posible. En el caso de que hubieradudas en la fijación o en estado del huesocortical, la cementación es una opciónviable, utilizando un tamaño de vástagohumeral más pequeño.

Aplicación del Cemento: Después de laretirada de la raspa humeral, es necesariorealizar una limpieza y secado completo delcanal. La talla exacta correspondiente alcomponente humeral cementado, esaquella dos tallas más pequeña que la tallade la última raspa humeral y punzón dealerón utilizado. (Imagen 32) La técnica decementación dependerá de la indicación encada paciente. El componente se introducedentro del canal utilizando el impactor delvástago que se situa sobre el microcono y elorificio localizado en la posición lateral dedicho microcono. Continuar laintroducción hasta que se consigue elemplazamiento final del vástago.Asegurarse de la retirada total de todocemento sobrante. (Imagen 33)

Aplicación no Cementada: Después de laretirada de la raspa humeral, se inserta eltamaño correcto de implante humeraldentro del canal. (Imagen 34) Debeprestarse atención a la versión correcta y ala alineación de las aletas con las marcasrealizadas en el canal humeral. Elasentamiento final del vástago se consigueutilizando el impactor de vástago de lamisma manera que la forma utilizada en elcaso anterior. (Imagen 35). Sea cual sea elsistema de aplicación, la cabeza humeral deprueba se debe utilizar otra vez para evaluarel adecuado rango de movilidad, eltensionado de los tejidos blandos y revisarla impactacion adecuada.

Ajuste Correcto de la Cabeza Humeral:Una vez limpio y seco el microcono de lacabeza humeral, colocar la cabeza humeralsobre el microcono y asegurarla en suposición mediante una impactación con elimpactor de la cabeza humeral y unmartillo. Deben realizarse varios golpespara conseguir el asentamiento correcto.Debe asegurarse de que el ángulo de los

Aplicación Cementada

Catálago Talla Catálogo Fresa Catálogo de Catálogo deImplante Distal Cilíndrica Raspa Punzón de Alerón

5351-4103 7 mm 5900-6009 5900-7105 5900-81055351-4104 8 mm 5900-6010 5900-7107 5900-81075351-4105 9 mm 5900-6011 5900-7107 5900-71075351-4106 10 mm 5900-6012 5900-7109 5900-81095351-4107 11mm 5900-6013 5900-7109 5900-81095351-4108 12 mm 5900-6014 5900-7111 5900-81115351-4109 13 mm 5900-6015 5900-7111 5900-81115351-4110 14 mm 5900-6016 5900-7113 5900-81135351-4111 15 mm 5900-6017 5900-7113 7900-8113

Imagen 32

Imagen 33

Impactor Humeral

Componente Humeral

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golpes está en relación al eje del microcono(90º con la cabeza del collar). (Imagen 36)

NOTA: Si se utiliza un vástago largo, utilizar lamisma secuencia.

Reparación deCapsulotomía

Se reduce el hombro y se confirma suestabilidad. Se repara la capsulotomíaanterior y el subescapular de maneraanatómica con una sutura no reabsorbible.Se debe prestar atención, no sólo a lacápsula anterior sino también al estado delos rotadores. En el caso de una plastiacoronal en Z, la rama lateral del subes-capular se liga al fragmento residual lateralde la cápsula (ref. Imagen 11). La ramadeltopectoral se reaproxima entre sí y se ligamediante una sutura absorbible de 3.0. Eltejido subcutáneo y la piel se cierran consutura absorbible de 3.0 y 4.0. Puede sernecesaria la utilización de redones.

CuidadosPost-OperatoriosInmediatos

La rehabilitación se inicia en el primer osegundo día del postoperatorio, según lopermita el paciente. Dicha terapia debeconseguir una movilización pasiva conelevación y rotación externa además deejercicios de péndulo. En ocasiones elpaciente puede iniciar un programa defisioterapia formal en el segundo o tercerdía del postoperatorio.

Consejo TécnicoCierre: Si fuera necesaria la rotaciónexterna, adicional, el subescapular se puedeligar a la porción del cuello humeral através de unos orificios.

Aplicación No Cementada

Catálogo Talla Catálogo Fresa Catálogo de Catálogo deImplante Distal Cilíndrica Raspa Punzón de Alerón

5351-4103 7 mm 5900-6007 5900-7103 5900-81035351-4104 8 mm 5900-6008 5900-7105 5900-81055351-4105 9 mm 5900-6009 5900-7105 5900-81055351-4106 10 mm 5900-6010 5900-7107 5900-81075351-4107 11 mm 5900-6011 5900-7107 5900-81075341-4108 12 mm 5900-6012 5900-7109 5900-81095351-4109 13 mm 5900-6013 5900-7109 5900-81095351-4110 14 mm 5900-6014 5900-7111 5900-81115351-4111 15 mm 5900-6015 5900-7111 5900-81115351-4112 16 mm 5900-6016 5900-7113 5900-81135351-4113 17 mm 5900-6017 5900-7113 5900-8113

Imagen 34

Impactor Humeral

Componente Humeral

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