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Síndrome Nefrótico en Síndrome Nefrótico en
Pediatría Pediatría Pediatría Pediatría
. Jornada Nacional de Patologías del . Jornada Nacional de Patologías del
Riñón en la infancia Riñón en la infancia
JunioJunio--20182018
Dr. Pablo Dávila Dr. Pablo Dávila ErquiciaErquicia
Introducción Introducción
�� Es sin duda la patología primaria renal más Es sin duda la patología primaria renal más
frecuente en edad pediátricafrecuente en edad pediátrica
�� Predominio del sexo masculino 2:1Predominio del sexo masculino 2:1
Esta caracterizado por una triada:Esta caracterizado por una triada:�� Esta caracterizado por una triada:Esta caracterizado por una triada:
�� EdemaEdema
�� Proteinuria Proteinuria
�� HipoalbuminemiaHipoalbuminemia
�� Se agrega hiperlipidemia Se agrega hiperlipidemia
Síndrome nefrótico en PediatríaSíndrome nefrótico en Pediatría
�� Generalmente se presenta como padecimiento Generalmente se presenta como padecimiento
primario, pero puede ser secundario una primario, pero puede ser secundario una
enfermedad sistémica.enfermedad sistémica.
�� Síndrome Nefrótico del Primer año de la Síndrome Nefrótico del Primer año de la vidavida�� Síndrome Nefrótico del Primer año de la Síndrome Nefrótico del Primer año de la vidavida
�� Síndrome Nefrótico Congénito (0Síndrome Nefrótico Congénito (0--3 meses)3 meses)
�� Síndrome Nefrótico infantil. (3Síndrome Nefrótico infantil. (3--12 meses)12 meses)
�� La edad de presentación es muy importante La edad de presentación es muy importante
Síndrome Nefrótico congénitoSíndrome Nefrótico congénito
�� Síndrome Nefrótico congénito tipo Síndrome Nefrótico congénito tipo FFinlandés es inlandés es
el mas frecuente, pero también infecciones el mas frecuente, pero también infecciones
pueden ser la causa. (TORCH)pueden ser la causa. (TORCH)
�� Tipo Finlandés. Tipo Finlandés.
�� Herencia autosómica recesiva.Herencia autosómica recesiva.
�� Incidencia de 1/10000Incidencia de 1/10000
�� Gen anormal esta localizado en el cromosoma Gen anormal esta localizado en el cromosoma
19 y sintetiza la 19 y sintetiza la NefrinaNefrina ..
Síndrome Nefrótico congénito tipo Síndrome Nefrótico congénito tipo
finlandésfinlandés
Características clínicasCaracterísticas clínicas
�� Proteinuria masivaProteinuria masiva
�� Placentomegalia placenta pesa 25% mas que el Placentomegalia placenta pesa 25% mas que el
productoproductoproductoproducto
�� Edema puede estar presente desde el Edema puede estar presente desde el
nacimiento hasta los 3 meses de edad.nacimiento hasta los 3 meses de edad.
�� HipoHipo--albuminemiaalbuminemia
Síndrome Nefrótico infantil.Síndrome Nefrótico infantil.
�� Síndrome Nefrótico infantil se presenta desde Síndrome Nefrótico infantil se presenta desde
los 3 meses hasta los 12 meses.los 3 meses hasta los 12 meses.
�� Alteraciones Genéticas, gen supresor del tumor Alteraciones Genéticas, gen supresor del tumor
de de WilmsWilms WT1, WT1, PodocinaPodocina NPHS2, Síndrome NPHS2, Síndrome de de WilmsWilms WT1, WT1, PodocinaPodocina NPHS2, Síndrome NPHS2, Síndrome
Uña rotula.Uña rotula.
�� InfeccionesInfecciones e Inmunodeficiencias.e Inmunodeficiencias.
�� ..
Síndrome Nefrótico primario o Síndrome Nefrótico primario o
IdiopáticoIdiopático
�� --Enfermedad de cambios mínimosEnfermedad de cambios mínimos
�� --Glomerulonefritis con proliferación Glomerulonefritis con proliferación
mesangial.mesangial.
--Glomerulonefritis Membranoproliferativa.Glomerulonefritis Membranoproliferativa.�� --Glomerulonefritis Membranoproliferativa.Glomerulonefritis Membranoproliferativa.
�� Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
�� --Nefropatía Membranosa.Nefropatía Membranosa.
Síndrome Nefrótico secundario Síndrome Nefrótico secundario
�� Purpura Purpura HenochHenoch--SchonleinSchonlein. .
�� Lupus Eritematoso sistémico.Lupus Eritematoso sistémico.
�� Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
�� SarcoidosisSarcoidosis
�� Hepatitis B, Hepatitis C, VIH.Hepatitis B, Hepatitis C, VIH.
�� Linfoma, Leucemia Linfoma, Leucemia
�� Enfermedad de células falciformes Enfermedad de células falciformes
Síndrome Nefrótico secundario Síndrome Nefrótico secundario
�� DrogasDrogas
�� --Captopril Captopril
�� --Antiinflamatorios no esteroideosAntiinflamatorios no esteroideos
�� --PenicilaminaPenicilamina
�� --Picaduras de abejas.Picaduras de abejas.
�� --ObesidadObesidad..
Síndrome Nefrótico.Síndrome Nefrótico.
�� Síndrome Nefrótico en remisión.Síndrome Nefrótico en remisión.
PProteinuria, < 4 mg/m2SC/roteinuria, < 4 mg/m2SC/hrhr, o examen tira de , o examen tira de
0 o trazas en tres mediciones consecutivas, en 0 o trazas en tres mediciones consecutivas, en
asociación de resolución del edema.asociación de resolución del edema.
Recaída Síndrome NefróticoRecaída Síndrome Nefrótico�� Recaída Síndrome NefróticoRecaída Síndrome Nefrótico..
Recurrencia de proteinuria severaRecurrencia de proteinuria severa
> 40 mg/m2SC/> 40 mg/m2SC/hrhr. O examen de tira mayor ≥ 2 + . O examen de tira mayor ≥ 2 +
en 3 días consecutivos asociado a edema.en 3 días consecutivos asociado a edema.
Síndrome Nefrótico.Síndrome Nefrótico.
�� Síndrome nefrótico corticoSíndrome nefrótico cortico--sensible.sensible.
Pacientes que entran en remisión con el Pacientes que entran en remisión con el
tratamiento solo de tratamiento solo de corticoesteroidescorticoesteroides..
�� Síndrome Síndrome nefróticonefrótico corticocortico--resistente.resistente.
Paciente que no remite después de 6 semanas Paciente que no remite después de 6 semanas Paciente que no remite después de 6 semanas Paciente que no remite después de 6 semanas
de tratamiento con de tratamiento con corticoesteroidescorticoesteroides..
�� Síndrome nefrótico corticoSíndrome nefrótico cortico--
dependiente.dependiente.
�� Recaídas frecuentes.Recaídas frecuentes.
Síndrome Nefrótico Primario Síndrome Nefrótico Primario
Patogénesis.Patogénesis.
�� Existen reportes de anormalidades cualitativas Existen reportes de anormalidades cualitativas
y cuantitativas en ambas respuestas inmunes y cuantitativas en ambas respuestas inmunes
Celular y Humoral.Celular y Humoral.
�� ↓ IgG y un ↑ IgM.↓ IgG y un ↑ IgM.�� ↓ IgG y un ↑ IgM.↓ IgG y un ↑ IgM.
�� Anormalidades en la función de las células B Anormalidades en la función de las células B
Síndrome NefróticoSíndrome Nefrótico
�� Anormalidades en la inmunidad celular Anormalidades en la inmunidad celular
implicadas en la patogénesis de la ECM.implicadas en la patogénesis de la ECM.
�� ShalhoubShalhoub.(1974) Propuso que el .(1974) Propuso que el
Sx.Sx. Nefrótico primario se debía a un alteración Nefrótico primario se debía a un alteración Sx.Sx. Nefrótico primario se debía a un alteración Nefrótico primario se debía a un alteración
en la función de los linfocitos T.en la función de los linfocitos T.
Síndrome Nefrótico de cambios Síndrome Nefrótico de cambios
mínimos mínimos (MCSN)(MCSN)
�� Durante las recaídas, hay una disminución de Durante las recaídas, hay una disminución de
la inmunidad celular.la inmunidad celular.
�� Alteraciones de las subclases de linfocitos T.Alteraciones de las subclases de linfocitos T.
También se observa un incremento de la También se observa un incremento de la �� También se observa un incremento de la También se observa un incremento de la
expresión del receptor de ILexpresión del receptor de IL--2.2.
�� Alteraciones en numerosas Citocinas, TNFAlteraciones en numerosas Citocinas, TNF--αα, ,
VPGF, ILVPGF, IL--1,IL1,IL--2, IL2, IL--4, IL4, IL--8 8
Síndrome Nefrótico de cambios Síndrome Nefrótico de cambios
mínimos mínimos (ECM)(ECM)
�� La definición histológica de cambios mínimos: La definición histológica de cambios mínimos:
No se observa anormalidades obvias en No se observa anormalidades obvias en
glomérulo ni en los túbulos a la microscopia de glomérulo ni en los túbulos a la microscopia de
luz.luz.luz.luz.
�� Se Puede observar escaso aumento de la matriz Se Puede observar escaso aumento de la matriz
mesangialmesangial, o de la , o de la celularidadcelularidad, o escasa atrofia , o escasa atrofia
tubulartubular
Síndrome Nefrótico de cambios Síndrome Nefrótico de cambios
mínimos mínimos (ECM)(ECM)
H&E, X400).
Síndrome Nefrótico de cambios Síndrome Nefrótico de cambios
mínimos mínimos (ECM)(ECM)
Masson, X400).
Síndrome Nefrótico de cambios Síndrome Nefrótico de cambios
mínimos mínimos (ECM)(ECM)
Desaparición de Desaparición de
los pedicelos con los pedicelos con
Síndrome Nefrótico de cambios Síndrome Nefrótico de cambios
mínimos mínimos (ECM)(ECM)
Síndrome Nefrótico
Pacientes (ECM)
Recaídas No recaídas
10%
Recaídas
infrecuentes
30%
Recaídas
frecuentes
30%
Recaídas
frecuentes
dependientes
toxicidad 30%
Terapia de 2da línea
Ciclofosfamida
Micofenolato
nolato Ciclosporina,
Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis
focal y segmentaríafocal y segmentaría
(FSGS)(FSGS)�� Esta puede ocurrir en ambas como enfermedad Esta puede ocurrir en ambas como enfermedad
primaria o secundaria como en la nefropatías primaria o secundaria como en la nefropatías
por reflujo, Anemia falciforme, Nefropatías por reflujo, Anemia falciforme, Nefropatías
hereditarias, obesidad.hereditarias, obesidad.hereditarias, obesidad.hereditarias, obesidad.
Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis
focal y segmentaríafocal y segmentaría
(FSGS)(FSGS)�� Mutaciones Genéticas.Mutaciones Genéticas.
�� La proteína de diafragma Nefrina Codificada La proteína de diafragma Nefrina Codificada por el NPHS1, Síndrome nefrótico congénito.por el NPHS1, Síndrome nefrótico congénito.
�� La proteína del podocito, Podocin NPHS2 que La proteína del podocito, Podocin NPHS2 que �� La proteína del podocito, Podocin NPHS2 que La proteína del podocito, Podocin NPHS2 que produce produce FSGS en niños jóvenes.FSGS en niños jóvenes.
�� El gen supresor del tumor de Wilms WT1, SD de El gen supresor del tumor de Wilms WT1, SD de DenysDenys--DrashDrash
Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis
focal y segmentaríafocal y segmentaría
(FSGS)(FSGS)�� Hipertensión arterial ha sido asociada (Hipertensión arterial ha sido asociada (FSGS) FSGS)
50% presenta hipertensión sistólica, y un 33% 50% presenta hipertensión sistólica, y un 33%
hipertensión diastólica.hipertensión diastólica.
�� Hematuria microscópica 50 %.Hematuria microscópica 50 %.�� Hematuria microscópica 50 %.Hematuria microscópica 50 %.
�� CorticoCortico--resistente en un 80%.resistente en un 80%.
SindromeSindrome Nefrótico Glomérulo esclerosis Nefrótico Glomérulo esclerosis
focal y segmentaríafocal y segmentaría
(FSGS)(FSGS)
Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis
focal y segmentaríafocal y segmentaría
(FSGS)(FSGS)
Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis Síndrome Nefrótico Glomérulo esclerosis
focal y segmentaríafocal y segmentaría
(FSGS)(FSGS)
Proliferación Mesangial Proliferación Mesangial
((MesPGNMesPGN))
�� Caracterizada por un aumento en la matriz Caracterizada por un aumento en la matriz
mesangialmesangial y en la y en la celularidadcelularidad..
�� InmunoflourescenciaInmunoflourescencia es generalmente es generalmente
negativa, pero puede mostrar en algunas negativa, pero puede mostrar en algunas negativa, pero puede mostrar en algunas negativa, pero puede mostrar en algunas
ocasiones depósitos de ocasiones depósitos de IgMIgM en el en el mesangiomesangio..
�� Asociado a hematuria microscópica (100%) y Asociado a hematuria microscópica (100%) y
hipertensión (20%).hipertensión (20%).
Hiperplasia Hiperplasia
MesangialMesangial
Proliferación MesangialProliferación Mesangial
MembranoMembrano Proliferativa MPGNProliferativa MPGN
�� Es mas frecuente en escolares y adolescentes , Es mas frecuente en escolares y adolescentes ,
predominio sexo femenino.predominio sexo femenino.
�� Hipertensión arterial, sistólica en un 50%, Hipertensión arterial, sistólica en un 50%,
diastólica 25%.diastólica 25%.
Un 60% presenta hematuria macroscópica.Un 60% presenta hematuria macroscópica.�� Un 60% presenta hematuria macroscópica.Un 60% presenta hematuria macroscópica.
�� Elevación de Elevación de cretininacretinina y BUN.y BUN.
�� Un 75% tiene hipocomplementemia ↓C3.Un 75% tiene hipocomplementemia ↓C3.
MenbranoMenbrano--ProliferativaProliferativa
MenbranoMenbrano--ProliferativaProliferativa
MenbranoMenbrano--ProliferativaProliferativa
MembranoMembrano--
proliferativaproliferativa
Nefropatía Membranosa Nefropatía Membranosa �� Es la variedad histológica menos frecuente en Es la variedad histológica menos frecuente en
niños con síndrome Nefrótico, mal pronostico.niños con síndrome Nefrótico, mal pronostico.
�� En la niñez generalmente es secundaria, LES, En la niñez generalmente es secundaria, LES,
Hepatitis B, Drogas.Hepatitis B, Drogas.
�� Solo 5% de las biopsias realizadas en niños con Solo 5% de las biopsias realizadas en niños con �� Solo 5% de las biopsias realizadas en niños con Solo 5% de las biopsias realizadas en niños con
síndrome nefrótico.síndrome nefrótico.
�� La edad de presentación mas frecuente 8La edad de presentación mas frecuente 8--10 10
años años
Nefropatía Membranosa Nefropatía Membranosa
Nefropatía Membranosa Nefropatía Membranosa
Nefropatía Membranosa Nefropatía Membranosa
ComplicacionesComplicaciones
� Infecciones.
�� Son las mas serias complicaciones Son las mas serias complicaciones
�� --CelulitisCelulitis
�� Peritonitis primariaPeritonitis primaria
�� Sepsis Sepsis
�� Neumonía Neumonía
ComplicacionesComplicaciones
� Tromboembolismo
�� Incidencia del 1.8 al 5%.Incidencia del 1.8 al 5%.
�� Trombosis venosa profunda.Trombosis venosa profunda.
�� Trombosis de la vena cava inferior.Trombosis de la vena cava inferior.
�� Trombosis de vena/arteria pulmonar. Trombosis de vena/arteria pulmonar.
�� Trombosis de vena/arteria renal.Trombosis de vena/arteria renal.
�� Trombosis del seno sagital, SNC.Trombosis del seno sagital, SNC.
Trombosis de arteria pulmonarTrombosis de arteria pulmonar
/Referencia /Referencia Episodio inicialEpisodio inicial Recaídas Recaídas
subsecuentessubsecuentes
ISKDCISKDC PDN, 60 mgm2scdía, PDN, 60 mgm2scdía,
((maxmax 80mg), por 4 80mg), por 4
semanas, 40 mgm2scdía, semanas, 40 mgm2scdía,
por tres días consecutivos por tres días consecutivos
por semana por 4 por semana por 4
semanas. semanas.
PDN 60 mgm2día PDN 60 mgm2día
(max 80mg) en dosis (max 80mg) en dosis
divididas por 4 divididas por 4
semanas, 40 semanas, 40
mgm2scdia por 3 dìas mgm2scdia por 3 dìas
consecutivos por consecutivos por
semana por 4 semanas.semana por 4 semanas.semana por 4 semanas.semana por 4 semanas.
ArbeitsgemeinshaftArbeitsgemeinshaft
furfur PediatrischePediatrische
NephrologieNephrologie
PDN 60 mgm2scdía (80 PDN 60 mgm2scdía (80
mg máximo), en dosis mg máximo), en dosis
divididas por 4 semanas divididas por 4 semanas
después 40 mgm2scdía e después 40 mgm2scdía e
dìas alternos por 4 dìas alternos por 4
semanas semanas
PDN 60 mgm2scdía PDN 60 mgm2scdía
((maxmax 80 mg/día) en 80 mg/día) en
dosis divididas hasta dosis divididas hasta
protprot en orina (en orina (--) por 3 ) por 3
dìasdìas, luego 40 , luego 40
mgm2scdía días mgm2scdía días
alternos.alternos.
Tratamiento.Tratamiento.
�� Esteroides 60 mg/m2Sc/día. Por cuatro a seis Esteroides 60 mg/m2Sc/día. Por cuatro a seis
semanas.semanas.
�� 80 mg/m2Sc_/día, días alternos bajar 20 80 mg/m2Sc_/día, días alternos bajar 20
mg/m2Sc/día cada 2 semanas hasta llegar a 20 mg/m2Sc/día cada 2 semanas hasta llegar a 20 mg/m2Sc/día cada 2 semanas hasta llegar a 20 mg/m2Sc/día cada 2 semanas hasta llegar a 20
mg/m2Sc/día luego bajar a 10 y luego mg/m2Sc/día luego bajar a 10 y luego
suspender.suspender.
�� 4 a 6 meses de tratamiento.4 a 6 meses de tratamiento.
Cuando se biopsia Cuando se biopsia
�� Pacientes CorticoPacientes Cortico--resistentes resistentes
�� Síndrome nefrótico + IRA, por mas de dos Síndrome nefrótico + IRA, por mas de dos
semanas.semanas.
Síndrome Nefrótico secundario.Síndrome Nefrótico secundario.�� Síndrome Nefrótico secundario.Síndrome Nefrótico secundario.
�� Sospecha de enfermedad diferente a cambios Sospecha de enfermedad diferente a cambios
mínimos.mínimos.
Tratamiento de segunda línea.Tratamiento de segunda línea.
�� Ciclofosfamida: 2Ciclofosfamida: 2--3 mg/kg/3 mg/kg/diadia 8 a 12 semanas.8 a 12 semanas.
�� Remisión prolongada > 1 año en el 70% de los Remisión prolongada > 1 año en el 70% de los
casos.casos.
Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis �� Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis
hemorrágica, alopecia, convulsiones, hemorrágica, alopecia, convulsiones,
neoplasias gonadales.neoplasias gonadales.
Tratamiento de segunda línea.Tratamiento de segunda línea.
�� ClorambuciloClorambucilo: 0.15 mg/kg/día por 8 a 12 : 0.15 mg/kg/día por 8 a 12
semanas.semanas.
�� Remisión prolongada > 1 año en el 70% de los Remisión prolongada > 1 año en el 70% de los
casos.casos.
Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis �� Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis Efectos secundarios: Leucopenia, cistitis
hemorrágica, alopecia, convulsiones, hemorrágica, alopecia, convulsiones,
neoplasias gonadales.neoplasias gonadales.
Tratamiento de segunda línea.Tratamiento de segunda línea.
�� Micofenolato Micofenolato mofetilmofetil: 24 : 24 --36 mg/kg/36 mg/kg/diadia o o
�� 600 mg/m2sc/dosis cada 12 hrs.600 mg/m2sc/dosis cada 12 hrs.
�� Disminución en el 50% de las Disminución en el 50% de las recaidasrecaidas
�� Efectos secundarios.Efectos secundarios.
�� Gastrointestinales diarrea, leucopenia Gastrointestinales diarrea, leucopenia
elevación de las enzimas hepáticas.elevación de las enzimas hepáticas.
Tratamiento de segunda líneaTratamiento de segunda línea
�� Ciclosporina: 4Ciclosporina: 4--6 mg/kg/día. Vía oral.6 mg/kg/día. Vía oral.
�� 80 a 90% de los pacientes adquieren remisión 80 a 90% de los pacientes adquieren remisión
completa con el tratamiento.completa con el tratamiento.
�� Hiperplasia gingival, tremor, elevación de Hiperplasia gingival, tremor, elevación de �� Hiperplasia gingival, tremor, elevación de Hiperplasia gingival, tremor, elevación de
enzimas hepáticas, enzimas hepáticas, nefrotoxicidadnefrotoxicidad..
�� Se recomienda mantener niveles de 100Se recomienda mantener niveles de 100--200 200
ngng/ml /ml
Tratamiento de segunda línea.Tratamiento de segunda línea.
�� Tacrolimus: Dosis 0.05Tacrolimus: Dosis 0.05-- 0.3 mg/0.3 mg/kgdíakgdía / 2 dosis / 2 dosis
al día. al día.
�� Ansiedad, confusión, cefalea, temblores, Ansiedad, confusión, cefalea, temblores,
síndrome de Cushing, Diabetes mellitus, síndrome de Cushing, Diabetes mellitus, síndrome de Cushing, Diabetes mellitus, síndrome de Cushing, Diabetes mellitus,
pensamientos anormales, Alteraciones pensamientos anormales, Alteraciones
gastrointestinales, ictericia daño hepático, daño gastrointestinales, ictericia daño hepático, daño
renal.renal.
Conclusiones.Conclusiones.
�� Patología renal frecuente en pediatría.Patología renal frecuente en pediatría.
�� Edad pico de presentación pico es 2 a 3 años Edad pico de presentación pico es 2 a 3 años
�� Edad de presentación es Edad de presentación es muy importantemuy importante
�� Las recaídas son frecuentes 7 de cada 10 Las recaídas son frecuentes 7 de cada 10
recaen.recaen.
�� Referir nefrólogo corticoReferir nefrólogo cortico--resistenteresistente
síndrome nefrótico secundario. síndrome nefrótico secundario.