Síndrome antifosfolípido y necrosis suprarrenal, reporte

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Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 52 (2): 219-226, abril-junio, 2011

Resumen

El síndrome antifosfolípido es una entidad que puede ocurrir de forma aislada o asociadaa otras enfermedades. Una forma infrecuente es la manifestación con compromiso de lasglándulas suprarrenales. Existen pocos casos en la literatura científica que describan estefenómeno. En el presente artículo, se presentan dos casos con comportamientos pocousuales.

Palabras clave: síndrome antifosfolípido, enfermedad de Addison, necrosis.

Title

Antiphospholipid syndrome and adrenal gland necrosis, report of two cases and reviewof the literature

Abstract

Antiphospholipid syndrome is a disease that can manifest alone or associated with otherconditions. Adrenal glands involvement is a rare presentation. There are few cases reportedin the literature. We present two cases of patients with antiphospholipid syndrome thatcompromise the adrenal glands and behave very odd comparing to previous case reports.

Key words: antiphospholipid syndrome, Addison´s disease, necrosis.

Síndrome antifosfolípido y necrosissuprarrenal, reporte de dos casos y revisión

de la literatura científica

J. NICOLÁS FERNÁNDEZ BONILLA1, LUIS FERNANDO JARAMILLO GARCÍA2 , PAOLA ESCALANTE3

1 Médico residente, Departamento de Urología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.2 Médico Patólogo, Director, Departamento de Patología, Hospital San Ignacio, Pontificia Universidad

Javeriana. Profesor Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, D.C., Colombia.3 Médica, residente, Departamento de Patología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.

Recibido: 02-11-2010 Revisado: 8-11-2010 Aceptado: 27-01-2011

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Fernández Bonilla J. N., Jaramillo García L. F., Escalante P., Síndrome antifosfolípido y necrosis suprarrenal, reporte...

Introducción

La insuficiencia suprarrenal primaria,o enfermedad de Addison, es una enti-dad que fue descrita por primera vez en1873. Simultáneamente, Brown Sequarddescribió, luego de practicar adrena-lectomías a ratones de laboratorio, laimportancia funcional de la glándula. Esuna entidad poco frecuente, con unaincidencia de 4,7 a 6,2 por cada millón depacientes[1].

La principal causa en la actualidad espor enfermedad autoinmunitaria (80%),seguida de tuberculosis (15%) y otrascausas (5%)[2]. Entre las causas menosfrecuentes están los fenómenos isquémi-cos, relacionándose así con el síndromeantifosfolípido. Esta relación fue descritapor primera vez en 1988. Actualmente,se calcula que, de los pacientes con sín-drome antifosfolípido, 0,4% desarrollanla enfermedad de Addison como com-plicación[3]. Puede ocurrir de formaaguda y catastrófica, como en el caso desíndrome de Asherson, o, por el contrario,de una forma subaguda o crónica[4]. Enalgunos reportes de caso, la enfermedadde Addison puede ser la manifestacióninicial del síndrome antifosfolípido.

En el presente artículo se describendos casos de necrosis suprarrenal aso-ciada a síndrome antifosfolípido. Cadauno de ellos es particular en su presen-tación, ya que uno fue una manifesta-ción bilateral y catastrófica, y el otro fueunilateral y prácticamente asintomático.

Reporte de los casos

Caso 1

Se trata de una mujer de 36 años deedad, remitida a nuestra institución porun cuadro clínico de dos meses deevolución de dolor abdominal constante,difuso y de tipo cólico, sin otras altera-ciones adicionales. Además, presentabahematemesis en cuncho de café, por locual se le practicaron otros estudios; entreellos una tomografía computadorizada(TC) de abdomen (figura 1), en el cualse identificó una lesión en la glándulasuprarrenal derecha, de 33 por 21 mm,que no presentaba realce con el medio decontraste, de características homogéneasy sin claro compromiso de tejidos anexos.

A su ingreso, la paciente se encontra-ba en buenas condiciones generales, consignos vitales dentro de límites normales.En el examen cardiopulmonar se observóreforzamiento de S2, sin otros hallazgosespecíficos. El abdomen era blando, sinmasas ni visceromegalias. Ante estos ha-llazgos, fue manejada en la institución,descartándose el diagnóstico de feocro-mocitoma por los exámenes de laboratorio.

Como antecedentes de importancia,tenía un diagnóstico síndrome antifos-folípido por siete abortos previos, unatrombosis venosa profunda del miembroinferior izquierdo y tromboembolia pul-monar, manejada con anticoagulación. Deforma secundaria a la tromboembolia,había desarrollado hipertensión pulmonargrado IV. El resto de los antecedentesfueron negativos.

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Figura 1. Tomografía computadorizada de abdomen. Cortes axiales y coronales en fasearterial (A, B y C). Se identifica una masa suprarrenal derecha de 33 x 21 x 38 mm, hipodensa

y homogénea, sin compromiso de tejidos anexos.

A

B

C

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Por los hallazgos de una masa iden-tificada incidentalmente, sin síntomasclaros, se decidió practicar adrenalec-tomía laparoscópica. El procedimiento sellevó a cabo sin complicaciones, con unposoperatorio adecuado.

En el estudio anatomohistólogicode la adrenalectomía se observó tejidocon superficie amarillenta y regular al

examen macroscópico. Al corte, habíaimportante expansión medular por untejido rojizo homogéneo. En el examenmicroscópico, se visualizó una extensaárea de necrosis, con escaso tejido su-prarrenal. Entre los estudios de in-munohistoquímica, la población celularviable tenía una reacción positiva concitoqueratina y cromogranina. Figura 2(placas de histología).

Figura 2. Imagen microscópica. A. Se identifican áreas de extensa necrosis. Hematoxilina yeosina, 100x. B. Se identifican escasas células de tejido suprarrenal rodeadas por tejido

necrótico. Tinción de inmunohistoquímica con cromogranina, 100x

A

B

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Dado el diagnóstico de necrosissuprarrenal unilateral asintomática, sedecidió dejar a la paciente sin tratamien-to específico y continuar con controlesregularmente.

Caso 2

Se trata de una mujer de 55 años queingresó al servicio de urgencias por uncuadro clínico de trombosis venosaprofunda del miembro inferior izquierdo.Se encontraba en manejo con anticoa-gulación (5 y 2,5 mg interdiarios dewarfarina) con un INR en rango tera-péutico por un episodio de trombosisvenosa profunda nueve meses antes delcuadro actual. Ante estos hallazgos, sedecidió hospitalizarla e iniciar anticoa-gulación con heparina no fraccionada.

Entre sus antecedentes patológicos,refirió osteoartrosis y, entre los quirúr-gicos, histerectomía por miomatosisuterina. Los ginecoobstétricos fueron dedos embarazos con parto y ningún aborto;su última menstruación fue cinco añosatrás. Fue fumadora de una cajetilla aldía durante diez años.

En la revisión por sistemas, lo únicopositivo era una pérdida de peso nojustificada en los últimos seis meses,asociada a síntomas constitucionalescomo astenia, adinamia y sudoraciónnocturna.

Durante la hospitalización, inicial-mente presentó estabilidad hemodi-

námica. Al quinto día de hospitalización,presentó un episodio súbito de cefalea,para lo cual se practicaron imágenesdiagnósticas y se encontró trombosisde los senos venosos. Se continuó contratamiento de anticoagulación, y pre-sentó deterioro clínico progresivo. Tresdías después presentó dolor abdominalagudo, sin signos claros de irritaciónperitoneal. Se tornó hipotensa, para locual fue necesario dar manejo agresivode reanimación hídrica, sin obtenersemejoría, razón por la cual se iniciótratamiento vasopresor de soporte. Lapaciente no mejoró con el tratamientoadministrado y falleció.

Figura 3 (muestra macroscópica deglándula suprarrenal).

Discusión

El síndrome antifosfolípido es unaentidad autoinmunitaria caracterizadapor una propensión a desarrollar trom-bosis. Fue descrita por primera vez en1986, es una enfermedad que puedeocurrir en asociación con otras en-fermedades autoinmunitarias, como el

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lupus eritematoso sistémico, o tambiénde forma aislada[5]. Entre los criteriosdiagnósticos, clínicamente es necesarioque el paciente desarrolle una trombosis(trombosis venosa profunda, accidentecerebrovascular), presente uno o másabortos no explicados por otras causas,o tenga pruebas positivas de laboratorio.Estas pruebas deben ser positivas en dosoportunidades separadas por seis meses.El síndrome antifosfolípido puede serprimario, o secundario cuando se asociaa otras enfermedades autoinmunitarias oal uso prolongado de clorpromazina[6].

La primera descripción de un caso deinsuficiencia suprarrenal y síndromeantifosfolípido, fue hecha en el año de1989 por Carette et al.[7]. En 2003,Espinosa et al. analizaron 86 casos,en los cuales se estableció la relaciónentre el síndrome antifosfolípido y lainsuficiencia suprarrenal. En esta serie,en más de un tercio de los pacientes, laprimera manifestación del síndromeantifosfolípido fue la insuficienciasuprarrenal[8]. La mayoría de los casosreportados correspondía al síndrome deAsherson, en el que había compromisode múltiples órganos, como en el caso 2reportado por nosotros.

Manifestación clínica

En cerca de la tercera parte de loscasos hay un factor desencadenanteasociado, por ejemplo, una intervenciónquirúrgica[9], los estados protrombó-ticos, como el embarazo o las infecciones

sistémicas, o la suspensión abrupta deltratamiento anticoagulante. La edadpromedio de presentación es de 42 añosy se ha descrito un predominio del sexomasculino en 75% de los casos. En 70%de los casos reportados, el síndromeantifosfolípido es primario. Entre lasmanifestaciones más frecuentes, se en-cuentra el dolor abdominal seguido defiebre e hipotensión[10, 11]. No resultainfrecuente que no haya manifesta-ciones clínicas[12]. En 35% de los casos,la primera manifestación del síndromeantifosfolípido es el compromiso su-prarrenal[8].

Por lo general, en las imágenes diag-nósticas es característico ver las glán-dulas afectadas aumentadas de tamañoy, según el tiempo de evolución, se vi-sualizará inicialmente más hiperdensa y,posteriormente, isodensa o hipodensa. Enel caso 1, por el tiempo de evolución, lamasa se veía más hipodensa.

Fisiopatología

En el síndrome antifosfolípido seforman anticuerpos contra los fosfo-lípidos de la membrana, unidos a pro-teínas plasmáticas. Estos son lasanticardiolipinas y el anticoagulantelúpico. Este último es más específico,mientras que las anticardiolipinas sonmás sensibles[13]. El punto crítico deestos anticuerpos es que van dirigidoscontra la β2-glucoproteína I, asociada altejido endotelial, la cual al ser activadapor la interacción con los anticuerpos va

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a facilitar la coagulación en el endo-telio[3].

La irrigación de la glándula su-prarrenal está dada por tres arteriasprincipales, las cuales se ramifican en 50a 60 arteriolas[8]. Se favorece el fenó-meno isquémico-hemorrágico, ya quepresenta una rica irrigación arterial, perola transición al drenaje venoso es abruptay con facilidad sobrepasa la posibilidadde drenaje, causando estasis venosa.Cuando, además, se sobrepone un fenó-meno trombótico, la estasis es peor y seproduce una hemorragia catastrófica[4].

Otra posibilidad etiológica es aquellaen la que los pacientes con síndromeantifosfolípido inician su manejo conanticoagulantes y desarrollan un fenó-meno hemorrágico en la glándula. No seconoce la frecuencia de este efectosecundario; sin embargo, es infrecuentey más cuando los niveles de las plaquetasestán por encima de un recuento de50.000 mg/dl[14].

Manejo

El tratamiento instaurado dependecompletamente del diagnóstico oportunoy acertado. En los casos de síndromeantifosfolípido manifestado inicialmentecon insuficiencia suprarrenal, el hacercorrectamente el diagnóstico es difícil.

Una vez hecho el diagnóstico, en 84%de los casos, el inicio de la administraciónde esteroides es el primer paso, seguido

de inicio de anticoagulación y an-tiagregación. En casos más graves, comoen el síndrome de Asherson, se puedenconsiderar tratamientos más agresivos,como la plasmaféresis. Sin embargo,estos son casos en los cuales se requiereun manejo agresivo y multiorgánico en launidad de cuidados intensivos. No haydatos en la literatura científica sobre lamortalidad de estos pacientes.

Conclusiones

El compromiso de la glándulasuprarrenal en pacientes con síndromeantifosfolípido es infrecuente peroimportante de tener en cuenta, ya quepuede ser catastrófico y requiere undiagnóstico inmediato. En el presenteartículo se presentan los dos extremosde las manifestaciones, con un cuadroclínico muy poco sintomático y de buenaevolución, y otro caso mucho másagresivo y letal.

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