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introducción

El síndrome de Brugada (SB) es una enfermedad hereditaria caracterizada por signos electrocar-diográficos típicos en precordiales derechas, que predispone a la muerte súbita (MS) secundaria a taquicardia ventricular polimórfica (TVP) y/o fibri-lación ventricular (FV) en ausencia de cardiopatía estructural.

Desde su descripción en 1992 por Pedro y Josep Brugada 1, el SB ha suscitado un gran interés debi-do a su elevada incidencia en algunas partes del mundo y su asociación con muerte súbita en adul-tos jóvenes y con menor frecuencia, en lactantes y niños. Esta revisión resume los conocimientos exis-tentes hasta la actualidad desde el punto de vista de su genética, manifestaciones clínicas, su mane-jo y la estratificación de riesgo.

EPidEMiología

Se ha estimado que el SB es responsable del 4-12% del total de MS y del 20% de las MS en au-sencia de cardiopatía estructural. Las arritmias en el SB se deben principalmente a TVP o FV 2, 3.

Debido a que el electrocardiograma (ECG) es tan dinámico y a menudo no es aparente, es difícil precisar la prevalencia real de la enfermedad en la población general. Las estimaciones actuales ci-fran la prevalencia en 1-5 casos/10.000 en Europa y Estados Unidos 4-6. Sin embargo, su prevalencia es mucho más elevada en Asia (especialmente en Tailandia, Filipinas y Japón) con 12 casos/10.000 7-9. La razón para esta mayor prevalencia en Asia es desconocida aunque se ha especulado que puede estar relacionada con una secuencia de la región promotora del SCN5A específica de asiáticos 10. En estas zonas endémicas, el SB puede representar, tras excluir los accidentes, la primera causa de muerte en individuos de menos de 40 años 11.

BaSES gEnÉticaS

El SB es una enfermedad hereditaria con un pa-trón de transmisión autosómico dominante y pene-trancia variable 12,13. No obstante, hasta el 60% de los casos pueden ser esporádicos; es decir, ausen-te en otros familiares 14.

Las primeras mutaciones genéticas asociadas al SB fueron descritas en 1998 en el gen SCN5A, que codifica la subunidad alfa del canal de sodio acti-vado por voltaje Nav 1.5, corriente despolarizante responsable de la entrada de sodio (INa) 15. Desde entonces, se han descrito más de cien mutaciones en el mismo gen y representan el genotipo más frecuente 16. La mayoría de estas mutaciones pro-ducen una pérdida de función de las corrientes transmembrana de sodio (INa), bien por reducción cuantitativa de los canales de sodio por falta de ex-presión, o bien por disfunción cualitativa de dichos canales 13-15, 17-20.

Desde la identificación del SCN5A, se han des-crito otros genes responsables de la enfermedad. La mayoría de las mutaciones aparecen en genes relacionados con la corriente de sodio (SCN5A, GPD-IL, SCN1B y SCN3B), aunque otros cana-les como los del calcio (CACNA1C y CACNB2B) y potasio (Ito) pueden también estar implicados (tabla I) 21-24. Estudios funcionales han demostrado que en estos casos, aunque no se afecte el canal de sodio, el fenotipo de SB puede explicarse debi-do a que, de forma similar, se produce un desequi-librio de las corrientes iónicas durante la fase 1 del potencial de acción.

Sin embargo, a pesar de que el SCN5A es el gen responsable del síndrome en la gran mayoría de los casos (> 75%) 25, sólo en el 15-30% de los ca-sos es posible identificar una mutación a dicho ni-vel 12, 25-27.

Es importante resaltar que aunque en pacientes con sospecha de SB la identificación de una mu-tación causal puede ser de ayuda, el diagnóstico siempre es clínico y requiere la presencia de un patrón electrocardiográfico típico asociado a va-riables clínicas (ver apartado: Características clí-nicas y criterios diagnósticos).

Síndrome de Brugada 2013Elena Arbelo1, 2, Josep Brugada 1,2

1Arrhythmia Section, Cardiology Department, Thorax Institute, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona. Barcelona, España.2Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Barcelona, España

CorrepondenciaElena Arbelo, MD, PhDArrhythmia Section, Cardiology Department, Thorax Institute. Hospital Clínic, Universitat de Barcelona.C/Villarroel 170, 6º Planta – Escalera 308036 Barcelona. SPAIN.Phone: +34 (93) 227 5551 Fax: +34 (93) 4513045e-mail: elenaarbelo@secardiologia.es

4 Cuadernos de Estimulación Cardiaca

caractEríSticaS clínicaS Y critErioS diagnóSticoS

1. Manifestaciones clínicas

La mayor parte de los pacientes diagnosticados de SB se encuentran asintomáticos en el momento de la valoración (63% de los pacientes con SB en Japón 28 y 64% en Europa 29).

Los síntomas asociados con el SB incluyen la FV o MS recuperada, síncope, respiración agónica noc-turna, palpitaciones y molestias torácicas, aunque la mayoría de los pacientes con SB permanecen asintomáticos. El SB se manifiesta típicamente en la edad adulta, con una edad media de MS de 41 ± 15 años 12. Sin embargo, el SB puede mani-festarse en la edad pediátrica y en la tercera edad, habiéndose diagnosticado en pacientes con 2 días de vida y hasta los 84 años 12.

Se ha estimado que un 17-42% de los pacientes con SB puede presentar síncope o MS en algún momento de su vida 30-33. Sin embargo, esta cifra probablemente sobreestima la incidencia real de eventos ya que la mayoría de los pacientes asinto-máticos nunca llegan a ser diagnosticados. Alrede-dor de un 25% de los pacientes que sufren una MS ya habían presentado un síncope previamente 31.

Hasta en un 20% de los casos pueden existir arrit-mias supraventriculares, principalmente fibrilación auricular 34,35 aunque también se han descrito re-entrada nodal y síndrome de Wolff-Parkinson-Whi-te 36,37. Asimismo, se ha observado su asociación con disfunción sinusal 38-40. Por ello, algunos pacien-tes pueden quejarse de palpitaciones y/o mareo. Otros síntomas, como el síncope neuromediado, también se han descrito en casos aislados de sín-drome de Brugada 41,42.

Los síntomas se presentan más frecuentemente durante el reposo o el sueño (sobre todo entre las 12 am y las 6 am, menos frecuentemente por la noche, y raramente durante el día), episodios fe-briles o en condiciones de predominio vagal 43-49. Es raro que se presenten durante el ejercicio. Las variaciones circadianas del equilibrio simpático-parasimpático, hormonal y de otros factores meta-bólicos es probable que contribuyan a este patrón. El aumento del tono vagal mediado por acetilcoli-na disminuye las corrientes de calcio, lo que po-dría favorecer la arritmogénesis por reentrada en fase 2 50. Por otro lado, otros estudios han mostrado la existencia de disfunción simpática presinápti-ca 51,52 con descenso de las cifras de noradrenalina en la hendidura sináptica, lo que favorece la arrit-mogénesis al disminuir la concentración intracelu-lar de adenosinmonofosfato (AMP) cíclico 52.

El fenotipo de SB es 8-10 veces más prevalente en varones que en mujeres 12, 30-33. Esto podría de-berse a diferencias constitucionales en las corrien-tes iónicas transmembrana entre uno y otro sexo 53. Por otro lado, hay datos que sugieren la influencia hormonal en las diferencias fenotípicas entre los sexos, como la regresión del ECG tipo 1 tras cas-tración en varones con SB y neoplasia de próstata concomitante 54 y la presencia de una mayor con-centración de testosterona en los varones con SB que en los controles 55. Estudios experimentales indican que las hormonas podrían ejercer su ac-ción a través de modificaciones de las corrientes iónicas 56, 57.

El pronóstico también es diferente en varones, con un riesgo 4.5-5.5 veces superior de MS con respecto a las mujeres 32, 58. Esta mayor expresivi-dad del SB en varones no parece estar presente en niños menores de 16 años 47.

Tabla I. Genes relacionados con el síndrome de Brugada

Canal Variante Locus Gen Proteína

Sodio BrS 1BrS 2BrS 5BrS 7BrS 14BrS 13

3p21-p243p22.319q13.111q24.111q23.317p13.1

SCN5AGPD1-LSCN1BSCN3BSCN2BRANGRF

Nav1.5glycerol-3-P-DH-1Navb1Navb3Navb2RAN-G-release factor (or MOG1)

Potasio BrS 6BrS 9BrS 8BrS 12BrS 11

11q13-q1412p12.115q24.1Xq22.31p13.2

KCNE3KCNJ8HCN4KCNE5KCND3

MiRP2Kv6.1 Kir6.1hyperpolarization cyclic nucleotide-gated 4potassium voltage-gated channel subfamily E member 1 likeKv4.3 Kir4.3

Calcio BrS 3BrS 4BrS 10

2p13.310p12.337q21-q22

CACNA1CCACNB2BCACNA2D1

Cav1.2voltage-dependent b-2voltage-dependent a2/d1

Síndrome de Brugada 2013 5

La gran mayoría de pacientes con SB tienen un corazón estructuralmente normal aunque existen varios estudios clínicos que han descrito la pre-sencia de alteraciones estructurales ligeras a nivel de los ventrículos derecho e izquierdo 59, 60.

2. Electrocardiograma.

Inicialmente, se describieron tres patrones ECG distintos (figura 1) 61:a. Patrón tipo 1 (“coved type”), caracterizado por

una elevación descendente del segmento ST ≥ 2 mm en más de una derivación precordial dere-cha (V1-V3), seguida de ondas T negativas.

b. Patrón tipo 2 (“saddleback type”), caracterizado por elevación del segmento ST ≥ 2 mm en pre-cordiales derechas seguida de ondas T positivas o isobifásicas, lo que confiere al electrocardio-grama un aspecto de silla de montar.

c. Patrón tipo 3, definido como cualquiera de los dos anteriores si la elevación del segmento ST es ≤ 1 mm.

Sólo el patrón tipo 1 se considera diagnóstico de acuerdo a los documentos de consenso, publica-dos en 2002 y 2005 12,61. Los patrones tipo 2 y 3 no son diagnósticos de la enfermedad, pero sí suges-tivos de ésta.

Debido a la confusión creada por los consensos a la hora de describir el patrón ECG del SB, parti-cularmente con respecto a las diferencias entre los patrones 2 y 3, en 2012 se publicó un nuevo con-senso de expertos 62 para establecer unos criterios ECG nuevos con mayor precisión. En estos nuevos criterios, sólo se consideran 2 patrones 62:a. Patrón tipo 1: idéntico al patrón tipo 1 clásico de

los consensos previos (“coved type”).b. Patrón tipo 2: incluye los patrones 2 y 3 de los

consensos previos (“saddleback type”).

Las alteraciones electrocardiográficas pueden

ser dinámicas y ocasionalmente encontrarse ocul-tas. La colocación de las derivaciones precordiales derechas en posiciones más superiores (en el 3º o 2º espacio intercostal) aumenta la sensibilidad del ECG para la identificación del patrón tipo 1 en al-gunos pacientes 63, 64.

Determinadas situaciones como la fiebre, estimu-lación vagal, intoxicación enólica o por cocaína o alteraciones electrolíticas pueden desenmascarar el patrón tipo 1 cuando las manifestaciones elec-trocardiográficas basales no son aparentes 43,65.

Ocasionalmente se observa una ligera prolonga-ción del intervalo QT en derivaciones precordiales derechas, posiblemente debido a una prolonga-ción de la duración del potencial de acción mayor en el epicardio de ventrículo derecho 66-68. También se observan a menudo alteraciones de la despo-larización como prolongación de la duración de la onda P, el intervalo PR o del QRS, particularmente en los pacientes con SB secundario a mutaciones del gen SCN5A69. La prolongación del PR proba-blemente está en relación con retraso de la con-ducción a nivel del His-Purkinje 66.

3. test farmacológicos

Cuando existe la sospecha diagnóstica de SB sin presentar un ECG con patrón tipo 1 espontáneo debe realizarse un test de provocación farmaco-lógica con drogas bloqueantes de los canales de sodio (ajmalina, flecainida, pilsicaina o procaina-mida). La tabla II recoge los fármacos utilizados, sus dosis y vía de administración.

La prueba se realiza bajo monitorización electro-cardiográfica continua. Al principio y final del test farmacológico se deben colocar las derivaciones V1 y V2 en el 3º y 2º espacio intercostal, pues in-crementa la sensibilidad del ECG para detectar el patrón diagnóstico de esta patología 64, 70.

El test se considera positivo únicamente si se ob-

Figura 1. Patrones electrocardiográficos en el síndrome de Brugada

6 Cuadernos de Estimulación Cardiaca

tiene un patrón ECG tipo 1 (figura 2) y debe inte-rrumpirse precozmente en caso de aparición de extrasistolia ventricular frecuente u otras arritmias ventriculares, o ensanchamiento del QRS > 130% con respecto al valor basal 12.

Los datos disponibles hasta la actualidad sugieren que la ajmalina es el fármaco más eficaz en el diag-nóstico del SB (tabla II) 71, 72. Es de resaltar el bajo valor predictivo negativo de la flecainida, particu-larmente cuando se utiliza en el estudio familiar.

4. criterios diagnósticos

Aunque el patrón ECG de SB es crucial, éste sólo representa una parte de los criterios diagnósticos ya que es necesario presentar asimismo al menos

un criterio clínico. Así, de acuerdo con el consenso de expertos publicado en 2005 para el diagnóstico del SB es necesario 12:

• Presencia patrón ECG tipo 1 (elevación descen-dente del ST ≥ 2 mm en más de una derivación precordial derecha) de forma espontánea o tras exposición a bloqueantes del sodio, ASOCIADO A

• Presencia de una o más de las siguientes mani-festaciones clínicas: - MS recuperada. - TVP documentada. - Historia clínica de síncope de origen no va-

sovagal. - Antecedentes familiares de MS en pacientes

de menos de 45 años sin síndrome coronario agudo.

- Patrón ECG tipo 1 en familiares.

Desde 2005, se han publicado varios estudios clínicos sobre la sensibilidad y especificidad del diagnóstico ECG del SB. Por ello, recientemente, se han propuesto modificaciones en los criterios diagnósticos 73: el SB es diagnosticado cuando se observa una elevación del ST tipo 1 de forma es-pontánea o tras administración intravenosa de un bloqueante del sodio en al menos 1 derivación precordial derecha (V1 y V2) 74, colocadas en una posición estándar o superior (hasta el 2º espacio intercostal) 70,75.

5. factores moduladores y diagnóstico diferencial

La exposición a determinados fármacos o alte-raciones iónicas puede producir elevación del ST sugestiva de SB, lo que pudiera representar una

Figura 2. Test de ajmalina para desenmascarar el patrón diagnóstico de síndrome de Brugada (pa-trón tipo 1: coved-type)

Tabla II. Fármacos utilizados en los test de provocación para desenmascarar el electrocardiograma del síndrome de Brugada

Fármaco Dosis Vía Sensibilidad EspecificidadValor

predictivo positivo

Valor predictivo negativo

Ajmalina 1 mg/kg en 5 minutos

Intravenosa 80%71 94,4%71 93,3%71 82,9%71

Flecainida 2 mg/kg en 10 minutos400 mg

IntravenosaOral

77%72 80%72 96%72 36%72

Procainamida 10 mg/kg en 10 minutos

Intravenosa ND ND ND ND

Pilsicaina 1 mg/kg en 10 minutos

Intravenosa ND ND ND ND

ND: No disponible.

Síndrome de Brugada 2013 7

cierta predisposición genética 76,77. La fiebre tam-bién modula el fenotipo y el riesgo de arritmias al acentuar la inactivación del canal de sodio, des-enmascarando el patrón tipo 1 y desencadenando arritmias ventriculares 78-82. Si alguno de estos facto-res está presente, deberá ser corregido (tabla IIIA).

También pueden aparecer alteraciones electro-cardiográficas compatibles con SB inmediatamen-te después de una cardioversión eléctrica, aunque se desconoce si se trata de portadores de mutacio-nes de SB 83-85.

Asimismo, es importante excluir otras causas de elevación del ST antes de realizar el diagnóstico de SB (tabla IIIB).

PronóStico Y EStratificación dE riESgo

Desde su descripción inicial, la tasa anual de

eventos ha disminuido 28, 30-33, 86, 87, probablemente en relación con el hecho de que durante los pri-meros años tras la descripción de una enfermedad nueva es más probable que se diagnostiquen las formas más graves de la misma.

Se han identificado diversas variables clínicas que predicen un peor pronóstico en pacientes con SB aunque todavía en la actualidad la estratifica-ción del riesgo en los pacientes con SB sigue sien-do controvertida en algunos aspectos.

La MS recuperada es un factor de riesgo indiscu-tible y reconocido por todos los estudios 28,30-33,86,87. Estos pacientes deberán protegerse con un desfi-brilador automático implantable (DAI) (indicación clase I) 73,88. Asimismo, la mayor parte de los estu-dios coinciden en que la presencia de síncope en asociación con un patrón ECG tipo 1 espontáneo es un marcador de peor pronóstico en el segui-miento 28,30-33,58,86,87.

Tabla III. Diagnóstico diferencial del síndrome de Brugada

A.-Factores que desenmascaran el patrón de SB en caso de predisposición genética

• Hiperpotasemia• Hipercalcemia • Fiebre• Tratamiento con:

– Fármacos antiarrítmicos: bloqueadores del canal de sodio (clase IC, clase IA), antagonistas del calcio, beta-bloqueantes

– Fármacos antianginosos: antagonistas del calcio, nitratos, abridores de canales de potasio

– Fármacos psicotrópicos: antidepresivos tricíclicos/tetracíclicos, fenotiacinas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, litio

– Otros: antihistamínicos H1, intoxicación por alcohol, intoxicación por cocaína

B.- Diagnóstico diferencial

• Bloqueo de rama derecha atípico• Hipertrofia ventricular izquierda• Repolarización precoz (especialmente en atletas)• Pericarditis/Miocarditis aguda• Isquemia aguda miocárdica o infarto (especialmente de ventrículo derecho)• Tromboembolismo pulmonar agudo• Angina de Prinzmetal• Aneurisma disecante de aorta• Trastornos de los sistemas nerviosos central y autonómico• Distrofia muscular de Duchenne• Ataxia de Friedreich• Displasia arritmogénica de ventrículo derecho • Compresión mecánica del tracto de salida de VD (por ejemplo, pectus excavatum, tumor mediastínico,

etc.)• Hemopericardio• Hipotermia

8 Cuadernos de Estimulación Cardiaca

La incidencia de eventos arrítmicos mayores en pacientes de SB previamente asintomáticos va-ría entre las series: 8.2% tras un seguimiento de 33 ± 39 meses en la serie de Brugada et al 32, 6,5% con un seguimiento medio de 34 ± 44 meses en la serie de Priori et al 31, 1% con seguimiento de 40 ± 50 meses en la serie de Eckardt et al 33 y de 30 ± 20 meses en la serie de Giustetto et al 89 y 0.5% con un seguimiento de 31.9 meses (14 – 54.4) en la serie de Probst et al 29. A pesar de estas diferencias, es evidente que es necesario identificar variables clínicas que permitan estratificar el riesgo en este subgrupo de pacientes.

Ni los antecedentes familiares de MS ni la presen-cia de mutación en el gen SCN5A se han definido como factores de riesgo en ninguna de las gran-des series descritas hasta la fecha 74. Sin embargo, algunos tipos de mutaciones, tales como las que dan lugar a una proteína truncada, pueden tener valor pronóstico 90-94.

Se ha observado una mayor agresividad del SB en varones que en mujeres 32,58. Además pudie-ra ocurrir que los marcadores de riesgo fuesen distintos para hombres y mujeres 58. En efecto, los factores de mal pronóstico descritos para pobla-ciones mixtas en las series de Brugada et al 30,32 (síntomas, patrón ECG tipo I de forma espontánea e inducibilidad en el EEF) se confirmaron como válidos para estratificar el riesgo en los varones 58. Por el contrario, y considerando la tasa de even-tos extremadamente baja en las mujeres, ninguna de estas variables mostró potencia suficiente para identificar las de mayor riesgo 58.

Varios registros coinciden en que la inducibilidad de arritmias durante un estudio electrofisiológico (EEF) es superior en pacientes sintomáticos (sín-cope o MS recuperada) 31,33. Sin embargo, existe gran controversia en el papel del EEF como herra-mienta de estratificación de riesgo. Los resultados publicados por Brugada et al 32 indican que el EEF es un predictor independiente de eventos arrítmi-cos y Giustetto et al 89 destacan su alto valor predic-tivo negativo. Sin embargo, otros registros no han obtenido los mismos resultados 29,31,33,87. El registro PRELUDE (PRogrammed ELectrical stimulation preDictive valuE) no pudo confirmar el elevado valor predictivo negativo 87. Por otro lado, el regis-tro FINGER (France, Italy, Netherlands, GERmany) encontró que la inducibilidad de arritmias ventri-culares sostenidas en el EEF estaba relacionada de forma significativa con el tiempo hasta el primer evento arrítmico en el análisis univariado, pero en el multivariado, no predijo la incidencia de eventos en el seguimiento 29. Las guías actuales de preven-ción de muerte súbita recomiendan la realización

de un EEF para estratificación de riesgo en el SB como una indicación clase IIb 88.

Se han propuesto otros indicadores para la es-tratificación del riesgo como la presencia de frag-mentación del QRS 87,95, un periodo refractario ven-tricular < 200 ms 87,96 o la elevación del ST durante la recuperación del esfuerzo 97,98. La fibrilación au-ricular, que puede encontrarse espontáneamente en un 10-54% de los pacientes con SB, se ha rela-cionado también con un peor pronóstico 34,35. Otros hallazgos electrocardiográficos podrían también tener significación pronóstica, como la prolonga-ción del intervalo QTc en V2, patrón de SB en aVR, la presencia de alternancia de la onda T, patrón de repolarización precoz en derivaciones inferiores o laterales y la anchura del complejo QRS 99-106. Sin embargo, se trata de estudios pequeños que pre-cisan validación en series más grandes.

trataMiEnto

La tabla IV recoge las recomendaciones del re-ciente consenso de expertos para el manejo de síndromes hereditarios de arritmias primarias 73.

1. Medidas generales y otras recomendaciones

Hasta la actualidad, las opciones de tratamiento en el SB se han limitado a la terapia con dispositi-vos (DAI) o farmacológica. Sin embargo, son fun-damentales también la educación y prevención de arritmias mediante cambios en el estilo de vida. Deberá informarse a los pacientes de los diversos factores moduladores y precipitantes que podrían provocar arritmias malignas (como la fiebre, al-teraciones hidroelectrolíticas, múltiples fármacos, etc.).

La fiebre deberá tratarse precozmente con anti-piréticos y/o medidas físicas. Asimismo, deberá evitarse la toma de cualquier sustancia contraindi-cada (www.brugadadrugs.org) 76,77.

Finalmente se debe recomendar el estudio de los familiares de primer grado. En caso de conocer la mutación causal en el probando, es de gran utili-dad el análisis genético de los familiares.

2. desfibrilador automático implantable

El DAI es el único tratamiento eficaz en el SB. Las indicaciones actuales de DAI corresponden a las recomendaciones recientemente propuestas por el Consenso Internacional publicado en 2013 73 (tabla IV). Resumiendo, los pacientes sintomáticos deberían recibir siempre un desfibrilador. En pa-cientes asintomáticos el EEF podría ser utilizado para valorar la necesidad de implante 73.

Síndrome de Brugada 2013. 9

En los pacientes asintomáticos cuyo patrón ECG tipo I sólo se documente tras la administración de fármacos bloqueadores del sodio, se recomienda realizar seguimiento periódico sin necesidad de EEF para su estratificación ni implante de DAI 73.

La tasa anual de terapias apropiadas del DAI en pacientes con SB alcanza el 2.6-3.7% 92,107. Hay que destacar que esta tasa se refiere a una población joven y, por lo demás, sana cuya expectativa de vida podría ser superior a los 30 años. Sin embargo, y quizá por tratarse precisamente de una población joven y activa, hay que destacar las tasas elevadas de complicaciones derivadas del dispositivo, prin-cipalmente debido a descargas inapropiadas por taquicardia sinusal, arritmias supraventriculares, sobredetección de la onda T y fallo del electrodo (entre el 20%-36% tras un seguimiento de 21-47 meses) 92,107-109. La programación de una única zona de terapia (para FV) con un límite de corte elevado (> 210-220 latidos/minuto) 110 y la programación de intervalos de detección largos 111,112 previenen la

terapia en arritmias autolimitadas. Otras medidas para evitar complicaciones incluyen la contraindi-cación del deporte de competición y la restricción del deporte recreativo particularmente de aquél que pueda dañar el electrodo.

3. terapia farmacológica

Se han propuesto dos estrategias+ principales: a. El empleo de fármacos inhibidores de las co-

rrientes de potasio Ito.b. El empleo de fármacos que aumentan las co-

rrientes de calcio ICaL.

Se ha demostrado que la quinidina, un antiarrít-mico con actividad bloqueadora en las corrientes Ito e IKr, reduce la incidencia de arritmias induci-das en pacientes con SB 113, y se ha empleado con éxito en ciertos contextos clínicos, como el trata-miento de tormentas arrítmicas 114,115, descargas múltiples 116,117 o como alternativa al DAI en niños con riesgo de arritmias 47.

Tabla IV. Recomendaciones terapéuticas en el síndrome de Brugada 73

Clase I 1. Se recomiendan los siguientes cambios del estilo de vida en todos los pacientes con SB:a. Evitar fármacos que inducen o empeoran la elevación del ST en derivaciones

precordiales derechas (www.brugadadrugs.org)b. Evitar ingesta excesiva de alcoholc. Tratamiento precoz de la fiebre con fármacos antipiréticos

2. Se recomienda implante de DAI en pacientes con diagnóstico de SB que:a. Han sobrevivido a una muerte súbita y/ob. Presentan TV sostenida espontánea con o sin síncope.

Clase IIa 3. El implante de DAI puede ser útil en pacientes con un ECG espontáneo tipo 1 (diagnóstico) que tienen historia de síncope de perfil cardiogénico (atribuible a arritmias ventriculares)

4. El tratamiento con quinidina puede ser útil en pacientes con diagnóstico de SB e historia de tormenta arrítmica definida como más de dos episodios de TV/FV en 24 horas.

5. El tratamiento con quinidina puede ser útil en pacientes con diagnóstico de SB que:a. Cumplen criterios de implante de DAI pero lo rechazan o presentan contraindicación de

DAI y/ob. Tienen historia de arritmias supraventriculares documentadas que requieren tratamiento

6. La infusión de isoproterenol puede ser útil para la supresión de tormentas arrítmicas en pacientes con SB.

Clase IIb 7. El implante de DAI puede ser considerado en pacientes con diagnóstico de SB que desarrollan FV con estimulación eléctrica programada (pacientes inducibles)

8. El tratamiento con quinidina puede ser consdierado en pacientes asintomáticos con diagnóstico de SB con ECG espontáneo tipo 1

9. La ablación con catéter puede ser considerada en pacientes con diagnóstico de SB y tormenta arrítmica o múltiples choques apropiados del DAI

Clase III 10. No está indicado el implante de DAI en pacientes con SB asintomático con ECG tipo 1 inducido por fármacos o basándose exclusivamente en la historia familar de MS

SB: síndrome de Brugada; DAI: desfibrilador automático implantable; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilación ventricular; ECG: electrocardio-grama; MS: muerte súbita

10 Cuadernos de Estimulación Cardiaca

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BiBliografía

El isoproterenol (aumenta las corrientes de entra-da ICaL) se ha empleado con buenos resultados en casos de tormenta arrítmica 118,119.

4. ablación con catéter

Tras el hallazgo de que los eventos de FV en pa-cientes con SB están provocados por extrasístoles ventriculares, se propuso la ablación con catéter de la ectopia ventricular como medida terapéu-tica 120-122. Más recientemente, Nademanee et al 123 publicaron las primeras experiencias de ablación de sustrato epicárdico a nivel del tracto de salida de ventrículo derecho. Sin embargo, son necesa-rias series más amplias y/o estudios aleatorizados para evaluar el efecto de la ablación en la inciden-cia de eventos arrítmicos.

concluSión

Durante las dos décadas transcurridas tras el des-cubrimiento del SB, se ha producido un progreso impresionante en el conocimiento de los diferen-tes aspectos de esta enfermedad con respecto al papel de la genética, los mecanismos electrofisio-lógicos y las características clínicas. Sin embargo, todavía persisten dudas y controversias con res-pecto al mecanismo subyacente, el papel de los diferentes factores moduladores, la estratificación de riesgo y el tratamiento de los pacientes asin-tomáticos. Investigaciones futuras podrán respon-der a estas preguntas y permitirán definir mejor el papel de la terapia farmacológica y la ablación en estos pacientes.

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