Metodologa SOAPHistoria orientada por problemas

Hacia el ao 1964, Lawrence E.Weed public un sistema de redaccin de la historia clnica denominado historia orientada por problemas. En los mtodos utilizados con anterioridad, cada profesional del rea de la salud haca sus propias anotaciones de acuerdo con la dolencia del paciente segn su especialidad. En dichas notas se estableca el estado del paciente en ese momento y en caso de realizarse algn procedimiento, el resultado del mismo .La historia clnica orientada por problemas es un mtodo lgico de documentar la atencin que se presta al paciente, permitiendo una mayor comunicacin entre los diferentes profesionales que atienden alpaciente, a lo largode susprocesos patolgicos. La esencia de la historiaclnica orientada al problemaconsiste en concentrar toda la informacin alrededor de la queja del paciente, lo cual ayudara al mdico pueda elaborar hiptesis de diagnostico oconfirmar eldiagnostico. La informacin recibida consiste en sntomas y signos, por ejemplo frente a un paciente que consulta por disnea, o por dolor a nivel de hombro, o porque presenta parestesia en uno de sus miembros, lo cualesayudaran a tomar una decisin diagnostica.

Estructura:

La historia clnica orientada al problema est conformada por tres partes: Base de datos

Listado de problemas

Notas de evolucin.

Los principales componentes de la historia orientada por problemas son: establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP.

ESTABLECIMIENTO DE UNA BASE DE DATOS

En la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente obtenidos a partir de fuentes como la historia clnica, elexamen fsico, pruebas diagnsticas, etc. La informacin que debe recogerse es aquella que esrelevante para el paciente especfico al que estamos monitorizando. En lneas generales la informacin a recoger incluye:

Datos del paciente como edad, sexo, peso, altura. Historia dela enfermedad actual, historia mdica anterior, historia social. Alergias, hbitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta, datossobre cumplimiento de los tratamientos prescritos. Pruebas de laboratorio, constantes vitales. Farmacoterapia que est recibiendo oharecibido.

La forma en cmo se recoge esta informacin depende de los diferentes profesionales. Lo ms idneo es la utilizacin deimpresos diseados para este fin los cuales deben ser lo ms completos y al mismo tiempo lo ms sencillos posible, a fin de que permitan recoger toda la informacin necesaria, pero que seande fcil utilizacin enel trabajo diario. En ella deben detallarse aquellos datos relevantes de la anamnesis y del examen fsico. Los elementos fundamentales:

Datos de filiacin:

Nombre y apellido Fecha de Nacimiento. Domicilio Telfono particular y laboral Seguro medico.

Estado civil

- Ocupacin Antecedentes personales de importancia:

Problemas de salud. Factores de riesgo. Cirugas hbitos. Alergias, etc.

Antecedentes familiares

Diabetes mellitus. Hipetension arterial. Etc.

MedicamentosEn ese rubro pueden enumerarse los frmacos utilizados por el paciente enumerarse los frmacos utilizados por elpaciente obien implementar una tabladonde figuren los medicamentos prescriptos las dosis y lasfechas de inicio y desuspensin.

Examen fsico:

Datos delaboratorioo exmenescomplementarios relevantes.1.- Estado General2.-Piel Tejido celular subcutneo3.- Pulso4.- Presin arterial5.- Peso6.- Talla7.- ndice Masa Corporal

Lista de problemasUn problema se define como todo aquello que afecte al paciente. Un problema puede ser un signo, un sntoma, un resultado de laboratorio anmalo, una limitacin fsica, etc. La lista de problemas es algo dinmico, ya que pueden ir apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. Los problemas se numeran cronolgicamente, pero se atienden deacuerdo a su importancia y gravedad. Es la parte ms importante de la historia clnica orientada al problema, entendiendo por problema todo trastorno o alteracin que motiva la consulta o evaluacin mdica. No necesariamente un problema debe ser una enfermedaddefinida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen fsico (dolor a la palpacin en la insercin del musculo deltoides) o una anomala encontrada en un estudio de laboratorio (RX de columna con artrosis encontraremos formacin de osteofitos disminucin del espacio articular Esclerosis del hueso subcondral) o bien e un situacindentro de lo psicosocial (divorcio o perdida laboral). Tambin se identifica como problemas a los factores de riesgos como el tabaquismo, lahipertensin arterial oel aumento del colesterol srico. Todos los problemas deben expresarse ensu mximo nivel de comprensin; por ejemplo sise sabe que lacausa del dolor dehombro esproducto a la tendinitis del manguito rotador la cual llevara a unadisminucin delrango articular, esto debe anotarse como problema. A su vez, estos problemasse clasifican en dos categoras: activos y pasivos, segn se encuentren enactividad o estn resueltos en elmomento dela evaluacin.

Obtencin de informacin de las historias clnicas

El Mdico debe ser capaz de obtener, a partir de las historias clnicas, toda la informacin que puede tener relacin o influir en el plan teraputico que reciben los pacientes y debe obtenerla de la forma ms eficiente. El estar familiarizado con cada apartado o seccin de la Historia Clnica y su contenido, hace la documentacin de la informacin y la recogida u obtencin de datos ms eficiente. Debe tenerse en cuenta que cierta informacin puede obtenerse en ms de un apartado de la historia clnica, siendo a veces necesario obtener dicha informacin de los profesionales sanitarios que atienden al paciente o del propio paciente. El objetivo principal del mdico al obtener informacin de la historia clnica, es plantear un plan mdico de rehabilitacin que debe recibir el paciente. El sistema de la historia clnica orientada por problemas ha demostrado ser tambin un sistema idneo para el profesional de la salud.

SOAPEsta es una forma de organizar los datos en las notas de evolucin del paciente. Es un acrnimo De las palabras inglesas:S: subjective (datos subjetivos)O: objective (datos objetivos)A: assessment (valoracin)P: plan(planaseguir)Datos subjetivosSegn lo que l/ella explica o loque elprofesional sanitario observa. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos datos seobtienen observando cmose comporta el paciente, escuchando cmo describe sus sntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen enla revisin por sistemas.

Datos objetivosEstos datos incluyen los signos vitales, losresultados delexamen fsico,de las pruebas diagnsticas, etc. La medicacin que recibe el paciente tambin puede incluirse en este apartado.

ValoracinLos datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para valorar (evaluar) el estado del paciente incluyendo tambin la evaluacin de la terapia que recibe .El evaluador debe tener en cuenta si alguno de los problemas que presenta el paciente puede ser debido a un frmaco o si el paciente presenta algn factor que le pueda predisponer a desarrollar algn problema. As mismo debe evaluar si la terapia que recibe es necesariay es la indicada y realizar este proceso con toda la medicacin que se le vaya prescribiendo al paciente.

PlanUna vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se debe establecer un plan mdico para resolver el estado del paciente.

Ejemplo: rea Respiratorio

Subjetivo: Tos, aumento deexpectoracin, fiebre, disnea.

Objetivo: T axilar: 38,5 C hace 3 das. Frecuencia respiratoria porminuto, esputo mucupurulento abundante despus de laKTR.

Assement (valoracin): Antes de la kinesioterapia respiratoria a la auscultacin: MP (+), estertores abundantes bilaterales.

Plan: Antibitico: Amoxicilina 500 mgrs. Cada 8horas por 7 das.KTR diaria.

Ejemplo: rea musculo Esqueltico

Subjetivo: Dolor articular de hombro

Objetivo: ROM disminuidos en todos losplanos de movimientos.

Assement: Evaluacin Goniomtrica: Flexin 90Abduccin: 80Rotacin externa: 30Rotacin Interna: 50

Plan: Disminuir el dolor Recuperar rangos articulares Fortalecer musculatura periarticular de hombro.

A travs de fisioterapia y ejercicios teraputicos.