Arch Inst Neurol 2011 ; 14(2)
Sndrome confusional agudo como forma de presentacin de un absceso espinal
Dra. Katia Pereira Jimnez*
Resumen
Fundamento: La alteracin del nivel de conciencia puede ser producida por mltiples causas, es un sndrome que requiere de una actuacin ordenada, rpida y eficaz; ya que se trata de una urgencia mdica en la que el tiempo siempre va en contra del paciente. La aproximacin al paciente geritrico con alteracin del nivel de conciencia debe ir encaminada al tratamiento de su causa y prevencin de sus complicaciones. Objetivo. Presentar un caso poco frecuente con un absceso espinal que debut con un sndrome confusional agudo. Caso Clnico: Paciente de 62 aos de edad que inicia de forma aguda con cambio en su comportamiento, insomnio, abandono de hbitos cotidianos, se le olvida donde deja las cosas y est muy irritable. Al examen fsico. Se encuentra: Trastornos en la perceptividad y esfera cognitiva, dolor a la percusin, movilizacin de las apfisis espinosas dorsales I y II. Se practic una resonancia magntica nuclear de regin dorsal, la cual demostr la presencia de una lesin en el espacio epidural que se extenda desde el segundo al sexto segmento dorsal .Se llev de forma urgente al saln de operaciones, se realiz abordaje posterior al raquis dorsal, a travs del cual se evacu un absceso epidural. En un perodo de 12 das las manifestaciones neuropsiquiatras desaparecieron. Conclusiones. El sndrome confusional agudo es una patologa que se puede ver entre el 10-15% de los pacientes con una enfermedad mdico-quirrgico, incidencia que se eleva hasta el 30% en los ancianos, y puede ser la forma de presentacin poco frecuente de una infeccin intrarraqudea. El diagnstico oportuno y tratamiento eficaz impidieron la progresin de las manifestaciones neurolgicas y revirtieron la sintomatologa.
Palabras claves: Sndrome Confusional .Absceso Epidural. Dolor Espinal
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral Geriatra y Gerontologa. Hospital Psiquitrico de Camagey. Cuba.
mailto:[email protected]
Arch Inst Neurol 2011 ; 14(2)
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Introduccin
La alteracin del nivel de conciencia puede ser producida por mltiples causas, es un sndrome que requiere de una actuacin ordenada, rpida y eficaz; ya que se trata de una urgencia mdica en la que el tiempo siempre va en contra del paciente. La aproximacin al paciente geritrico con alteracin del nivel de conciencia debe ir encaminada al tratamiento de su causa y prevencin de sus complicaciones, con una pauta diagnstica y teraputica organizada y pragmtica. (1,2)
El Sndrome Confusional Agudo (SCA) es una enfermedad frecuente, se encuentra entre el 10-15% de los pacientes mdico quirrgicos, y esta proporcin se eleva al 30% en los pacientes geritricos. El proceso de envejecer genera cambios en el cerebro que favorecen la aparicin de esta entidad. Cambian las caractersticas bioqumicas y morfolgicas de las neuronas y disminuyen el flujo sanguino cerebral, el nmero de neurotransmisores y receptores en el cerebro. Todo ello predispone al anciano a padecer un cuadro confusional agudo. Por esta va se interpreta su relativamente frecuente aparicin en casos de una insuficiencia cardiaca de instauracin brusca, en el postoperatorio de cualquier tipo de ciruga, cuando ocurre una agudizacin brusca de una enfermedad crnicamente establecida, en los ancianos con hipoglucemia, y, sobre todo en las situaciones que dan lugar a una deshidratacin sea cual fuere la causa que la origine. Entre los neurotransmisores implicados la acetilcolina es el que se considera desde hace muchos aos como probablemente el ms importante.
Dentro de los factores predisponentes a sufrir un SCA, se encuentran los procesos infecciosos, los cuales pueden presentarse de forma atpica, con ausencia de fiebre, leucocitosis o sntomas de localizacin, por lo que cuando aparece obliga a buscar sistemticamente signos de infeccin en cualquier localizacin, incluida la sepsis generalizada. Las infecciones respiratorias y urinarias pueden precipitar un cuadro confusional agudo. En los pacientes de edad avanzada ingresados que sufren un SCA se han identificado cuatro factores de riesgo principales: infeccin urinaria, hipoalbuminemia, proteinuria y leucocitosis. La existencia de uno o ms de estos factores debe alertar al mdico acerca de la alta probabilidad de que el paciente presente un cuadro de confusin agudo. En el caso del paciente en situacin de enfermedad avanzada, oncolgica o mdica, la hipoalbuminemia parece ser ms importante que la propia demencia para predecir la posibilidad de aparicin del SCA. (3-6)
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Las manifestaciones clnicas del SCA son variables, con un curso fluctuante y una duracin limitada a horas o semanas. Sus sntomas ms caractersticos incluyen: dficit de la atencin, trastorno del pensamiento, de la perceptividad y de la conducta motora, trastorno de la esfera cognitiva y del ciclo sueo vigilia entre otros. (7)
Objetivo. Presentar un caso poco frecuente con un absceso espinal que debut con un sndrome confusional agudo.
Caso Clnico:
Se presenta un paciente de 62 aos de edad con historia de salud, que es trado al cuerpo de guardia del Hospital Psiquitrico de Camagey en el mes de febrero del 2010, donde refieren sus familiares que hace siete das lo notan diferente, presenta insomnio, abandono de sus actividades cotidianas, no quiere salir de la casa, se irrita con facilidad y con frecuencia se le olvida donde deja las cosas, ha presentado fiebre en dos ocasiones. Al examen fsico se encontr desorientacin temporal, trastorno de la perceptividad, representada por alucinaciones visuales, afectacin de la memoria reciente, cambios en la escritura y omisin de consonantes lo que denot lesin en la esfera cognitiva. Al examinar el raquis dorsal exista dolor al movilizar y percutir las apfisis espinosas de la primera dorsal (DI) y II vertebra. Los estudios hemoqumicos demostraron una leucocitosis 22 x 109 a predominio de los polimorfos nucleares y eritrosedimentacin en 82 mm. Previa consulta con el Servicio de Neurociruga del Hospital Manuel Ancunce Domenech, se realiza Resonancia Magntica Nuclear( RMN) de la columna dorsal (fig.1) donde se demostr la presencia de una lesin no homognea, ligeramente hiperintensa en tcnica de T2 que ocupaba la porcin posterior del raquis desde DII a DVI, se diagnstica un absceso epidural espinal. Se realiz laminectoma desde DII a DIV y evacuacin de la lesin. Su evolucin post-quirrgica fue favorable, mejor la sintomatologa regional y se logr regresin del sndrome confusional en un perodo de doce das.
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Fig.1 .Imagen de Resonancia Magntica (tcnica de T2) que muestra Lesin epidural espinal desde DII a DVI.
Discusin
El SCA representa uno de los grandes captulos de las enfermedades del anciano y puede encuadrarse con pleno derecho dentro de los llamados grandes sndromes geritricos. Lo es por muchas razones. En primer lugar, por ser una entidad cuya incidencia y prevalencia aumentan con la edad, y es ms frecuente cuando se han superado los 75-80 aos y es prcticamente desconocida antes de los 60-65. Por otra parte el SCA puede acompaar a otras enfermedades y problemas muy habituales en la vejez.
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Desde un punto de vista conceptual es correcto calificarlo como sndrome, aunque en la prctica clnica diaria muchas veces se comporta ms como un sntoma sobrevenido en el transcurso de una amplia gama de situaciones patolgicas, lo que hace que sea tambin conocido como estado confusional. (8,9)
La infeccin del espacio epidural aunque es rara presenta manifestaciones clnicas que son familiares dentro de la prctica mdica, lo que puede facilitar su diagnstico , aunque ocasionalmente estn solo limitadas al sistema nervioso , en otras circunstancias su presentacin es aguda con curso, evolucin y pronstico ms sombro si no se diagnstica y se trata de forma oportuna .La infeccin del espacio epidural espinal se origina a partir de metstasis hematgenas procedentes de un foco local que se extiende al espacio epidural a expensa de un cuerpo vertebral o del disco .En otras ocasiones se produce a partir de un foco a distancia en el curso de una bacteriemia cuyo punto de partida puede ser piel, faringe, abscesos dentales, inflamacin plvica, otitis, mastoiditis o lceras por decbito. En un 20% el origen de la infeccin nunca llega a determinarse. Las manifestaciones clnicas son variadas lo cual est en relacin con las caractersticas del husped, virulencia del germen y tiempo evolutivo de la enfermedad .La fiebre y el dolor acompaado de la toma del estado general encabezan la clnica, el dao neurolgico puede ser variable, encontrando desde parestesias, dficit motor, rigidez nuca y ocasionalmente verse comprometida el estado de conciencia. (10-13)
Los factores de riesgo para la aparicin de un SCA estn ntimamente vinculados a algunos aspectos fisiopatolgicos cuyo conocimiento puede ayudar a reconocer un sndrome que habitualmente tiene una etiologa multifactorial. Por ello es importante considerar aquellos cambios que predisponen a un sujeto a presentar cuadro confusional e identificar los factores que pueden precipitar dicho trastorno, siendo los mas frecuentes el envejecimiento cerebral fisiolgico, la presencia de enfermedad orgnica cerebral (demencia o deterioro cognitivo, depresin y ansiedad), Cambios neuroqumicos y psicolgicos, la hospitalizacin, Infecciones
