Sistemas de notificación de sucesos: Gestión

Jornadas Técnicas de Helicópteros: Factores Operacionales

Madrid, 17 y 18 de abril de 2012

1. Título de secciónSISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS: GESTIÓN

Eduardo Gavilán PimentelColegio Oficial de Pilotos de la Aviación Comercial



Alcance de un SNS

- Un Sistema de Notificación de Sucesos no es un Órgano de Investigación de Accidentes / Incidentes.

- La misión de un SNS es la rápida captura de información que permita:

• Identificar situaciones puntuales de riesgo.

• Elaborar estudios de seguridad.

• Detección de tendencias adversas y fallos latentes.

- Su eficacia se basa en el tratamiento de gran cantidad de información de seguridad y en la agilidad para realizar análisis preliminares.

- Tipos de análisis:

• Suceso a Suceso (corto plazo).

• Explotación Estadística (medio y largo plazo).



Factores de la notificación

-¿Por qué la gente notifica o por qué no lo hace?

• ¿Hay interés en contar con un sistema de notificación eficaz?

• ¿Conoce el personal la existencia de los sistemas de notificación?

• ¿Piensa que son útiles?

• ¿Cree que notificar les puede suponer algún problema?

• ¿Sabe cómo se gestionan sus notificaciones?

• ¿Es fácil notificar?

• ¿Hay formularios accesibles?

• ¿Son sencillos de cumplimentar?



Requisitos

PRINCIPIOS DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN

CONFIANZA

INMUNIDAD

PROTECCIÓN

ERGONOMÍA

INDEPENDENCIA

FEEDBACK

DIVULGACIÓN

Esencial para la operación del sistema.

Garantizada formalmente. Ayuda a crear una atmósfera de confianza.

Toda la información manejada debe estar suficientemente protegida.

Sencillez en el reporte y el tratamiento de la información.

Independencia funcional de las unidades de producción.

El esfuerzo de notificación debe ser reconocido.

La información procesada debe ser difundida para alcanzar el objetivo del sistema.



Descripción

- Sistema Confidencial, Obligatorio y Voluntario.

- Operativo desde marzo de 2006.

- Base legal: Real Decreto 1334 / 2005.

- Cubre todo el espectro de sucesos de la Aviación Civil.

- No punitivo, excepto dolo o negligencia grave.

- Protección al notificante, BD desidentificada y destrucción de las notificaciones.

- Gestión de notificaciones independiente de la Autoridad (SENASA).

- Acceso limitado a la información de la BD.



Protección de la información: Riesgos

RIESGOS EXISTENTES

PROTECCIÓNACCESO DIVULGACIÓN

CONFLICTOS DE INTERÉS

UTILIZACIÓN INDEBIDA

FILTRACIONES

PROCESOS DISCIPLINARIOS (MEDIDAS INTERNAS EMPRESA)

PROCESOS JUDICIALES (BÚSQUEDA DE RESPONSABILIDAD)

PROCESOS ADMINISTRATIVOS (SANCIONES POR AUTORIDAD)

DIFUSIÓN NO CONTROLADA

INFORMACIÓN DE SEGURIDAD



Protección de la información: Sistema

ConfianzaNotificación

Barreras Legales

AM

EN

AZ

AS

Barreras Procedimentale

sBarreras Físicas



- El empleo de soluciones legislativas no basta para mitigar los

problemas de protección de la información (básicamente conflictos

por invasión de competencias y filtraciones).

- Debe crearse una cultura que fomente la protección de la

información mediante divulgación, convencimiento de las partes

implicadas y demostración de confianza.

- El sistema más seguro utiliza una combinación de recursos (legales,

procedimentales, etc) que se complementan y ayudan a controlar

los peligros que acechan a un SNS.



Protección de la información: Barreras

PROTECCIÓN FÍSICA

PROTECCIÓN LEGAL

PROTECCIÓN PROCEDIMENTAL

Inmunidad del Notificante (salvo dolo o negligencia grave).Acceso restringido a Base de Datos (BD).Divulgación restringida de datos técnicos.

Desidentificación al cargar en BD.Independencia Funcional en el proceso de evaluación preliminar (SENASA/DESATI). Sensibilización y Compromiso de Confidencialidad del personal implicado.

Las notificaciones se gestionan en instalaciones de SENASA separadas del resto de Unidades Protección Informática (Red) Base de Datos Encriptada Destrucción de Notificaciones (2 semanas después de recibirse)



Ciclo semanal del SNS

Basado en estadística

Medio y largo plazo

Detección de tendencias adversas

Requiere experiencia técnica

6-. ANÁLISIS SISTEMÁTICO

Carga en la base de datos de información contenida en el reporte

Requiere experiencia en base de datos

Análisis preliminar de cada suceso

Propuesta de acciones preliminares

Validación de cada suceso (codificación y severidad)

Basado en juicio de expertos

Identificación tipos de sucesos

Codificación del suceso en base datos

Requiere experiencia técnica

1-. RECEPCIÓN DE NOTIFICACIONES 2-. CARGA DE DATOS

3-. CODIFICACIÓN DE SUCESOS

4-. ANÁLISIS EXPERTOS

5-. CONTROL DE CALIDAD

Comprobación previa

Información mínima

Legible

Control duplicidades

Filtros específicos de acuerdo con la definición de cada tipo de sucesos

Revisión de sucesos no codificados de forma estandarizada



Clasificación de actuaciones1

ER N

IVE

L2

O N

IVEL

3ER N

IVEL

Carga en base de datos para: Análisis estadístico Detección de tendencias

En caso de que sea necesario recabar más información, se contacta directamente con el notificante

Seguimiento general de sucesos “abiertos”

Análisis de sucesos específicos por parte de Responsable de Seguridad y/o UnidadesTodo el proceso se documenta para permitir la trazabilidad de sus actuaciones (Informes Técnicos)

Comunicación inmediata a Alta Dirección.Puede ir acompañada de propuesta de medidas:

Convocatoria de responsables de la organización afectadaRealización de una inspección a efectos de comprobación



SNS Base legal: RD 1334/2005

Flujo AceptableComandanteComandante OrganizaciónOrganización

AutoridadAutoridadSucesos que afecten a la seguridad

TripulaciónTripulaciónVoluntario

RD 1334/2005RD 1334/2005RD 1334/2005RD 1334/2005

Real Decreto 1334/2005 Sistema Notificación de Sucesos DGAC

• Transposición de Directiva 2003/42/EC

El RD 1334/2005 distingue dos tipos de notificación:

• Obligatoria para personas y/u organizaciones (ej: Comandante / Operador)

• Voluntaria por parte de cualquier profesional del transporte aéreo (ej: FOs, TCPs, Asociaciones, etc.)



RD 1334/2005: Sucesos notificables

- ALCANCE: Sucesos de Aviación Civil ocurridos en territorio español, o fuera de éste cuando estén implicadas aeronaves de matrícula española o explotadas por empresas establecidas en España.

- CRITERIOS APLICABLES: Sucesos que pongan en peligro o que, en el caso de no ser corregidos, puedan poner en peligro una aeronave, sus ocupantes o cualquier otra persona.

Si, a juicio del notificador, un suceso que no haya afectado a la seguridad de la operación pudiese crear peligro en el caso probable de repetirse en condiciones diferentes, deberá ser notificado.

Lo que se considera de aplicación para un tipo de producto, pieza, aparato o procedimiento puede no serlo para otro y la ausencia o presencia de un simple factor, humano o técnico, puede transformar un suceso en accidente o incidente grave



- La notificación de sucesos se realizará, preferiblemente, mediante la cumplimentación de formularios estandarizados publicados en el AIP y disponibles en el apartado “Sistema de Notificación de Sucesos” de la web de AESA http://www.seguridadaerea.es/

Formularios para la notificación

- La utilización de dichos formularios no resulta obligatoria, admitiéndose el empleo de otros formatos comúnmente usados por los notificantes (Ej: Formularios propios de los operadores, etc).



Plazos para la notificación

- Los sucesos deberán notificarse, salvo en los casos en que las normas exijan un plazo menor, en el plazo de 30 días desde que se tuvo conocimiento del suceso.

- SEGÚN RD 1334/2005: El menor aplicable / Máximo 30 DÍAS

PLAZOS NOTIFICACIÓN NORMATIVAS EXISTENTES

72 horas

7 días

30 días



Conclusiones- La gestión de las notificaciones de sucesos persigue la mejora de la

seguridad sin ánimo de determinar faltas o responsabilidades. - El SNS aplica procedimientos que garantizan inmunidad y

confidencialidad de la identidad de los notificantes .- La explotación de la información combina el análisis individual de

sucesos con el tratamiento de series estadísticas• El análisis individual permite una rápida reacción ante

problemas puntuales. • El análisis estadístico detecta desviaciones cualitativas y

cuantitativas.- Pese al escaso tiempo transcurrido desde su entrada en servicio, el

SNS dispone de un volumen creciente de información que le permite:• Mejorar su capacidad de análisis y explotación de datos.• Suministrar a la DGAC/AESA (y a terceras partes) aquellos

elementos de interés que contribuyan a mejorar y orientar sus actuaciones.



Partes de Incidencia Profesional del COPAC

- OBJETIVO: Garantizar la seguridad de las operaciones aéreas y de los usuarios de transporte público.

- PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS:

• Confidencialidad de la información. Eliminación de datos de carácter personal desde el momento que se introducen en la web.

• Garantía de respuesta al colegiado en cualquier reporte.

• Proceso de tratamiento estandarizado para agilizar su gestión.

• Estudio individualizado de cada caso.



-Los PIP se envían a través de la página web del COPAC www.copac.es.

-Pueden realizarse a través de cualquier dispositivo móvil gracias a COPAC Web Mobile.

-Resoluciones de los PIP:

•Cierre del caso tras su estudio.

•Denuncia.

•Mediación del COPAC ante instituciones u operadores.



Gracias por su atención

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