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SINTOMAS ASOCIADOS ALTRATAMIENTO CONRADIOTERAPIA

El fundamento de la radioterapia sebasa en el uso de radiaciones ionizantes enel tratamiento de diversos procesos pato-lógicos, ya sea de etiología benigna omaligna. Aunque su aplicación es funda-mentalmente en el tratamiento de enfer-

medades malignas, cada vez su uso es más

amplio en otros procesos de naturaleza no

neoplásica como son las malformaciones

arteriovenosas, hemangiomas, adenomas

hipofisarios.

La finalidad del tratamiento con radio-

terapia es el control local o locorregional

de la enfermedad. El tratamiento lleva

aparejado una serie de efectos secunda-

rios y hay que conseguir que estos sean los

mínimos posibles, sin que disminuya la

posibilidad de control de la enfermedad.

Se calcula aproximadamente, que el tra-

tamiento radioterápico se aplica de forma

exclusiva en el 30 % de los tumores, aun-

que actualmente se está incrementando su

SÍNTOMAS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA

María Teresa Murillo*, Vicente Valentín** y María Valentín***Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

**Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

PSICOONCOLOGÍA. Vol. 1, Núms. 2-3, 2004, pp. 151-168

Correspondencia:

María Teresa Murillo GonzálezServicio de Oncología Médica.Hospital Universitario 12 de Octubre.Avda. de Córdoba s/n. 28041 MadridE-mail: [email protected]

Resumen

El fundamento de la radioterapia se basa en eluso de radiaciones ionizantes en el tratamiento dediversos procesos patológicos, ya sea de etiologíabenigna o maligna. La finalidad del tratamientocon radioterapia es el control local o locorregio-nal de la enfermedad. La aparición de efectossecundarios va a depender fundamentalmente dela dosis de radiación y la zona que esté incluida enel campo de tratamiento. Los efectos secundariospueden ser agudos o crónicos. Los efectos agudossuelen aparecer al principio del tratamiento yhabitualmente desaparecen al terminar o las pocassemanas de finalizar el mismo. Los crónicos apa-recen después de finalizado el tratamiento y semantienen a lo largo del tiempo. Los efectos secun-darios generales más frecuentes, son la fatiga (aste-nia) y los cambios en la piel incluida en el campode tratamiento. El resto de síntomas están en fun-ción del área específica que se esté tratando. Conlas nuevas técnicas de planificación y la mejora enlas técnicas de imagen se consigue un mayor con-trol local de la enfermedad con una menor inci-dencia de efectos secundarios a largo plazo.

Palabras clave: radioterapia y efectos secundarios.

Abstract

The principles of radiotherapy are the useof ionized radiation in the treatment of diffe-rent pathologic process. The objective ofradiotherapy treatment is the local or loco-rregional control of the tumor. The onset ofside effects depends of the dose of radiationand the area that is included in the treatmentfield. The acute affects usually appear at thebeginning of the treatment and usually disap-pear at the end or in the first weeks after theend of the treatment. The chronic effectsappear 6 months after the treatment is finis-hed and they persist during time. The mostfrequents side effects are fatigue and changesin the skin included in the treatment field. Theother side effects are in relationship of thespecific area that we are treating. With theimprovements in the radiotherapy treatmentswe can achieve a better local tumor controlwith lesser chronic side effects.

Key words: radiotherapy and side effects.

utilización en tratamientos combinadoscon quimioterapia, administrados tantode forma concurrente como secuencial(ver figura 1). Por todo, más del 60% delos pacientes van a recibir tratamientoscon radioterapia a lo largo de las distintasfases evolutivas de la enfermedad tumo-ral, bien con finalidad curativa, adyuvan-te o paliativa.

El uso de las radiaciones ionizantes enel tratamiento de la enfermedad oncológi-ca se inició hace más de 80 años, pero enlas últimas décadas debido al avance enlas técnicas de imagen, junto con elimportante desarrollo de los procesosinformáticos, se ha conseguido optimizarla administración de tratamientos permi-tiendo administrar mayores dosis de radia-ción en los tejidos neoplásicos y minimi-zar las dosis que reciben los órganos sanossituados en la vecindad de la zona tumo-ral. A la hora de evaluar la eficacia de untratamiento, hay que tener cuenta no solola eficacia del mismo en términos de con-trol de la enfermedad, sino la toxicidadque dicho tratamiento puede presentar ycomo dicha toxicidad puede afectar a sucalidad de vida.

TIPOS DE TRATAMIENTORADIOTERAPICO

Cuando hablamos de tratamientoradioterápico, habitualmente, nos referi-mos a los tratamientos con radioterapiaexterna pero realmente existen diversasmodalidades de tratamiento radioterápico,que vienen definidas fundamentalmente enla situación que se encuentra la fuenteradiactiva en relación con el paciente. Fun-damentalmente se define:

Radioterapia externa; Como ya hemosmencionado, es lo que se conoce habitual-mente como tratamiento radioterápico. Enresumen, consiste en la administración deradiaciones mediante un aparato (acelera-dor lineal o unidad de cobalto) cuya fuen-te de radiación se encuentra alejada delenfermo; es decir en ningún momentoentra en contacto con el paciente. Por tan-to, el paciente cuando sale de la unidad detratamiento no es portador de ningunafuente radiactiva y por tanto el paciente“no se vuelve radiactivo” y no es precisotomar “precauciones” como evitar estar oconvivir con niños pequeños o mujeresembarazadas.

152 María Teresa Murillo et al.

Figura 1. Tratamientos con intención radical del cáncer

Braquiterapia: La braquiterapia esaquella técnica de radioterapia en la cual elisótopo radiactivo está en contacto directocon el tejido a tratar, pudiendo estar inclu-so dentro del propio tumor.

Dependiendo de donde esté colocada esafuente radiactiva se conocen distintos tipos:

1. Braquiterapia endocavitaria: lafuente radiactiva se encuentra colo-cada dentro del interior de una cavi-dad real del organismo (útero, pul-món, esófago, etc.).

2. Braquiterapia intersticial: En estecaso la fuente radiactiva seencuentra en el interior de un órga-no macizo, en contacto directocon el propio tumor. Se utiliza enel caso de los tumores de piel,próstata, lengua, mama, etc. Enalgunos casos, estos implantes dematerial radiactivo pueden mante-nerse de forma indefinida (implan-tes permanentes) como en el casode los implantes en cerebro y prós-tata. En otros tumores, el implantese retira después de un tiempodeterminado (implantes tempora-les). Durante ese tiempo lospacientes permanecen ingresados

en habitaciones individuales, conlas medidas de radioprotecciónnecesarias (el enfermo en este casoes portador de una fuente radiacti-va, y por tanto el “paciente esradiactivo”) y con un número ytiempo de visitas limitado y restrin-gido.

Con estas técnicas de braquiterapia seemplean distintos tipos de material radiac-tivo. En la actualidad los más empleadosson el Iridio 192, tanto de alta tasa como debaja tasa de dosis, el Cesio 137 y el Yodo125 (mas utilizado en implantes permanen-tes de cerebro y próstata)

Radioterapia metabólica: Consiste enla administración por vía oral o intraveno-sa de un isótopo radiactivo, que se distribu-ye por todo el organismo, pero de formapreferente por aquellos tejidos que tiene afi-nidad por el mismo.

El más utilizado y conocido es eliodo 125 utilizado para el tratamiento decarcinoma de tiroides, dada la afinidadque presenta el tiroides para el yodo.Otro tipo de isótopos que también se uti-lizan son el estroncio y el samario parael tratamiento de las metástasis óseas(ver figura 2).

Síntomas asociados al tratamiento con radioterapia 153

Figura 2. Tipos de tratamiento radioterápico

DIFERENCIAS ENTRE LOSTRATAMIENTOS QUIMIOTERAPICOSY LOS TRATAMIENTOS CONRADIOTERAPIA

Tanto la quimioterapia como la radiote-rapia son tratamientos oncológicos, es decirsu objetivo es el control de la enfermedadtumoral, pero en ocasiones tanto lospacientes como sus familiares presentanideas confusas.

La radioterapia es un tratamientoexclusivamente local, y por tanto los efec-tos secundarios van a ser locales, y en rela-ción con la zona anatómica que estéincluida en el campo de tratamiento. Esdecir, la radioterapia no va a producir alo-pecia (¿Doctor, se me va a caer el pelo conel tratamiento con radioterapia? No), sal-vo que en la zona del campo de tratamien-to se incluya el cuero cabelludo. Por elcontrario, el tratamiento con quimiotera-pia es un tratamiento sistémico, es decirllega a todo el organismo, por lo que losefectos secundarios, y en función del tipode fármaco que se administre, serán sisté-micos, y son los tratamientos que tradicio-nalmente se asocian a la pérdida de pelo,neutropenias, etc.

El tratamiento con radioterapia externaes un tratamiento ambulante que se admi-nistra a diario de lunes a viernes. El trata-miento con quimioterapia se administra,habitualmente, por vía intravenosa (aunquecada vez más aparecen en el mercado fár-macos quimioterápicos que se administranpor vía oral) en forma de ciclos (semanales,cada 3–4 semanas) en función del esquematerapéutico que se utilice (ver figura 3).

EFECTOS DE LA RADIOTERAPIASOBRE LOS TEJIDOS. MECANISMODE ACCION

La radioterapia, sea cualquiera que sea suorigen, va a provocar un efecto biológico enla célula (tanto sana como tumoral) a través deuna lesión en la molécula de DNA. El meca-nismo de actuación puede ser a través de unavía directa a indirecta. El mecanismo indirec-to se fundamenta en la interacción de la radia-ción con el medio más abundante, el agua. Elmecanismo directo va a ser debido al dañoproducido, en la célula, como consecuenciade la energía liberada por la radiación. Den-tro de los componentes de la célula el más sen-sible a la radiación es el DNA.


Figura 3. Diferencias entre tratamiento quimioterápico y radioterápico

Tras la irradiación, se producen roturasen las cadenas de DNA que en función deltipo de radiación, del tipo de célula que setrate y en la fase del ciclo celular en que seencuentre, presenta capacidad para repararel daño o no. Estas alteraciones cromosómi-cas dan lugar a la incapacidad de esa célu-la para reproducirse, o bien provocan lamuerte celular (apoptosis). La fase del ciclocelular en la que se encuentre la célula, esun factor muy importante, ya que en fun-ción de la misma va a presentar diferentesensibilidad a la irradiación. Las fases mássensibles del ciclo celular son las fases G2y M, pues cuanto más avanzado esté el ciclocelular menor capacidad habrá de repara-ción de las lesiones radioinducidas.

Los tejidos que presentan una capaci-dad de proliferación rápida (mucosa intes-tinal, mucosa oral, médula ósea, etc.), sonlos que habitualmente van a ser considera-dos como radiosensibles y los que manifes-tarán de forma precoz los efectos de laradiación. Los tejidos que presentan unacapacidad de reproducción más lenta o sonmás diferenciados (médula espinal, nerviosperiféricos, etc.), van a ser más resistentes ala radiación. Este efecto, no solo explica el

mecanismo de actuación sobre la célulatumoral sino también sobre el tejido sano,de tal forma que lo que tradicionalmente esconsiderado como toxicidad aguda, no esmás que los efectos propios de la radiaciónsobre tejidos sanos de rápida proliferación.

Existen una serie de factores que van amodificar la respuesta de los tejidos a laradiación:

1. Factores físicos: Depende de lascaracterísticas y del tipo de radia-ción que se utilice.

2. Factores químicos: Las sustancias quese encuentren en el interior de la célu-la pueden modificar la respuesta. Deesa forma, si utilizamos fármacos y/osustancias considerados como radio-sensibilizantes podremos aumentar larespuesta al tratamiento.

3. Factores biológicos: Cuando lascélulas se encuentren en fases delciclo celular sensibles a la radiación.

Una vez que la célula, tanto la sanacomo la tumoral, ha recibido el daño de laradiación, caben dos posibilidades: o bien seproduce la muerte de la célula o bien sufreun proceso de recuperación. Esta recupera-ción puede realizarse por dos mecanismos:


Figura 4. Relación Dosis / Efecto

1. Regeneración: las células dañadasse reponen por otras de la mismaestirpe, por lo tanto no se aprecianalteraciones morfológicas ni funcio-nales.

2. Reparación: Se sustituyen las célulaspor otra de extirpe diferente, habi-tualmente por células de tejidoconectivo.

El que se produzca uno u otro tipo derecuperación va a depender: (ver figura 4)

1. Dosis administrada: A mayor dosis,mayor posibilidad de necrosis de lascélulas madre y que esta no se pue-da regenerar por células de la mis-ma especie.

2. Tamaño del campo de tratamiento:Si el campo de tratamiento es gran-de la capacidad de recuperación delos tejidos sanos es menor.

3. Capacidad de división: Si el tejidoirradiado tiene una alta capacidadde división, las células madre seráncapaces de reparar el daño más rápi-damente.

No siempre y de forma predetermina-da, la radiación ionizante va a producirun daño celular. La interacción de laradiación con la célula es un fenómenoaleatorio: puede producirse o no, y pue-de o no puede ocasionar lesiones. Otrodato a destacar, es que cuando se produ-ce un daño biológico sobre las células,este es inespecífico, y por tanto no se pue-de diferenciar de los daños producidospor otros agentes.

EFECTOS SECUNDARIOS DELTRATAMIENTO RADIOTERAPICO

Los efectos secundarios del tratamientocon radioterapia varían de unos enfermos aotros. Algunos pacientes pueden terminar eltratamiento sin efectos secundarios, o solocon efectos mínimos, aunque otros puedentener efectos secundarios importantes. Estosvan a depender fundamentalmente de ladosis de radiación y la zona que esté inclui-da en el campo de tratamiento.

Los efectos secundarios pueden seragudos o crónicos. Los efectos agudos sue-len aparecer al principio del tratamiento yhabitualmente desaparecen al terminar olas pocas semanas de finalizar el mismo.Habitualmente, dicha toxicidad aparece enlos tejidos de rápida división y se debe a ladestrucción de células en fase de división.Los efectos secundarios crónicos, habitual-mente aparecen a las semanas o inclusoaños después de haber finalizado el trata-miento y suelen ser permanentes.

Los efectos secundarios generales másfrecuentes, independiente de la zona que seesté irradiando, son la fatiga (astenia) y loscambios en la piel incluida en el campo detratamiento. El resto de síntomas están enfunción del área específica que se esté tra-tando. Así, una pérdida permanente delcabello ocurrirá solo cuando se irradie elcuero cabelludo. Si las zonas que se irradianafectan al estómago o el intestino podrá apa-recer nauseas o vómitos y/o una alteracióndel apetito. La mayoría de los efectos secun-darios son agudos y desaparecen una vezfinalizado el tratamiento. Si estos efectossecundarios son muy intensos o molestos,habitualmente se interrumpe el tratamientode forma temporal hasta que el paciente seencuentre recuperado de nuevo.

En la mayoría de los pacientes el trata-miento con radioterapia no va afectar aldesarrollo de su vida normal. Habitualmen-te, va a depender de los efectos secundariosy de la intensidad de los mismos, pero porlo general los pacientes pueden realizar laslabores de la casa y hacer una vida normal.Se recomienda no realizar actividades quepuedan irritar la piel de la zona a irradiar.En ocasiones los pacientes pueden referir“falta de energía “y cansancio, y que preci-san más horas de descanso. Es una sensa-ción temporal cuyo mecanismo se desco-noce y de evolución temporal.

La dificultad en el tratamiento radio-terápico, es que la radiación no es capazde distinguir entre la célula sana y la célu-la tumoral. De hecho, el tratamientoradioterápico se basa en que la célulasana presenta una capacidad de recupera-


ción a la agresión de la radiación mayor ymejor que la célula tumoral. Para valorarel efecto de un tratamiento no sólo hayque tener en cuenta el resultado en cuan-to al control tumoral, sino que además sedebe valorar la toxicidad generada pordicho tratamiento. Hay que reiterar, que eltratamiento radioterápico es un tratamien-to local y los efectos secundarios aparece-rán solo en la zona que estamos incluyen-do en el campo de tratamiento. Analiza-remos por órganos los efectos secundarios(ver figura 5).

TOXICIDAD AGUDA

Piel

Uno de los mitos mejor guardados yquizás unos de los mayores miedos queexpresan nuestros pacientes en la primeraconsulta, y es que “la radioterapia quema”.La radioterapia es un tratamiento, que en símismo, es totalmente indoloro; realmentese trata del mismo proceso que realiza elpaciente cuando se va a realizar una prue-ba radiológica. El paciente habitualmentese tumba en una mesa rígida y se le reco-

mienda que se mantenga lo más relajadoposible y sin moverse de la posición en laque ha sido colocado.

La piel siempre está incluida dentro delos campos de tratamiento, cuando se admi-nistre radioterapia externa. El que se obser-ve una toxicidad aguda en la misma va adepender, como en el resto de las lesiones,de la dosis administrada, el tamaño del cam-po que se está tratando, la dosis por fraccióny el tipo de radiación utilizada. Hay queremarcar que no aparece en todos lospacientes que reciben radioterapia externay en muchas ocasiones su aparición va adepender de la propia sensibilidad intrínse-ca del paciente, de los hábitos higiénicos ydel área a tratar (la piel del surco submama-rio o la piel que rodea la zona periorbitaria,es mucho más sensible que la piel del dor-so del brazo o la piel de la zona pretibial).

El primer efecto que aparece cuandocomienza la toxicidad aguda es el eritemay la irritación. Esta producida por la dilata-ción capilar mediada por sustancias hista-mínicas. Si progresa la dermitis, aproxima-damente a las 2-3 semanas puede apareceruna descamación seca. Si continua progre-sando la dermitis, puede aparecer descama-


Figura 5. Toxicidad Aguda y Crónica

ción húmeda, que se debe a la desapariciónde las células basales de la epidermis apa-reciendo un exudado seroso. Esta dermitishúmeda aparece fundamentalmente enzonas de pliegue cutáneo.

La recuperación de la epitelitis, ocurrepor el crecimiento de las células de la peri-feria del campo de tratamiento y de las célu-las más resistentes dentro del mismo cam-po, y que se encuentran alrededor de losfolículos pilosos.

Siempre es mejor prevenir que tratar latoxicidad aguda cutánea. Se recomiendaque antes de empezar el tratamiento, la pielse mantenga lo más hidratada posible, conla utilización de cremas hidratantes habi-tuales que existen en los comercios. No hayninguna crema hidratante específica quesea mejor que otra, aunque están apare-ciendo y producidas en la industria farma-céutica cremas a base de productos natura-les (aloe, etc.) que producen menores reac-ciones alergénicas. Durante el tratamiento,se recomienda lavados suaves (no frotar lapiel), en la zona de tratamiento, a ser posi-ble solo utilizar agua, llevar ropa holgada aser posible de algodón que permita másfácilmente la transpiración, no colocarsehielo o compresas calientes, no aplicar per-fumes ni cremas en la zona del campo detratamiento (excepto que alguna crema oloción haya sido específicamente indicadapor su médico). Evidentemente, en laszonas a tratar se debe evitar la exposiciónsolar durante el tratamiento.

Una vez que se producen las reaccio-nes cutáneas agudas, se recomiendan medi-das sintomáticas como son: evitar traumassobre la zona afecta, el rascado o la expo-sición solar. Se debe evitar la aplicación decremas cosméticos o productos de limpie-za agresivos especialmente los que contie-nen alcohol. Así mismo, se recomienda quela zona esté lo más ventilada posible evitan-do las ropas que compriman sobre la zonaafecta. Para favorecer la repitelización seutilizan gasas impregnadas en sustanciasgrasas. Nunca se aplican, sobre la zona, lasgasas secas habituales, pues se adhieren ala zona de dermitis húmeda y cuando son

retiradas arrastran con ellas la zona de pielque se está reepitelizando. Actualmente secomercializan cremas más específicas queayudan a la repitelización de estos tejidos.Como en todos los procesos de cicatriza-ción se recomienda una dieta rica en frutasy verduras frescas que favorezcan el aportede vitamina A.

Si el cuadro de dermitis húmeda es muyimportante, se suspende temporalmente eltratamiento y se pauta tratamiento sintomá-tico. El tratamiento radioterápico, se reanu-da en un plazo de una o dos semanas quees habitualmente el tiempo que tarda la pielen recuperarse. La mayoría de las reaccio-nes agudas desaparecen unas semanas des-pués de finalizado el tratamiento. En oca-siones e inicialmente la piel permanece concierta hiperpigmentación que desaparece alcabo de unos meses.

Cabeza y cuello

Las alteraciones que pueden aparecerdentro del área ORL y como consecuenciadel tratamiento radioterápico, son muydiversas debido a los diferentes tejidosincluidos en los campos de tratamiento des-tacando: mucositis (alteraciones de lamucosa), disfagia, disfonía, xerostomía,dermatitis, cambios en el sabor de los ali-mentos y como consecuencia de todas lasanteriores la pérdida de peso y la disminu-ción del apetito.

Como normas generales son recomen-dables, se pueden considerear, las recogi-das en la tabla 1:

Los efectos secundarios enumeradospueden ocurrir, y como ya se ha referidoantes, con distintos grados de severidad enfunción de la radiación (dosis y volúmenesde tratamiento), las características propiasdel tumor (localización, afectación e inva-sión de diferentes estructuras) y de los tra-tamientos previos (cirugía) y/o concomitan-tes (quimioterapia). Otro factor fundamen-tal que contribuye a la tolerancia al trata-miento son las propias características delpaciente. La higiene bucal inadecuada, elestado nutricional deficiente, los antece-


dentes de tabaquismo o alcoholismo, van ainfluir de forma muy desfavorable en la apa-rición de efectos secundarios.

Mucositis

Es el efecto secundario más frecuenteque aparece en los pacientes tratados conradioterapia en el área de cabeza y cuello.Suele aparecer a las 2 o 3 semanas de ini-ciar el tratamiento, e incluso antes, cuandose realiza tratamientos con radioquimiote-rapia concurrente y en ocasiones puede sertan intensa que obligue a la interrupcióntemporal del tratamiento. Consiste en la irri-tación de las mucosas incluidas en el cam-po de tratamiento y suele aparecer de for-ma más frecuente en la mucosa labial, lin-gual y suelo de boca.

La mucositis puede causar dolor e inter-ferir con la alimentación provocando unapérdida de peso en el paciente, con lainfluencia que este dato presenta en la cali-dad de vida y en su pronóstico; dificultan-do, además, la recuperación de la lesióninducida. Existen múltiples trabajos en laliteratura donde los pacientes que presen-tan mal estado general y/o disminuciónimportante de peso, presentan peor res-puesta a los tratamientos y peor superviven-cia global.

Los pacientes que van a iniciar trata-miento con radioterapia sobre el área ORL,se recomienda realicen una consulta a suestomatólogo. En muchos casos, los tumo-

res de esta localización están estrechamen-te asociados a pacientes con mala higienebucal, antecedentes de tabaquismo y abun-dante ingesta alcohólica. Es preferible quese realice una limpieza de boca y las extrac-ciones dentarias que se consideren apropia-das, ya que una vez iniciado el tratamientoes mucho más complicado resolver el pro-blema. Insistir en estos pacientes, que lahigiene bucal con cepillos suaves que nofavorezcan la irritación de las mucosas, des-pués de cada comida, es fundamental.

Los pacientes frecuentemente presen-tan dificultad a la deglución favorecido, porel dolor provocado por la mucositis, asícomo por la sensación de boca seca. Estasmolestias suelen aparecer en las primerassemanas de tratamiento y desaparece apro-ximadamente al mes de finalizado el mis-mo. Se recomienda, si el paciente es porta-dor de una prótesis dentaria, que mientrasdure el tratamiento la utilice durante elmenor tiempo posible para evitar unamayor irritación de la mucosa gingival.

Aunque cada vez más, los servicios deOncología Radioterápica trabajan conjun-tamente con el Servicio de Nutrición, paraayudar a mantener a los pacientes unaingesta adecuada, es útil seguir las siguien-tes recomendaciones:

Otro problema añadido a los pacientesen tratamiento sobre el área ORL es la xeros-tomía. La aparición de este síntoma depen-de de la cantidad de tejido glandular irra-diado, sobre todo la parótida que es la glán-


1. Evitar comidas fuertes y picantes con muchas especies. Procurar tomar alimentosblandos y de sabor suave.

2. Evitar alimentos y líquidos ácidos que favorecen la irritación de las mucosas.

3. Evitar el alcohol y el tabaco.

4. Evitar los dulces que pueden favorecer la aparición de caries.

5. Mantener la higiene bucal con lavados, utilizando cepillos suaves después de cadacomida.

6. Evitar los colutorios que contengan alcohol.

Tabla 1. Recomendaciones a seguir bajo tratamiento radioterápico en cabeza/cuello

dula productora del 90% de la saliva en laboca. Esta disminución en la producción desaliva, da lugar a una saliva espesa que nolubrica y que es bastante molesta para elpaciente. Así mismo, disminuye la capaci-dad neutralizadora de la saliva, haciéndosemás patógena la flora oral y favoreciendo laaparición de caries. El tabaco y las bebidasalcohólicas, empeoran los síntomas de laxerostomía tanto en su intensidad como ensu duración. Existen preparados comercia-les de saliva artificial, que en ocasionespueden aliviar parcialmente estos síntomas.Se recomienda que el paciente mantengauna abundante ingesta de agua a lo largodel día. Los chicles y caramelos sin azúcarpueden ayudar a mejorar la situación.

El tratamiento de la mucositis es funda-mentalmente sintomático. Se recomiendaque realice enjuagues frecuentes (cada 2-3horas) con una mezcla de 1 cucharada desal y otra de bicarbonato en un litro de agua,o bien enjuagues con agua de manzanilla(disolver 1-2 bolsitas de manzanilla en unlitro de agua y dejar enfriar y después utili-

zarla para los enjuagues). Cuando elpaciente, además, refiere dolor se añadeanestésicos locales como la lidocaina vis-cosa al 2% a la anterior solución, favore-ciendo el control del dolor local y mejoran-do la nutrición del paciente. En ocasiones,el dolor es tan intenso, que para su controlprecisa tratamiento con opiodes.

Es importante no olvidar, que debido ala irritación de las mucosas se añadensobreinfecciones, siendo la más frecuentela candidiasis, por lo que a los enjuaguesmencionados, hay que añadir tratamientoslocales con enjuagues de nistatina. En oca-siones esta infección es tan importante queprecisa tratamiento por vía sistémica.

Tracto gastrointestinal

La toxicidad gastrointestinal es un tras-torno funcional del intestino, tanto gruesocomo delgado, que ocurre durante la irra-diación del abdomen o de la pelvis. La por-ción de intestino más sensible a la irradia-ción es el intestino delgado.


1. Procurar tomar alimentos suaves de buen sabor y fáciles de tragar.

2. Intentar mejorar la consistencia de los alimentos añadiendo líquidos o salsas.

3. Evitar alimentos de sabores fuertes, y alimentos secos y duros como el pan y/o lasgalletas.

4. Comer en pequeñas cantidades y de forma frecuente.

5. Cortar los alimentos en trozos pequeños.

6. Usar los enjuagues y medicación necesaria recomendadas por su médico, si lasmolestias son muy intensas.

7. Utilizar los suplementos alimentarios necesarios, si el paciente no se puede alimen-tar adecuadamente para evitar la pérdida de peso.

8. Es muy importante mantener la mucosa bucal humedecida y los enjuagues, aumen-tar la ingesta hídrica es importante.

9. En ocasiones hay cambios en al percepción del sabor de los alimentos. El probarotros alimentos o cocinarlos de manera distinta puede ayudar.

10. Controlar el dolor con la medicación que el paciente precise en función de su intensidad.

Tabla 2. Recomendaciones para un ingesta adecuada

Existen varios factores que favorecen laaparición de la toxicidad al tratamiento.Como en todos los casos, depende del tipode radiación y del volumen de tratamiento.Pero en este caso, la incidencia de compli-caciones al tratamiento radioterápico se ele-va de forma importante, en pacientes quehan tenido varias intervenciones quirúrgicasprevias en cavidad abdominal, puesto quesiempre implica alteraciones en la vascula-rización, riesgo de bridas y adherencias,cuya sintomatología puede incrementarsecon el tratamiento con radioterapia. Así mis-mo, los pacientes con antecedentes de dia-betes, hipertensión, enfermedad intestinalcrónica o nutrición inadecuada presentarmayores complicaciones en la irradiaciónde la cavidad abdominal.

Es frecuente que después de la adminis-tración del tratamiento radioterápico sobreel abdomen, los pacientes refieran ciertasensación nauseosa, con molestias gástricasy aumento de los movimientos intestinales.Algunos pacientes refieren esas molestiascomo menores, si han realizado una comi-da ligera 1 o 2 horas antes del tratamiento,mientras que otros refieren una mejor tole-rancia si reciben el tratamiento en ayunas.Dichas molestias desaparecen habitual-mente a las 2 horas de haber recibido el mis-mo. Si las nauseas son importantes, se admi-nistrará un antiemético que el pacientetomará una o dos horas antes de acudir altratamiento. Si los síntomas de malestaraparecen justo antes de recibir el tratamien-to, es probable que el cuadro esté más enrelación con la ansiedad y preocupaciónpor el tratamiento. Realizar alguna técnica

de relajación, leer o intentar aislarse en lasala de espera, con lecturas dirigidas o escu-chando música puede ayudar a controlarlos síntomas.En ocasiones es necesaria laadministración de un ansiolítico.

Algunas recomendaciones útiles pue-den verse en la tabla 3.

La diarrea, es un síntoma frecuentecuando el tratamiento se realiza sobre elabdomen o la pelvis, y suele aparecer entrela segunda y tercera semana de tratamien-to. Se recomienda desde el inicio del trata-miento la realización de una dieta astrin-gente a base de arroz, pescado a la plancha,ingesta abundantes de líquidos, evitandolos alimentos ricos en fibra (verduras, frutasfrescas, cereales, etc.). En algunos pacienteses necesario suspender la leche y los pro-ductos lácteos, pues aumentan la irritaciónde la mucosa intestinal. Si a pesar de estasmedidas el paciente continua con diarrea,se instaurará tratamiento con antidiarreicosorales (clorhidrato de loperamida) de formapautada, después de cada deposición líqui-da, hasta que se consigan deposiciones demayor consistencia, disminuyendo enton-ces la dosis de forma paulatina. Para el con-trol del dolor cólico se puede utilizar anties-pasmolíticos. Par aliviar la sensación detenesmo rectal podemos utilizar la clorpro-mazina.

Una vez finalizado el tratamiento elpaciente reanudará su dieta normal de for-ma paulatina, pero es recomendable que,aproximadamente, las dos semanassiguientes a la finalización del tratamientocontinúe con dieta.


• Realizar una dieta blanda. Evitar las comidas copiosas.

• Realizar comidas pequeñas y frecuentes.

• Evitar los alimentos ricos en grasa o fritos.

• Beber abundantes líquidos.

• Evitar los alimentos excesivamente fríos o calientes.

Tabla 3. Recomendaciones para pacientes que son irradiados en el tracto gastrointestinal

Pulmón

El pulmón es un órgano muy sensible alas radiaciones ionizantes, pudiendo pre-sentar lesiones histológicas a dosis relativa-mente bajas. Es fundamental planificar eltratamiento con las nuevas técnicas de ima-gen y de planificación, para evitar incluir enel campo de irradiación el tejido pulmonarsano. Cuando el volumen de tejido pulmo-nar sano, que se incluye dentro del campode tratamiento es menor del 10% del totaldel volumen pulmonar, la aparición de sín-tomas relacionados con la toxicidad pulmo-nar es prácticamente nula. A medida que seva incluyendo, dentro del campo de trata-miento y por necesidades de una planifica-ción correcta, más volumen de tejido pul-monar el riesgo de aparición de toxicidadpulmonar es mayor, siguiendo una curvaexponencial.

Durante el periodo de tratamiento eincluso durante el primer mes tras la finali-zación del mismo, la sintomatología esprácticamente nula, pudiendo apareceralgún síntoma como el de tos por irritaciónde las vías aéreas. La neumonitis clínicapuede aparecer entre 1-3 meses después dela finalización del tratamiento, pudiéndosever favorecida por la administración con-junta de drogas que favorezcan la toxicidadpulmonar. Cuando la afectación es leve lossíntomas más frecuentes son tos y febrícu-la. Cuando la sintomatología es más inten-sa puede parecer disnea, dolor torácico decaracterísticas pleuríticas y tos no producti-va. Una vez que se han descartado otrasposibilidades diagnósticas (sobreinfeccio-nes, progresión tumoral) y se confirma eldiagnóstico de neumonitis por radiación, elúnico tratamiento efectivo es el uso de cor-ticoides, que serán más efectivos cuandomás precózmente se utilicen.

Debido a la importante evolución, encuanto a la mejora en las técnicas de ima-gen, la realización de la planificación de lostratamientos radioterápicos mediante con-trol de escáner, los nuevos planificadores decálculo dosimétrico y las nuevas técnicasen los tratamientos con radioterapia (plani-

ficación en 3 dimensiones, aceleradoreslineales multihoja, aceleradores linealescon posibilidad de intensidad modulada),estas complicaciones se observan cada vezcon menor frecuencia.

Vías urinarias

El urotelio normal tiene una actividadproliferativa baja. Cuando se irradia, se pro-duce una alteración de las uniones celularesproduciéndose una interrupción en la barre-ra que separa la orina del resto del tejido.

Las reacciones agudas pueden ocurrirfundamentalmente durante el tratamiento,pero también pueden aparecer hasta 6meses de después de finalizado el mismo.Los síntomas incluyen disuria, polaquiuriay urgencia miccional. Al ser unos síntomasmuy subjetivos la incidencia es muy varia-ble (23-80% de los pacientes a los que seles irradia la pelvis), ya que muchos pacien-tes no los refieren.

Generalmente no es necesario realizarninguna prueba diagnóstica, siendo sufi-ciente una historia clínica detallada de lossíntomas y en algunas ocasiones, un análi-sis elemental de orina o urocultivo.

El tratamiento va dirigido fundamental-mente a aliviar la sintomatología. Es acon-sejable una abundante ingesta de líquidos(2-3 litros día) para evitar la concentraciónde la orina y disminuir su irritación. La fena-zopiridina (Micturol sedante‚) y el oxibuti-nina (Ditropan‚ comp. 5 mg) se usa con fre-cuencia así como la Buscapina para aliviarsíntomas de polaquiuria y urgencia miccio-nal, pues presentan un efecto antiespasmó-dico, relajando la musculatura vesical. Lossíntomas generalmente son limitados y des-aparecen a las 2-3 semanas de finalizar eltratamiento.

Sistema nervioso central (SNC)

Los efectos agudos de la irradiación cere-bral pueden aparecer a las pocas horas deadministrada la primera sesión de radiotera-pia. Probablemente, estos efectos se deban a


un aumento del edema que condiciona unaumento de la presión intracraneal.

Los efectos secundarios agudos a nivel deSNC están es estrecha relación con el tipo defraccionamiento que se utilice. Así en trata-mientos con intención radical y con un frac-cionamiento standard (es decir 5 sesiones ala semana de 180-200 cGy) los efectos secun-darios son raros o leves en forma de nauseaocasionales y cefalea. Cuando se administrandosis por fracción más altas (300cGy porsesión) y a un volumen holocraneal el riesgode aumento de la presión intracraneal esmayor con lo cual es más frecuente que sepresenten náuseas, vómitos, cefalea, somno-lencia y en ocasiones empeoramiento de lasituación neurológica previa al inicio del tra-tamiento. Es muy importante informar a lafamilia y al enfermo, de que este empeora-miento es transitorio y desaparece paulatina-mente una vez finalizado el tratamiento conradioterapia. Para el control de estos síntomases necesario el uso de corticoides y es acon-sejable que se empiecen a utilizar 48-72horas antes del inicio del tratamiento.

TOXICIDAD CRÓNICA

Se considera toxicidad crónica aquellaque aparece a partir de los 6 meses de admi-nistrado el tratamiento. La base teóricasobre la que se basa la aparición de estosefectos secundarios tardíos, es por el dañodel tejido vásculo-conectivo de soporte delos diferentes órganos. Así mismo, tambiénse produce daño en las células parenquima-tosas, especialmente, cuando son poblacio-nes celulares bien diferenciadas y con esca-so potencial reproductivo. El daño se pro-duce, fundamentalmente, en las arterias depequeño y mediano tamaño donde es fre-cuente observar fibrosis de la capa suben-dotelial. Las grandes arterias se afectan másraramente. Cabe destacar que una vez quese manifiesta algún tipo de toxicidad cróni-ca, independientemente de la localización,en la mayoría de las ocasiones tan solo sepueden administrar tratamientos sintomáti-cos que ayuden a controlar las molestiasque presente el paciente.

Piel

Como en todos los casos la toxicidadestá relacionada con el fraccionamiento, laenergía utilizada, la técnica de tratamientoy el volumen de piel incluido en el campode tratamiento.

Después de administrar radioterapia, lapiel puede quedar más fina y atrófica,mucho más sensible a traumas mecánicoso químicos y a la exposición solar. Una delas lesiones crónicas permanentes que pare-cen en la piel son las telangiectasias, comoconsecuencia de una reducción de capila-res en la zona tratada y la dilatación de losmismos. La hipopigmentación por destruc-ción de los melanocitos en la zona de cam-po de tratamiento, es otro efecto que se pue-de observar a largo plazo. La pérdida delvello es dosis dependiente y puede llegar aser permanente. Cuando vuelve a crecer, enocasiones, es más débil.

El tejido celular subcutáneo puede pre-sentar fibrosis, que suele aparecer a lo lar-go del tiempo después de haber finalizadoel tratamiento con radioterapia y en dosisdependiente, aunque es variable de unospacientes a otros, en función de su sensibi-lidad específica. Generalmente no sonzonas homogéneas y es importante realizarel diagnóstico diferencial con una recidivalocal de la enfermedad.

Cuando aparecen las alteraciones cutá-neas crónicas, la mayoría de ellas no tienetratamiento eficaz. De todas formas, se reco-mienda a todos los pacientes que han reci-bido tratamiento con radioterapia, que en lazona cutánea incluida en el campo de trata-miento se administre crema hidratante a dia-rio y evite la exposición solar directa, utili-zando factores de protección de alto rango.

La necrosis cutánea ocurre en localiza-ciones donde la piel es más delicada pre-viamente al tratamiento, como son la zonadel canto interno del ojo, el ala de la narizo el pabellón auricular. Habitualmente ydespués del tratamiento, esa piel quedamucho más fina y atrófica, y ante cualquiertraumatismo, incluidas las lesiones por ras-cado, se favorece la sobreinfección y la difi-


cultad de cicatrización de la zona. Esimportante favorecer la higiene local y laaplicación de pomadas cicatrizantes y/ocon antibióticos tópicos. En casos extremosson necesarios los tratamientos quirúrgicos.

Área de cabeza y cuello (ORL)

Las complicaciones crónicas que pre-sentan estos pacientes, como en todos loscasos, dependen de la cantidad de tejidoincluido en el campo de tratamiento, de ladosis, del fraccionamiento y de la técnicade tratamiento utilizada. Las complicacio-nes más frecuentes son la xerostomía,necrosis ósea y fibrosis a diferentes niveles.

La xerostomía de forma permanente,ocurre cuando se han administrado dosisaltas (mayores de 60Gy) y ha sido necesarioincluir dentro del campo de tratamiento lamayor parte de la parótida y/o las glándulassubmaxilares. En el resto de los casos laxerostomía suele ir mejorando a lo largo deltiempo una vez finalizado el tratamiento.

Cuando aparece la necrosis ósea se loca-liza en el 90% de los casos a nivel mandibu-lar. En el 40% de los casos aparece de formaespontánea y en el 60% está relacionada conalgún trauma, fundamentalmente relaciona-do con extracciones dentarias después definalizado el tratamiento con radioterapia. Deahí la insistencia en comenzar el tratamientocon radioterapia después de haber realizadoun examen minucioso de la cavidad bucal,con las extracciones y reparaciones necesa-rias aconsejadas por un estomatólogo. Amayor dosis administrada sobre el hueso masriesgo de radionecrosis. La etiología parecerelacionada con una alteración de la activi-dad osteoblática-osteoclástica y por las alte-raciones de la vascularización. Es fundamen-tal insistir en la higiene bucal para evitar com-plicaciones crónicas graves. La mucosa unavez finalizado el tratamiento es más frágil yfina, lo que añadido a la xerostomía favorecela aparición de seobreinfecciones que facili-tan la necrosis del maxilar. Cuando la necro-sis es extensa, se necesita realizar una resec-ción radical de la mandíbula con reconstruc-ción quirúrgica de la misma.

La fibrosis aparece dentro del campo detratamiento y está muy relacionada con eltipo de tratamiento quirúrgico realizado.Los pacientes que presentan vaciamientoscervicales bilaterales, con escaso tejidosubcutáneo después de la intervención yque posteriormente precisan tratamientocon radioterapia adyuvante, tienen unmayor riesgo de fibrosis y edema.

Gastrointestinal

La enteritis crónica por radiación ocurreentre un 5-15% de los pacientes tratados conradioterapia a nivel abdominal o pélvico.

Las alteraciones intestinales suelen apa-recer entre los 6 –18 meses de finalizado eltratamiento radioterápico. Los síntomasvarían desde despeños diarreicos aisladosde forma espontánea, o en relación conalgún tipo de comida, a cuadros más seve-ros de dolor abdominal tipo cólico, tenes-mo, diarrea crónica, sangrado rectal, cua-dros de malabsorción, nauseas y vómitos.La aparición de estos síntomas, se ve favo-recida en los pacientes con intervencionesabdominales previas y/o en pacientes conalteraciones de la vascularización en lazona intestinal. El tratamiento, de inicio,debe ser siempre conservador en un inten-to de control de los síntomas del paciente.Las medidas a seguir son las mismas quepara el cuadro de enteritis aguda.

Si la sintomatología progresa hacia uncuadro de suboclusión intestinal, el manejoconservador mediante dieta absoluta y colo-cación de sonda nasogástrica, puede sersuficiente en muchos casos. Menos del 2%de los pacientes que presentan clínica deenteritis crónica van a precisar una interven-ción quirúrgica. En la enteritis crónica quecursan con sangrado, los enemas de esteroi-des pueden mejorar la sintomatología.

Pulmón

Como ya hemos mencionado, el pul-món es un órgano muy sensible a la irradia-ción. Con las técnicas actuales de radiote-


rapia, cada vez es mayor el control de ladosis administrada al tejido pulmonar sano.Pero en ocasiones es muy complicado, si elobjetivo es alcanzar las dosis máximassobre la zona tumoral, para conseguir elmayor control local de la enfermedad.

La toxicidad crónica en el pulmón semanifiesta en forma de fibrosis pulmonar,que cuando se desarrolla lo hace de formainsidiosa en el campo de irradiación. Lamayoría de las veces cursa de forma asinto-mática manifestándose radiológicamenteen forma de infiltrado lineal, que puedeacompañarse de atelectasia y engrosamien-to pleural. Hay que insistir, que estos cam-bios radiológicos son absolutamente indis-tinguibles de otros procesos pulmonaresque cursan con fibrosis, como la tuberculo-sis o la resolución de procesos infecciosos.Los cambios debidos al tratamiento sueleaparecer desde los 12 meses a los 2 añosdespués de la irradiación. La aparición dela clínica, depende de la extensión de teji-do pulmonar sano irradiado y de la funciónpulmonar previa del paciente. Habitual-mente, cuando la zona de tejido sanoincluida en el campo de tratamiento espequeña, la función respiratoria se ve com-pensada por el tejido sano adyacente.

Una vez establecida la fibrosis pulmo-nar, se puede intentar tratamiento con este-roides sistémicos aunque su uso está deba-tido, porque algunos autores no han encon-trado eficacia en el mismo. Según el deterio-ro de la función pulmonar que presente elpaciente, se administrará tratamiento conbroncodilatadores y fisioterapia respiratoria.

Vías urinarias

La incidencia de complicaciones seve-ras (0-10%%) es baja y en estrecha relacióncon la dosis total administrada y del porcen-taje de vejiga incluido en el campo del tra-tamiento. Los efectos tardíos comienzan averse en el urotelio a los 3 meses de finali-zar el tratamiento, siendo el tiempo mediode aparición entre los 13 y los 20 meses.

La sintomatología se debe a una altera-ción global de la vejiga y cursa con disuria,

polaquiuria, descenso de la capacidad vesi-cal, siendo la incontinencia rara (menos deun 1%), asociándose en la mayoría de loscasos con la cirugía previa (resección tran-suretral). También pueden aparecer sínto-mas de afectación focal vesical, producien-do sangrado, ulceración y fístula. La esteno-sis uretral es muy rara y se debe atribuir aotros procesos asociados.

Cuando la sintomatología es leve, sim-plemente la evaluación periódica clínica yla realización de un análisis de orina ele-mental es suficiente. El estudio urodinámi-co se realizará si existe incontinencia, resi-duo postmiccional o síntomas irritativosseveros no asociados a infección ni tumor.

La disuria suele controlarse igual que enla toxicidad aguda. Si existe sintomatologíapor disminución de la capacidad vesical, sepueden utilizar los espasmolíticos como laoxibutinina y la imipramina. También hademostrado ser eficaz la ergoteina. En loscasos más severos de insuficiencia o este-nosis del esfínter uretral, hemorragias seve-ras y fístulas (todas ellas complicacionesexcepcionales), se debe de valorar de for-ma individual el abordaje quirúrgico porparte del servicio de urología. Cabe desta-car, que estas complicaciones son más fre-cuentes en aquellos pacientes que han pre-cisado múltiples resecciones transuretralesy que posteriormente han precisado trata-miento radioterápico con intención radical.

Sistema nervioso central (SNC)

Existen una serie de efectos secundariosa la radioterapia sobre el SNC que se pue-den considerar subagudos. Sus manifesta-ciones aparecen entre los 2-6 meses de fina-lizado el tratamiento, siendo más frecuentecuando se han administrado dosis superio-res a los 60 Gy. Estos efectos se deben a loscambios en la permeabilidad capilar oca-sionando una desmielinización temporal.

Clínicamente cursan son un deterioroneurológico transitorio, y síntomas confocalidad neurológica. Es importante teneren cuenta estos efectos subagudos, ya quemuchas veces son indistinguibles de un


cuadro de progresión tumoral y la observa-ción clínica es la única que puede aclararel proceso. Aunque los síntomas son leves,puede ser necesario el uso de corticoidespara su control.

Las lesiones tardías constituyen unacomplicación más severa sobre el sistemanervioso central, variando desde cambiosdifusos en la sustancia blanca que cursa deforma sintomática, hasta necrosis poten-cialmente letal. Estos efectos tardíos sedeben a alteraciones de las células oligo-dendrogliales y a alteraciones secundariasal daño vascular. Por tanto nos podemosencontrar:

• Lesiones focales (radionecrosis)• Lesiones difusas (desmielinización /

leucoencefalopatía).

La aparición de necrosis cerebraldepende de la dosis total administrada yde la dosis por fracción. Con dosis totalesentre 50-60 Gy la incidencia es de un 4-9% aumentando hasta un 20% en laautopsia. La clínica cursa con focalidadneurológica acompañada de síntomas dehipertensión intracraneal. En el TAC seobserva una hipodensidad focal o unamasa que capta contraste de forma vaso-génica. La RMN ve imágenes de masa quecapta contraste, con alteraciones con-fluentes y focales de la sustancia blancaen la T2. El realizar el diagnóstico diferen-cial con la recidiva tumoral es, en ocasio-nes, muy complicado precisando llegar arealizar biopsia.

Las lesiones cerebrales difusas puedenser asintomáticas o cursar con diferente gra-do de deterioro neuropsicológico con cam-bios de personalidad, pérdida de memoriaque puede evolucionar a demencia. Estoscambios son más importantes, cuando seasocian a tratamiento quimioterápicos deltipo de metrotexate tanto intratecal comointravenoso, lo cual tiene gran importanciaen el tratamiento de los tumores pediátri-cos. También influye el volumen irradiado,la dosis total administrada y el fracciona-miento utilizado. El diagnóstico por ima-gen, tanto en el TAC como la RMN, mues-

tran una masa focal con una hipodensidaddifusa periventricular de la sustancia blan-ca. Con frecuencia el uso de corticoidespuede mejorar la sintomatología asociada,precisando en algún caso tratamiento neu-roquirúrgico.

La afectación de la médula espinalpuede presentarse de manera subaguda alos 3-4 meses de la radiación o bien demanera más tardía. Estas alteracionessubagudas, parecen deberse a una des-mielinización transitoria de las células dela oligodendroglía, o una alteración conproducción de edema vasogénico y dedesmielinización secundaria. Esta altera-ción cursa con parestesias que se irradianpor las extremidades (síndrome de Lher-mitte).

La mielopatía tardía tiene peor pronós-tico y es una de las complicaciones másseveras por radioterapia. Su aparición enel tiempo tiene dos picos, uno a los 12-14meses y otro a los 24-28 meses. Parecedeberse al daño vascular intramedular queocasiona necrosis hemorrágica, o infarto ydesmielinización, aunque también pue-den influir otros factores como alteracio-nes de los astrocitos, microglía o a la libe-ración de citokinas. Los síntomas y signosque presentan los pacientes son irreversi-bles. En algunos casos la pérdida de fun-ción es parcial y en otros casos es progre-siva, hasta hacerse completa después devarios meses. La instauración aguda deuna paraplejia o tetraplejia es rara. La dosisde tolerancia medular se ha establecido en45 Gy con un fraccionamiento clásico,cuando la longitud irradiada es igual omenor a 10 cm, aunque existen otros estu-dios que ponen el umbral de tolerancia porencima de los 65 Gy.

Dado que el diagnóstico de mielitispor radioterapia es difícil de realizar sedeben de cumplir una serie de criterios (vertabla 4):

El tratamiento se basa en el uso de cor-ticoides a altas dosis, para posteriormente irdisminuyéndolos de manera progresiva.


CONCLUSIONES

La radioterapia es un tratamiento onco-lógico muy efectivo para el control de laenfermedad tumoral a nivel locorregional,consiguiendo un aumento de la superviven-cia libre de enfermedad tumoral y en algu-nas patologías mejoras de la supervivenciaglobal. El papel de la radioterapia, es fun-damental, para el control de síntomas de losenfermos en fase avanzada mejorando lacalidad de vida de los mismos.

Las mejoras en las técnicas de imageny en la planificación de los tratamientos,está permitiendo optimizar las dosis a nivelde la zona tumoral, disminuyendo de formaimportante las dosis administradas a los teji-dos sanos y de esta forma disminuir los efec-tos secundarios a largo plazo. Valga estecapítulo para revisar los efectos secundariosmás frecuentes, pero haciendo especial hin-capié en que son mucho mayores las ven-tajas y los beneficios de los tratamientosradioterápicos que la presencia de los efec-tos secundarios.

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• La lesión debe localizarse en el volumen irradiado.

• Deben descartarse otras etiologías como la progresión tumoral.

• Los síntomas deben ser concordantes con los de mielitis rádica.

• Las dosis administradas (por encima de 45-40 Gy) y el tiempo de aparición (rara antes de los 6 meses) deben ser compatibles con mielopatía por radioterapia.

Tabla 4. Criterios para el diagnóstico de mielitis por radioterapia

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SÍNTOMAS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA · PDF fileLos efectos secundarios ... mos a los tratamientos con radioterapia externa pero realmente existen diversas modalidades