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Volumen 10, Nmero 2 Abr.-Jun. 2014
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Sndrome del tnel del tarso
Leonardo Lpez Almejo,* Jorge F Clifton Correa,** Eduardo Navarro Becerra,** ngel Villarruel Sahagn,** Jess Jaime Zermeo Rivera,** Ana Fernanda Espinosa de los Monteros Kelley,** Israel Gutirrez Mendoza,** Ranulfo Romo Rodrguez**
* Cirujano Ortopedista. Fellowship en Ciruga de Mano y Microciruga de Plexo Braquial y Nervio Perifrico. Egresado del Centro Universitario del Sur U de G y Hospital Magdalena de las Salinas. UNAM. Presidente del Colegio de Ortopedia y Traumatologa de Aguascalientes A.C. Secretario del Colegio de Mdicos Cirujanos de Aguascalientes A.C. Miembro titular de la Federacin Mexicana de Colegios de Ortopedia y Traumatologa A.C. FEMECOT. Miembro de la American Academy of Orthopaedic Surgeons AAOS. Miembro del Grupo Mielina Mxico y Mielina Aguascalientes.
** Grupo Mielina Mxico.
Direccin para correspondencia:Dr. Leonardo Lpez AlmejoAv. Universidad No. 101, Consultorio 219,Col. Villas de la Universidad. Aguascalientes, Ags.Cel: 495 101 9047Correo electrnico: [email protected]
Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/orthotips
SUMMARY
The tarsal tunnel syndrome is a complex of signs and symptoms resulting from compres-sion of the posterior tibial nerve or compres-sion of the plantar nerves in the tarsal tunnel, which lies under the fl exor retinaculum. The main cause is traumatic. It is more common in women between 40 and 45. It is a com-mon condition, but underdiagnosed which is characterized by pain in medial ankle and foot burning type, accompanied by paresthesias, hypoesthesias, dysesthesias cramps or pres-ence of this anatomical area. Supported the diagnosis of provocative maneuvers (Tinel maneuvers, investment and forced eversion, forced valgus and dorsifl exion of the foot) is made. We can fi nd in chronic cases, weak-ness or atrophy of the intrinsic muscles of the foot. To support the diagnosis has ultrasound and MRI, two effective methods. Electromy-ography (conduction velocity) plays a very important role. The initial management can be formed with conservative measures, but the symptoms continue for more than six months
RESUMEN
El sndrome del tnel del tarso es un com-plejo de signos y sntomas que resultan de la compresin del nervio tibial posterior o de la compresin de los nervios plantares en el tnel del tarso, que se encuentra bajo el retinculo fl exor. La causa principal es traumtica. Es ms frecuente en mujeres de entre 40 y 45 aos. Es una patologa frecuente pero poco diagnosticada que se caracteriza por dolor tipo quemante en la zona medial del tobillo y el pie, acompaado de parestesias, hipoes-tesias, disestesias o presencia de calambres en esta zona anatmica. El diagnstico se realiza con apoyo de maniobras de provoca-cin (maniobras de Tinel, inversin y eversin forzada, valgo forzado y la fl exin dorsal del pie). Podemos encontrar en casos crnicos debilidad o atrofi a de la musculatura intrnseca del pie. Para apoyar el diagnstico se cuenta con el ultrasonido y la resonancia magntica, dos mtodos efi caces. La electromiografa (velocidad de conduccin) juega un papel muy importante. El manejo puede ser inicialmente
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DEFINICIN
El sndrome del tnel del tarso (STT) es un complejo de signos y sntomas que resulta de la compresin del nervio tibial o de la compresin de los nervios plan-tares en el tnel del tarso, que se encuentra bajo el retinculo fl exor (ligamento lacinado) en el lado medial del tobillo.1 Se distingue de otro sndrome llamado tarsal anterior porque en ste el nervio peroneo profundo se comprime bajo el retinculo extensor en el dorso del pie mientras que en el STT se comprime en el retinculo fl exor.
HISTORIA
En 1857, Richet describe por primera vez la anatoma del canal tarsiano, y en 1923 Raiga le da el nombre de canal del tarso. En 1932, Pollock y Davis2 des-criben por primera vez el sndrome del tnel tarsiano, y en 1933 la compresin postraumtica del mismo. En 1960, Kopell y Thompson3 describen los mecanis-mos de compresin del nervio tibial posterior en el tnel del tarso, as como sus manifestaciones clnicas. En 1962, Charles Keck4 describe el sndrome del tnel del tarso en forma detallada, presentando casos clnicos y otorgando el nombre de sndrome del tnel del tarso. Keck cree que la condicin fue subdiagnosticada y con frecuencia mal diagnosticada, como fascitis plantar.5 En 1965, Goodgold, Kopell y Spieldholz describen la conduccin nerviosa despus de la compresin del nervio tibial en el tnel del tarso.
ANATOMA
El tnel del tarso mide entre 2.5 y 3 cm de ancho. Las estructuras contenidas en el mismo son de medial a lateral y de anterior a posterior: (1) el tendn del msculo tibial posterior, (2) el tendn del fl exor largo comn de los dedos, (3) el paquete vascular y nervioso posterior (venas, arteria y nervio tibial posterior) y (4) el tendn del fl exor largo propio del hallux.6 A nivel del muslo, el nervio tibial es el componente medial del nervio citico. El nervio tibial sale a la superfi cie en
con medidas conservadoras, pero al continuar los sntomas por ms de seis meses se debe evaluar el manejo quirrgico, ya sea con tc-nica abierta o va endoscpica. El pronstico depender de un diagnstico precoz y opor-tuno, la intervencin mdica y/o quirrgica, adems de la severidad del dao presentado previo al manejo mdico.
Palabras clave: Sndrome del tnel del tarso, compresin, nervio tibial, neuropata compresiva en el pie.
should be evaluated surgical management, either open or endoscopic technique. The prognosis depends on early and timely diag-nosis, medical intervention and/or surgery, plus the severity of damage submitted prior to medical management.
Key words: Tarsal tunnel syndrome, com-pression, tibial nerve, compressive neuropa-thy in the foot.
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el plano de la cara medial del tobillo, junto con la arteria tibial posterior y la vena, que entran en el tnel tarsiano entre el malolo medial y el tendn de Aquiles (Figura 1). Este tnel es un canal osteofi broso cubierto por el retinculo fl exor que se extiende como un abanico desde el malolo medial a los septos transversales de la fascia en el calcneo. La porcin distal de este ligamento es ms fuerte que su porcin proximal.
Por lo general, el nervio tibial pos-terior se divide dentro del tnel tarsal en sus ramas terminales, los nervios principales: plantar medial y plantar lateral y una rama para la zona cal-cneo medial (Figuras 2 y 3).6,8
ETIOLOGA
El nervio puede sufrir presin en el tnel en forma interna o externa.
Las causas de compresin ex-terna (17 a 43%): trauma directo o repetido de tobillo o retropi, des-viaciones forzadas del tobillo con o sin ruptura ligamentaria, fracturas en las articulaciones del tobillo, ar-tritis reumatoide que produce hi-pertrofi a retinacular o tenosinovitis tendinosa, espondilitis anquilosante, sarcoidosis, amiloidosis, gota, ede-ma idioptico, aumento sbito de peso, insuficiencia renal Todos estos factores pueden causar hasta 10% de los casos. Sin embargo, los traumatismos siguen siendo la prin-cipal causa.
Las causas de compresin interna: lesin vascular varicosa, malformaciones arteriales, aumen-to de la tensin del retinculo fl exor, presencia de tendones accesorios, hipertrofia del abductor del primer
Peroneocomn
Anastomosis peroneo
Calcneomedial
Glteo superiorPudendo
Obturator interno Rama cutnea posterior
Ramaperineal
Descendientecutneo
Tibial
Cutneo sural
Tibial
Figura 1. Relacin y origen del nervio tibial posterior.
Figura 2. Relacin de estructuras en el tnel del tarso; entre ellos, el nervio tibial posterior.
Nervio plantar medial
Rama del nervio calcneo medial
Nervio plantar lateralNervio del dedo menique del pie Tnel del tarsoTnel del tarso
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dedo del pie (dedo gordo), fi brosis, tumoraciones, gangliones (8%) en general, o aqullos que se presentan en la vaina del fl exor largo comn del primer dedo del pie, o del fl exor largo comn de los dedos, lipomas, neurofi bromas y neurile-momas. Los tumores como el schwannoma del nervio tibial posterior, a nivel del tnel del tarso (Figura 4), surgen de la vaina del nervio perifrico. Se presentan como ndulos discretos, a menudo sensibles y palpables, asociados con dolor o parestesias neurognicas cuando se comprimen o son traumatizados. La tasa de crecimiento es por lo general lenta. Estas lesiones rara vez exceden 2 cm de dimetro, pero son lo sufi cientemente grandes para generar sntomas.
El STT agudo se encuentra a menudo despus de las carreras de maratn como un efecto agudo de la tensin mecnica inusual.
En los ltimos aos se ha observado un aumento en el nmero de casos de compresin de los nervios que surgen despus de los procedimientos quirrgi-cos debido a la infl amacin local, as como por las lesiones iatrognicas del ner-
vio tibial y sus ramifi caciones.9,10
Pero existe tambin entre 20 y 40% de los casos en los que no se identifica causa alguna que justifique el cuadro clnico manifi esto de STT.11,12 Especial consideracin merecen los pa-cientes con insuficiencia renal, quienes hasta en un 0.5% pre-sentarn STT, siendo ms pro-pensos aqullos que llevan dia-lizndose cerca de cinco aos.36
En un estudio realizado por Daniels y cols.13 se demostr que una deformidad en valgo de la parte posterior del pie puede con-tribuir a la neuropata mediante el aumento de la carga de traccin sobre
