ARTÍCULO DE REVISIÓN

Suárez A.

Síndrome de lisis tumoral: un enfoque pediátricoAmaranto Suárez1

1 Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Clínica de Oncología Pediátrica, Bogotá, D.C., Colombia.

R e s u m e n

El síndrome de lisis tumoral es una urgencia metabólica caracterizada por alteraciones electrolíticas y acompañada o no por insuficiencia renal aguda. Se presenta principalmente en los pacientes que padecen neoplasias malignas con alta fracción de crecimiento, o después del inicio del trata miento citotóxico como consecuencia de la destrucción masiva de células tumorales y la libe- ración de grandes cantidades de elementos intracelulares que superan la capacidad de excreción renal de los mismos. El tratamiento tiene por objetivo la prevención de la nefropatia por acido úrico y la corrección de la acidosis metabólica y las alteraciones electrolíticas. El artículo revisa la incidencia, la fisiopatología y el tratamiento del síndrome de lisis tumoral en los niños.

Palabras clave: síndrome de lisis tumoral, hiperuricemia, hiperpotasemia, hipocalcemia,insuficiencia renal aguda, niño.

T um or lysis syndrome in children

A b s tr a c t

Tumor lysis syndrome is a metabolic emergency caracterizad by electrolyte alteration with or without acute renal failure. It occurs mainly in patients with malignant tumors that have a high growth fraction, or after citotoxic therapy, as a result of the massive degradation of malignant cells and the release of high amounts of intracellular elements which exceed the capacity of renal excretion. The objective of the treatment is the prevention of nephropathy due to uric acid deposits, and the correction of metabolic acidosis and electrolyte alterations. This paper reviews the incidence, the physiopathology, and the treatment of tumor lysis syndrome en children.

Key words: Tumor lysis syndrome, hyperuricemia, hyperkalemia, hypocalcemia, child, kidney failure, acute.

Correspondencia:Amaranto Suárez, Clínica de Oncología Pediátrica, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E Av. 1 No. 9-85, Bogotá, D.C., Colombia Teléfono: 3342477 asuarez@incancerologia.gov.co

Recibido: 08/10/04; aceptado: 09/11/04

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Síndrome de lisis tumoral: un enfoque pediátrico

D efin ic ión e in c id en c ia

Como consecuencia de la lisis de un gran numero de células malignas, debida a apoptosis o por la acción de la quimioterapia, se presenta la liberación rápida de elementos intracelulares en cantidades que superan la capacidad de excreción renal, causando alteraciones metabólicas y disfunción orgánica (1). La hiperurice- mia, la hiperpotasemia y la hiperfosfatemia, acompa ñadas o no de hipocalcemia e insuficiencia renal aguda, pueden ocurrir individualmente o en combi nación y definen el término de síndrome de lisis tumoral (2).

Aunque están plenamente identificados los cambios bioquímicos que caracterizan el síndrome, no exististe uniformidad en los criterios utilizados en las publica ciones para incluir a los pacientes, lo que dificulta es tablecer su verdadera incidencia; la mayor información se obtiene de los informes de pacientes con linfoma no Hodgkin de alto grado y leucemia linfoblástica aguda, en series que generalmente involucran a adultos y ni ños. Cohen y colaboradores (3), en su serie de pacien tes entre 2 y 37 años de edad con linfoma de Burkitt, encontraron que la hiperuricemia estaba presente antes de iniciar quimioterapia en el 33% de ellos, pero las alteraciones en los niveles séricos del potasio, fósforo y calcio no fueron clínicamente significativas. De ma nera similar, en un análisis retrospectivo de 102 pa cientes adultos con linfoma no Hodgkin de alto grado, donde se evaluaron diferentes alteraciones en las prue bas de laboratorio, se reporta una incidencia del 42%, pero sólo el 6% de esta serie presentó manifestaciones clínicas significativas de síndrome de lisis tumoral (4). El análisis de 1.791 niños con linfoma no Hodgkin (es tados iii-iv) y leucemia linfoide aguda de células b in cluidos en los protocolos lnh-bfm 90 y 95 mostró que sólo 78 niños (4,4%) desarrollaron el síndrome (5).

Annemans et al. (7), en su publicación de una serie de casos, que tenía como uno de sus objetivos princi pales la determinación de la incidencia del síndrome de lisis tumoral, reportan la frecuencia de hiperuricemia en 18,9% y de síndrome de lisis tumoral en 5,3% en 322 niños tratados con protocolos b f m en cuatro países de Europa. A diferencia de los trabajos previos, donde se defíne el síndrome como la presencia de disfunción renal con al menos una alteración de laboratorio (ácido úrico, fosforo, potasio o calcio), Annemans et al y cois, definen síndrome de lisis tumoral como al menos dos de las siguientes alteraciones metabólicas:

• creatinina sérica en dos veces el valor normal adap tado para la edad.

• ácido úrico sérico > 7 mg/dl (> 400 ¡xmol/L).• fósforo sérico > 3 mmol/L.• potasio sérico > 6 mmol/L.• calcio sérico < 2 mmol/L o producto calcio fósforo

> 5 .

Esta definición nos parece más ajustada a los me canismos fisiopatológicos puestos en marcha por la des trucción celular y, en consecuencia, las cifras sobre in cidencia del síndrome reflejan una aproximación a la verdadera frecuencia de presentación en los niños. A pesar del tratamiento preventivo, aquél es causa del 14% de mortalidad de los pacientes que lp padecen, y la nefropatía por ácido úrico con insuficiencia renal agu da se obseíva hasta en un 25% de los niños al inicio del tratamiento de las leucemias linfoides agudas y los linfómas de Burkitt (5,6).

F is ío p a to lo g ía

El síndrome de lisis tumoral es un conjunto de com plicaciones metabólicas asociado frecuentemente a neo plasias malignas que tienen una fracción de crecimien to alta y por consiguiente una gran susceptibilidad a los medicamentos citotóxicos. Estas características son com partidas por la s leu cem ia s agudas lin fob lásticas de células T o B c o n o sin h ip er leu co c ito s is y por el linfom ade Burkitt o linfoma linfoblástico. Sin embargo, tam bién se han observado en pacientes con leucemia mieloi- de aguda y crónica y, menos frecuentemente, en tumo res sólidos como neuroblastomas, rabdomiosarcomas, meduloblastomas, tumores de Wilms, seminomas y carcinomas de mama y de pulmón (7,8).

Puede ocurrir espontáneamente antes del inicio del tratamiento citotóxico, pero es más frecuente que se desencadene con la aplicación de los antineoplásicos, dando como resultado la liberación rápida hacia la cir culación de aniones y cationes intracelulares y de pro ductos de degradación de las proteínas y ácidos nuclei cos. Aunque existen diversas causas de insuficiencia renal aguda en los pacientes con neoplasias malignas (infiltración del parénquima renal por células tumorales, obstrucción ureteral intra o extramural, enfermedades vasculares, uso de medicamentos nefrotóxicos e hipovo- lemia), la hiperuricemia es el factor más importante, entre los pacientes con síndrome de lisis tumoral, en el desarrollo de la disfunción renal. El ácido úrico es, en los seres humanos, el producto final del metabolismo

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dietético y endógeno de las bases purínicas guanosina y adenosina, las cuales son convertidas en hipóxántina y xantina, respectivamente, y a la postre en ácido úrico tras reacciones catalizadas por la enzima xantinoxidasa. La liberación por citolisis del contenido nuclear de la célula lleva al incremento de la producción de ácido úrico, el cual, en pH fisiológico, existe en su forma so luble como urato monosódico, que es quince veces más soluble que el ácido úrico (9). El urato es filtrado casi completam ente por la m embrana glom erular y reabsorbido en un 95%-99% en el segmento inicial del tubo proximal; más adelante, en el segmento distal del túbulo contorneado, se produce un proceso de secre ción tubular de ácido úrico que constituye la principal fuente de excreción del mismo. Cuando, por efecto de la lisis de las células tumorales, se produce un aumento de la carga filtrada de ácido úrico y ésta supera la capa cidad excretoria de los túbulos renales, se presenta una elevación de los niveles plasmáticos (hiperuricemia), lo cual incrementa el riesgo de precipitación de crista les de ácido úrico en los túbulos distales y colectores (10). Las razones que favorecen la cristalización del ácido úrico en la luz del sistema tubular distal son: la concentración del líquido intraluminal, el pH ácido del líquido tubular distal, la disminución del flujo tubular y la hemoconcentración de los vasos medulares (9).

La insuficiencia renal aguda en niños con síndrome de lisis tumoral generalmente se atribuye a la obstruc ción intraluminal de los túbulos renales por la precipi tación de ácido úrico y a la disminución de la filtración glomerular por constricción y obstrucción vascular. La liberación masiva de metabolitos de las purinas, los fosfatos y otros elementos intracelulares no solamente anuncia el inicio de la lisis tumoral sino que es la causa primaria de la nefropatía urémica (10), la hiperfosfate- mia, la hiperkalemia y la hipocalcemia.

La hiperfosfatemia, definida como una concentra ción sérica de fósforo mayor de 6,5 mg% en niños me nores de cinco años o 4,5 mg% para los mayores, que resulta de la liberación rápida de fósforo a partir de las proteínas nucleares desde las células neoplásicas, en donde su concentración es hasta cuatro veces mayor que la de las células normales, puede ser un factor que contribuye a la etiología de la insuficiencia renal agu da mediante la precipitación de fosfato de calcio (cuan do el producto calcio sérico x fósforo excede 60 mg%), con formación de calcificación intrarrenal, nefrolitiasis y uropatía obstructiva, como lo informó la experiencia

del St. Jude Children’s Research Hospital, donde la hiperfosfatemia ha remplazado a la hiperuricemia como la anomalía más comúnmente asociada a insuficiencia renal aguda en niños con leucemia linfoide aguda du rante la fase de inducción (11). Frecuentemente se pre senta entre 12 y 24 horas de iniciado el tratamiento citotóxico. Clínicamente se asocia a náuseas, vómitos, diarrea, letargía, convulsiones, prurito y cambios necróticos en la piel, secundarios a precipitación de cristales de fosfato de calcio en la microvasculatura.

Con pocas excepciones, la hiperfosfatemia se pre senta asociada a hipocalcemia (como resultado de la formación de fosfato de calcio en los tejidos y de nive les bajos de 1,25-dihidrocolecalciferol [vitamina d 3 ] y de la hormona paratiroidea, la cual se encuentra inhibida por las concentraciones altas de fósforo). En su inicio, la hipocalcemia puede manifestarse como temblor fino de los dedos, fibrilaciones musculares e hiperexcitabi- lidad, con repuestas exageradas a estímulos leves, es pasmo carpopedal y alteraciones del estado de conciem cia. La hipocalcemia grave conduce a un estado de tetania, convulsiones y arritmias cardiacas (12).

La hiperkalemia, concentración sérica de potasio > 6,0 mmol/L, es una urgencia que amenaza de forma inmediata la vida de los pacientes, debido a que las alteraciones de la función cardiaca (taquicardia supra ventricular, arritmias Ventriculares, bloqueo del nodulo auriculoventricular y paro en diástole) son la principal causa de muerte súbita de los pacientes con síndrome de lisis tumoral. Se puede presentar por tres mecanismos diferentes, todos activados en los pacientes con este síndrome: liberación masiva del potasio intracelular por lisis de las células tumorales, acidosis metabólica que produce la salida del potasio desde las células al inter cambiarse con iones hidrógeno para equilibrar el gra diente eléctrico generado por la entrada del hidrógeno a las células e incapacidad de excretar el potasio de los niños que cursan con insuficiencia renal aguda oligúrica. Las elevaciones leves de los niveles séricos del potasio pueden manifestarse a través de síntomas gastrointesti nales como náuseas, vómitos o diarrea. Las manifesta ciones del sistema neuromuscular periférico consisten en parestesias, debilidad muscular, hiporreflexia osteo- tendinosa y parálisis flácida ascendente y simétrica que puede llegar a comprometer los músculos de la respi ración. Las alteraciones electrocardiográficas guardan relación con los niveles séricos de potasio (13,14) (tabla 1).

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C o n ce n tr a c ió n s é r ic a d e p o ta s io H a lla z g o s e le c tr o c a r d io g r á f lc o s

Aumento simétrico de la amplitud de la onda t y depresión de! segmento s t .

Alargamiento del intervalo p r y ensanchamiento del q r s con elevación de la onda t .

Aplanamiento de la onda p , ensanchamiento del q r s y onda t “picuda”.Desaparición de la onda p , complejo q r s ancho, onda t amplia, fibrilación ventricular, asistólia.

Tabla 1. Relación entre concentración sérica de potasio y hallazgos en el electrocardiograma

5,5-6,0 mmol/L6.0- 7,0 mmol/L7.0- 8,0 mmol/L > 8,0 mmol/L

E va lu ación y t r a ta m ie n to

No existen manifestaciones clínicas específicas que identifiquen a los pacientes con síndrome de lisis tumoral; los síntomas y signos tienen relación con las diversas alteraciones bioquímicas y funcionales presentes al mo mento del diagnóstico. Las manifestaciones gastro intestinales -náuseas, vómitos y diarrea- son comunes a la hiperuricemia, la hiperfosfatemia y la hiperkalemia. Las alteraciones neuromusculares como debilidad muscular, hiporreflexia osteotendinosa y parálisis fláci- da son secundarias a la hiperkalemia y también lo son otras como un temblor fino de los dedos, fibrilaciones musculares e hiperexcitabilidad con repuesta exagerada a estímulos leves, espasmo carpopedal, tetania y con vulsiones asociadas a hipocáleemia. El edema, la hipertensión arterial y la oliguria o la anuria son signos de insuficiencia renal aguda. Gomo puede observarse, hay un conjunto complejo de eventos que pueden darse simultáneamente, con mayor frecuencia en los primeros cinco días del diagnóstico, y que requieren de un alto índice de sospecha que permita la aplicación de medi das de confirmación y un pronto inicio del tratamiento. Sin lugar a dudas, un manejo adecuado comienza con la identificación de los pacientes con alto riesgo de desa rrollar el síndrome de lisis tumoral (tabla 2) y la instau

ración de medidas para prevenir el desarrollo de la nefropatía por ácido úrico. El tratamiento preventivo debe iniciarse inmediatamente y mantenerse de 24 a 72 horas antes del inicio de la terapia antitumoral. En ocasiones, el inicio del tratamiento antiriéoplásico no puede diferirse debido a la naturaleza agresiva de algunos tumores, y en estos casos la decisión del tratamiento se tomará inde pendientemente del riesgo de desarrollar o incrementar el síndrome de lisis tumoral.

Además de los estudios específicos utilizados para el diagnóstico de la enfermedad de base y de las imá genes del tórax y el abdomen tomadas para visualizar tumor mediastinal y obstrucción de la vía urinaria, se debe realizar una evaluación completa de las pruebas bioquímicas para establecer la función renal y hepáticay una medición de la concentración sérica de l dh , áci do úrico y electrolitos séricos.

El tratamiento preventivo de la nefropatía por áci do úrico tiene tres objetivos. En primer lugar, aumen tar el flujo plasmático renal y la filtración glomerular mediante la expansión del volumen intravascular con hiperhidratación, lo cual promueve la excreción urina ria de ácido úrico y de fosfato. Una vez evaluado el estado de hidratación al ingreso y corregido cualquier

Características clínicas . Laboratorios e imágenesLeucemia linfoide aguda en niños > 10 años.Linfoma de Burkitt.Leucemia o linfoma no Hodgkin con tumor mediastinal. Grandes visceromegalias.Adenopatías gigantes.Nefromegalia.Deshidratación,Gasto urinario bajo.Anomalía renal preexistente.Obstrucción extrínseca de las vías urinarias.

Leucocitois.l d h > 1.500 ui pretratamiento.Radiografía de tórax con tumor mediastinal. Ácido úrico > 7 mg% pretratamiento. Creatinina sérica elevada pretratamiento.

Tabla 2. Características de ios pacientes con alto riesgo de desarrollar síndrome de lisis tumoral

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grado de deshidratación, y en ausencia de insuficiencia renal aguda oligúrica, los pacientes pueden recibir so lución mixta 2:1 de dextrosa en agua destilada al 5% y solución salina normal 3.000-5.000 mi /m2sc por día o 200 ml/kg/día en niños con menos de 10 kg de peso, sin potasio, calcio o fósforo. La hidratación debe per mitir mantener la diuresis horaria por encima de 100 ml/m2sc en pacientes con más de 10 kg o 4 ml/kg si el niño pesa menos de 10 kg. Si, a pesar de una adecuada hidratación con las medidas anteriores, la diuresis ho raria es inferior a 100 ml/m2sc o 4 ml/kg en niños con menos de 10 kg de peso, en ausencia de uropatía obs tructiva está indicado forzar la diuresis con el uso de un diurético osmótico tipo manitol al 20% a una dosis de 1,5 g/kg de peso en infusión de 24 horas o 0,5 g/kg de peso en infusión de 20 a 30 minutos cada 8 horas. Sí la diuresis horaria no es satisfactoria con la medida anterior, se puede agregar furosemide (1-2 mg/kg de peso), aplicado 30 minutos después de haber iniciado el manitol como dosis de prueba. Si con las medidas anteriores no se logra el gasto urinario esperado, se ini ciará dopamina (5 \ig!kg/minuto) para producir vaso- dilatación renal y mejorar así la filtración glomerular. Aunque los diuréticos son una herramienta de uso co mún para mantener el flujo urinario adecuado, ellos pueden contribuir a la precipitación intratubular de urato y de fosfato de calcio en niños con volúmenes concen trados, de manera que hay que garantizar un adecuado estado de hidratación antes de su uso (10,11,15).

En segunda instancia se puede prevenir o reducir la producción de ácido úrico a través de la administra ción de alopurinol (un análogo estructural de la hipoxan- tina) que inhibe la xantina oxidasa e impide la conver sión de hipoxantina en xantina y de esta última en áci do úrico, reduciendo la presencia de uropatía obstructiva en los pacientes de alto riesgo (6). El medicamento se administra en tres dosis de 300-600 mg/m2sc día o de 10 mg/kg/día en menores de 10 kg de peso (dosis máxi ma: 600 mg/día). Si bien por muchos años el tratamiento habitual de la hiperuricemia ha tenido como base la utilización del alopurinol, éste puede resultar insufi ciente para prevenir o reducir los niveles séricos altos de ácido úrico en pacientes con lisis masiva. Entre las limitaciones del alopurinol están un inicio de acción demorado, ninguna acción sobre la excreción del ácido úrico preexistente y la acumulación de precursores del ácido úrico, hipoxantina y xantina, que son menos so lubles en la orina, lo que resulta en un riesgo aumenta do de uropatía obstructiva por xantinas. Una alternati va para estos pacientes es el uso de la enzima uratooxi- dasa, que convierte el ácido úrico en alantoína, la cual

es de 5 a 10 veces más soluble, disminuyendo de este modo tanto los niveles séricos como la excreción uri naria del ácido úrico. La uratooxidasa ha demostrado su utilidad desde 1975, cuando comenzó a utilizarse en Europa la forma no recombinante extractada del Aspergillus flavus (11,15). Pui y colaboradores (16), en el St. Jude C hildren’s Research Hospital de Memphis, utilizando la forma no recombinante entre 1994 y 1996, observaron no solamente que los niveles de ácido úrico eran significativamente menores en el grupo de pacientes que recibieron la enzima (media de 2,3 mg/dl) que en los que recibían alopurinol (media de 3,9 mg/dl), sino también que la disminución fue más rapida en el grupo de la uratooxidasa. Sin embargo, el medicamento se ha asociado con reacciones de hiper- sensibilidad en el 5% de los pacientes (urticaria, bronco- espasmo, hipoxemia) y con metahemoglobinemia o anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de glu cosa 6-fosfatodeshidrogenasa. Una forma recombinante de la uratooxidasa (rasburicasa de Sanofi-Synthelabo) ha demostrado ser altamente efectiva y segura como agente uricolítico. La rasburicasa, aplicada en dosis de 0,15-0,20 mg/kg/día por cinco días, produce un nota ble descenso de las concentraciones de ácido úrico du rante las siguientes cuatro horas de administrada, inde pendientemente de silos pacientes tenían hiperuricemia0 no al momento del diagnóstico, manteniendo, duran te todo el curso del tratamiento, concentraciones me dias de ácido úrico cercanas a 0,5 mg/dl a pesar de la aplicación de quimioterapia citorreductora (17). La rasburicasa es bien tolerada, ya que sólo del 0,7% al1 % de los pacientes tratados han presentado reaccio nes de hipersensibilidad y no se han reportado muertes atribuibles al medicamento (18,19).

El tercer objetivo del tratamiento preventivo es fa cilitar la excreción de urato e hipoxantinas, para lo cual se recomienda alcalinizar la orina (pH: 6,5-7,0) me diante la aplicación de bicarbonato de sodio a las solu ciones de hidratación (40 a 100 mEq/L de solución). El bicarbonato se debe suspender cuando los niveles de bicarbonato plasmático alcancen 30 mEq/L para evitar la sobrealcalinización, que puede conducir a la forma ción de fosfato de calcio en la luz de los túbulos renales y de cristales de xantina. La tabla 3 y la figura 1 resumen el manejo preventivo de la nefropatía por ácido úrico.

El tratamiento de la hiperfosfatemia incluye el man tenimiento de un flujo urinario adecuado mediante hiperhidratación, la administración de bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina sin permitir un pH urina rio mayor a 7,0 para prevenir la precipitación de fosfatos

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de calcio, el cual es menos soluble en pH alcalino a nivel de los túbulos renales, y la administración por vía oral de agentes que captan fosfatos a nivel intestinal, como el hidróxido de aluminio en tres o cuatro dosis de 50-150 mg/kg/día o el carbonato de calcio (15 g/ m2sc/día en tres dosis). En los niños con inadecuada tolerancia a lá vía oral puede ser necesaria la coloca ción de una sonda nasogástrica (20). En pocas ocasio nes la hiperfosfátencna ño mejora con el tratamiento mé dico. En los casos de hiperfosfatemia grave con niveles séricos de fósforo de 10 mg/dl (5 mmol/L) se hace ne-

Con frecuencia, la hiperfosfatemia se asocia con hipocalcemia; sin embargo, sólo la mitad dé los pacien tes con síndrome de lisis tumoral desarrollan síntomas de hipocalcemia (10). El tratamiento de la hipocalcemia en pacientes hiperfosfatémicos puede conducir a la for mación de calcificaciones en los tejidos, incluyendo calcificaciones intrarrenales, razón por la cual no es aconsejable la corrección de la hipocalcemia asintomá tica en estos pacientes. En hipocalcemia sintomática o con producto calcio-fósforo < 60, la aplicación de gluconato de calcio endovenoso (50-200 mg/kg de

cesado un tratamiento más agresivo como la hemodiá- peso), por dosis en infusión de 10 a 15 minutos cada lisis, la hemofiltración o la diálisis peritoneal (3,15). o ch o horas co n m on itoreo e lectrocard iográfico , puede

Tipo de tratamiento Hidratación

Descripción aei iraiamiemu — — ----------- - — --------Solución 2:1 de DAD 5% y SS 0.9% 3.000 a 5.000 ml/mVdfa (200 ml/kg/dfa en nmos con < 10 kg de peso).

Alcalinizaeión Bicarbonato de sodio 40 a 100 meq/L de solución.Mantener pH urinario en 6,5-7,0. ' . , on Suspender bicarbonato de sodio si el pH urinario es > 7,5 o el nivel sérico es > 30 mEq/L.

Diuresis Evitar diuréticos en hipovolemia. .Mantener diuresis por encima de 100 ml/m2/h (4 ml/kg/h en menores de 10 kg de peso).Manitol 0,5 g/kg, IV cada 8 horas. Furosemida 1-2 mg/kg, iv cada 8 horas.

Reducción de ácido úrico Alopurinol 100-200 mg/m2, V0 cada 8 horas (10 mg/kg/día en tres dosis en menores de 10 kg de peso). Dosis máxima: 800 mg/día.Rasburicasa 0,20 mg/kg/día. En una sola dosis diaria durante 1 a 7 días según evolución del paciente. Diluir en 50 mi de SS 0,9% y pasar de 30 minutos en infusión.

Tabla 3. Tratamiento preventivo de la nefropatía por ácido úrico

Figura 1. Tratamiento del síndrome de lisis tumoral

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corregir los síntomas. Una vez resuelta la sintomatología de hipocalcemia debe valorarse cuidadosamente la ne cesidad de continuar la aplicación del gluconato de cal cio por los riesgos expuestos anteriormente.

El manejo de la hiperkalemia incluye restringir el potasio en la dieta, administrar los líquidos endovenosos sin potasio, evitar transfundir glóbulos rojos de sangre almacenada por más de 72 horas y corregir la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio (0,5-1,0 mEq/kg de peso en 15 minutos), seguido de la aplicación endo venosa de glucanato de calcio (50-200 mg/kg en 15 a 30 minutos) para mejorar la conducción miocárdica.

En los pacientes asintomáticos que toleren la vía oral es recomendable una resina de intercambio como el Kayexalate (1-2 g/kg de peso por día, divididos en cuatro dosis), o si la vía oral no es posible, se puede administrar en forma de enema de retención en solu ción de sorbitol al 20%. En los pacientes sintomáticos o con nivel de potasio sérico > 6,5 mEq/L deben imple- mentarse medidas más agresivas como el uso de solu ción polarizante con insulina de acción rápida (0,1 u/kg endovenosa en bolo con infusión de 2 ml/kg de peso de dextrosa en agua destilada al 25% iv en una hora). Al ternativamente, un goteo de una solución con insulina de acción rápida (25 unidades por litro de dextrosa én agua destilada al 10%, a una velocidad de infusión de 0,1 u/kg/h) puede devolver el potasio al espacio intracelular (1,13).

Finalmente, se ha informado de insuficiencia renal aguda, manifestada por signos de Sobrecarga de líqui dos, oliguria, elevación de la creatinina sérica y altera ciones electrolíticas, en el 5%-30% de los pacientes con síndrome de lisis tumoral. Stapleton et al. (21) reportan que diez de cuarenta pacientes (25%) con linfoma no

Hodgkin de células B (estadios m o iv) fueron sometidos a hemodiálisis por falla renal aguda, Anneman et al. (7), en su serie de 1.192 pacientes con neoplasias de células b tratados con esquemas lnh-bfm, mostró que 63 pacien tes (5,3%) desarrollaron insuficiencia renal aguda y, de éstos, 25 pacientes (39,7%) necesitaron hemodiálisis. No obstante, con la introducción de la rasburicasa en la pre vención de la nefropatía por ácido úrico se ha observado una tendencia a la mejoría de la función renal con dismi nución de los requerimientos en los procedimientos dialíticos, como lo mencionan Pui et al. cuando revisan la frecuencia de insuficiencia renal aguda en 230 pacien tes con linfoma no Hodgkin y leucemia linfoblástica aguda de células b tratados con alopurinol en los estu dios del Pediatric Oncology Group, el u k Children’s Cancer Study y el St. Jude’s Hospital, donde el 20% de sarrollaron falla renal con una mortalidad del 5%, y los comparan con seis estudios que incluyeron a 219 pa cientes utilizando la enzima uratooxidasa y observando solamente el 3% de insuficiencia renal aguda (19). Cuan do el tratamiento médico no consigue normalizar los electrolitos séricos y restablecer la función renal se re quiere someter al paciente a hemodiálisis intermitente, diálisis peritoneal o hemofiltración arteriovenosa o venovenosa. La hemodiálisis y la hemofiltración se pre fieren a la diálisis peritoneal, ya que esta ultima puede empeorar o producir dificultad respiratoria por restric ción mecánica; además, la necesidad de colocar un caté ter peritoneal es un obstáculo mayor para los pacientes con tumor abdominal voluminoso y una probable fuente de infección para los pacientes inmunocomprometidos (22,23). La hemodiálisis ofrece la ventaja de corregir rápidamente las alteraciones electrolíticas que ponen en riesgo de muerte al paciente, tales como hiperkalemia e hipocalcemia. La tabla 4 muestra las indicaciones abso lutas de diálisis en los pacientes con síndrome de lisis tumoral (3).

V a r ia b le

Potasio sérico > 6 mEq/LÁcido úrico sérico >10 mg/dlFósforo sérico >10 mg/dl o incremento rápido de sus nivelesCreatinina sérica Hipocalcemia sintomática

Dos veces el valor normal para la edad

Hipervolemia Hipertensión arterial Oliguria o anuria

Tabla 4. indicaciones para tratamiento con diálisis en pacientes con síndrome de lisis tumoralque no responden a manejo médico

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Síndrome de lisis tumoral: un enfoque pediátrico

C o n c lu s ió n

El síndrome de lisis tumoral es una complicación grave principalmente de las neoplasias hematolinfoides con alta fracción de crecimiento celular que puede tener resultados catastróficos si no se instauran medidas pre ventivas de la nefropatia por ácido úrico y que requiere manejo en cuidados intensivos de las alteraciones electro

líticas acompañantes. El manejo actual incluye la hiperhi- dratación, la alcalinización de la orina y la reducción de la producción de ácido úrico o el incremento de su eli minación. El uso de nuevas alternativas medicamentosas como la rasburicasa es una opción atractiva que debe valorarse en el contexto de la costoefectividad.

R e fe r e n c ia s

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