Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SINASP
Sistemes de Notificació d’incidències i efectes adversos sobre els pacients i els
treballadors en l'activitat sanitàriaDimarts, 10 de maig de 2011
Xavier Garcia Balda
Responsable de Qualitat, Serveis de Salut Integrats Baix Empordà · Hospital de Palamós
SINASP
SINASP“Sistema de Notificación y Aprendizaje para la
Seguridad del Paciente”
“Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistema Nacional de Salud”
SINASP
Per què un Registre?
Millorar la seguretat de pacients a partir de l’anàlisi desituacions.
L'any 2009 entrem a formar part d'un projecte pilot aCatalunya sobre Gestió integral de Seguretat de Pacients(liderat per Institut Universitari Avedis-Donabedian UAB).
Resposta acreditació sanitària.
Propi centre. Realitat de la situació
Minimitzar els efectes adversos.
SINASP
FasesDETECCIÓ
NOTIFICACIÓ
CLASSIFICACIÓ
ANÀLISI I GESTIÓ
FEEDBACK
Directa Indirecta
Intranet www SAC
GravetatFeqüència
GestorsACR –London
Nucli de Seguretat
SINASP
Fases
DETECCIÓ
ANÓNIMAVOLUNTARIA
DIRECTA INDIRECTA
NO PUNIBLECONFIDENCIAL
SINASP
Fases
NOTIFICACIÓ
Que?Qui?Com?
SINASP
CLASSIFICACIÓ
SACGravetatFeqüència
Classificació per SAC (Severity Assessment Code)
Freqüent Probable Ocasional Pocfreqüent
Molt infeqüent
CATASTRÒFICExtrem Extrem Extrem Extrem Alt
CRITICExtrem Extrem Alt Alt Moderat
MODERATAlt Alt Alt Moderat Moderat
MENOR
Moderat Moderat Moderat Baix Baix
MÍNIMModerat Baix Baix Baix Baix
Fases
SINASP
Fases
ANÀLISI I GESTIÓ
GestorsACR –London
ACR (anàlisis causa arrel) o Mètode London
Amb l’objectiu d’obtenir un pla de millora per minimitzar l’aparició d’un nou cas
Es gestiona com a dades agregadesper prendre mesures de millora iminimitzar la seva aparició i que no esconverteixin amb EA o sentinella
Efectes adversos
Casos sentinela
Errors
Condicions latents
Incidents
Accions insegures
6 gestors del SINASP
SINASP
Fases
FEEDBACK
Nucli de Seguretat
Nuclide
Seguretat
Xavier Arrebola. Direcció Infermeria
Xavier Garcia. Responsable Qualitat
Raquel Gorriz. Supervisió Quiròfan
Hector Oreiro. Metge Anestèsia
Núria Viader. Supervisió Planta
Mª Àngels Pagès. Supervisió Planta
Jordi Amores. Supervisió Urgències
Lola Lario. Metge Urgències
Javier Roman. Direcció Urgències
Xavi Pérez. Director Assistencial
Nuri Comas. Direcció Sociosanitària
Informes del SINASP a tota l’organització cada 3 mesos
SINASP
Implantació
PROVA PILOT
URGÈNCIESHOSPITAL DIA MÈDIC BLOC
QUIRÚRGIC
SOCIOSANITARIHOSPITALITZACIÓ
FEBRER 2010
MARÇ2011
SINASP
Implantació
FORMACIÓCOMUNICACIÓ
Comunicació
interna •Reunions de direcció •Sessions de servei •Comissions de qualitat•Comandaments•Intranet
externa•www.ssibe.cat•Mitjans de comunicació
Professionals assistenciales de les 3 àrees Implicades733 h
Nucli de seguretat96 h
Formació 1.044 h
Directius i Referents
6 h
Gestió SiNASP15 h
Avaluadors10 h
SiNASPon‐line118 h
Líneas colaborativas
66 h
SINASP
Resultats
Durant el primer any s’han notificat un total de 130 incidents
SINASP
Resultats – Urgències
Durant el primer any s’han notificat un total de 67 incidents
SINASP
Feedback
Informes 5 informes
Alertes de seguretat 1 alerta
Anàlisi de casos 5 casos ACR
Accions de millora 22 accions
SINASP
Feedback
Informe SINASP a tot elpersonal
SINASP
Dificultats
Reticències de la gent per saber qui podrà accedira la notificació.
Confusió dels nous conceptes, esdeveniment,error, cas centinella…
Afegint un imput més en el treball del dia a diadels professionals.
Cultura de seguretat de pacient. Aprendre del’error