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Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco FACULTAD DE ENFERMERÍA CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA TEMA: CURSO : INTERNADO CLÍNICO DOCENTE : MGT. MARIA OJEDA ALUMNA : CCARHUARUPAY LOAIZA INDIRA L. PAIVA ANAYA MEDALID JOHANA NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE LA ELABORACIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA Y LA PRÁCTICA DEL SOAPIE EN LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO

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Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco

FACULTAD DE ENFERMERÍA

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA:

CURSO : INTERNADO CLÍNICO

DOCENTE : MGT. MARIA OJEDA

ALUMNA : CCARHUARUPAY LOAIZA INDIRA L.

PAIVA ANAYA MEDALID JOHANA

CUSCO – PERÚ

2012

NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE LA ELABORACIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA Y LA PRÁCTICA DEL SOAPIE EN LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE

NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO

PRESENTACIÓN

El presente trabajo de investigación es realizado con el fin de poner en

manifiesto el deterioro de calidad en salud es por esto que surge, una

respuesta evidente como el desarrollo de herramientas que garanticen estos

procesos, siendo una de ellas la auditoría médica a través del uso adecuado de

los registros.

En enfermería una de estas estrategias para garantizar la calidad de nuestro

cuidado son los registros o anotaciones de enfermería, documento de mayor

importancia en el expediente clínico, capaz de comunicar al equipo de salud los

acontecimientos acaecidos en el paciente las 24 horas del día; de gran valor

médico legal y muy utilizado en estos días como instrumento de gestión en las

auditorías médicas.

De allí la importancia de desarrollar la presente investigación titulada “NIVEL

DE CONOCIMIENTO SOBRE LA ELABORACIÓN DE LAS NOTAS DE

ENFERMERÍA Y LA APLICACIÓN DEL SOAPIE EN LOS PROFESIONALES

DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL

REGIONAL DEL CUSCO”, cuyo propósito es que el profesional de enfermería

se actualice y realice registros adecuados acordes con los cuidados que presta

a fin de concientizarlos y concederle el verdadero valor que hoy en día implica

la calidad del cuidado.

El presente trabajo es desarrollado en el servicio de neonatología del Hospital

Regional de cusco

CAPITULO I: PROBLEMA DE INVESTIGACION

1.1 CARACTERIZACION DEL PROBLEMA

La enfermera en su función asistencial una de las actividades más

importantes que realiza a diario son las “anotaciones de enfermería”, las 24

horas el día y a todos los pacientes.

POTTER define las notas de enfermería como el registro que narra el

proceso de enfermería, valoración, diagnóstico, planificación de la asistencia

prestado y para que esta sea de calidad debe ser objetiva, exacta, completa,

concisa, actualizada, organizada y confidencial basada en el Proceso de

atención de enfermería2

Las anotaciones de enfermería son un documento en el cual se registra

en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos,

actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona,

familia o comunidad, inmediatamente después de su realización,3 con la

finalidad de brindar continuidad y seguridad en el tratamiento, además de

transmitir información válida y confiable al equipo de salud; convirtiéndose así

pues en un registro esencial, de gran valor médico legal, e indicador de

calidad, capaz de optimizar y acreditar la calidad de la atención de enfermería.4

Las anotaciones de enfermería conforman una evidencia de todos los

cuidados brindados al paciente, generalmente muchas de estas notas no son

realizadas como lo describe la literatura, un ejemplo de ello es que los

profesionales de enfermería los redactan como simples notas y no con los

pasos del SOAPIE, o el PAE, incluyendo valoración, diagnostico, planificación,

intervención y evaluación; en algunos otros casos realizan la notas de

enfermería con letra poco legible, lo cual interfiere con la transmisión de

información valida y confiable al equipo de salud.

2 Potter, Patricia/Griffin. Fundamentos de Enfermería teórico y práctico. 5ta. Ed. Ed. Mosby/Doyma-España. 20023http://www.trienfer.org.com Tribunal Nacional Ético De Enfermería – Colombia 20024 Efectividad de un programa educativo en el mejoramiento del conocimiento y calidad de las anotaciones de enfermería en el Hospital Regional de Ica, MARIELA ELIDA PECHO TATAJE; Lima - 2003

Otro de los puntos que se ha observado es la realización de notas de

enfermería con enmendaduras y borrones, e incluso no son respaldadas con el

sello y firma del profesional que realizaron los cuidados en determinado turno;

es por ello que estas notas pierden su credibilidad incluso si estos fueran

sometidos a alguna diligencia judicial, ya que estas notas tienen un valor

médico legal.

En muchos otros casos las notas no son realizadas ya sea por falta de

tiempo o porque simplemente no presentan importancia alguna para ciertos

profesionales.

En un estudio realizado anteriormente se obtuvo que el 96.7% (29), del

personal de enfermería tiene entre sus actividades la elaboración de notas de

enfermería, mientras que el 3.3% (1), elabora notas de enfermería de forma

irregular, además en esta encuesta se observo que el 50% (15) del personal

de enfermería reconoce las características básicas de una nota, mientras que

el 46.7% (14) del personal no puede establecer los puntos básicos para la

elaboración de notas de enfermería; y el 3.3% (1) cree saber algunas veces

como se elabora una nota de enfermería.5

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION

¿Cuál Es El Nivel De Conocimiento para la Elaboración De Las Notas De

Enfermería y la practica del SOAPIE en Los Profesionales De Enfermería en el

Servicio De Neonatología Del Hospital Regional Del Cusco En Los Meses De

Marzo A Junio Del 2012?

1.3 OBJETIVOS

Determinar el nivel de conocimiento para la elaboración de las notas de

enfermería en Los Profesionales De Enfermería en el Servicio De

Neonatología Del Hospital Regional Del Cusco En Los Meses De Marzo

A Junio Del 2012

5 José Alberto Garnica González, IDENTIFICAR EL GRADO DE CONOCIMIENTO QUE TIENE EL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LA ELABORACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERIA; MEXICO; 2008

Determinar la practica del SOAPIE en Los Profesionales De Enfermería

en el Servicio De Neonatología Del Hospital Regional Del Cusco En Los

Meses De Marzo A Junio Del 2012

1.4 HIPOTESIS

El profesional de enfermería tienen un adecuado Nivel De Conocimiento

para la Elaboración De Las Notas De Enfermería; sin embargo la practica del

SOAPIE no se realiza de manera adecuada.

1.5 VARIABLES

Nivel De Conocimiento para la Elaboración De Las Notas De

Enfermería

Practica del SOAPIE

1.6 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION

Las notas de enfermería es el registro de las observaciones, procedimientos y

medicamentos administrados al paciente sirve para confrontar órdenes

médicas y realizar el plan de cuidados de Enfermería

Las notas de Enfermería es el documento de mayor valor y confiabilidad que la

enfermera utiliza para comunicarse con el equipo de salud, reconocido por las

instituciones como el único medio idóneo capaz de acreditar un hecho de

relevancia legal y administrativa, que refleja la cantidad y calidad del trabajo de

enfermería brindado.

Su utilidad e importancia se centra fundamentalmente en su valor legal y como

instrumento de gestión e indicador de calidad; que permite realizar auditorías

médicas a fin de evaluar, optimizar y garantizar la calidad de los servicios

prestados.

Es así como también lo establecen algunas instituciones internacionales como

la JCHO Comisión Acreditadora de Hospitales en EE.UU. donde señalan que

“El Profesional de Enfermería debe buscar continuamente la mejora de la

calidad”, a través de la auditoria de sus registros basados en normas

establecidas como el “SOAPIE”.

En nuestro país actualmente obedece a exigencia de orden legal establecidas

en la “Ley del Trabajo de la Enfermera Peruana”, Ley 27669 y reconocida por el

Ministerio de Salud del 2001 al presentarlo como un indicador Hospitalario de

Calidad de los Registros de Enfermería basado en el SOAPIE y PAE.

Por lo expuesto, se considera de vital importancia realizar el buen registro de

las anotaciones de enfermería capaz de evidenciar la calidad del cuidado

prestado.

Así en el servicio de neonatología se observa que existen anotaciones de

forma rutinaria, realizando el SOAPIE pero sin los contenidos ni estructuras

necesarios, o en algunos casos realizan solo notas rutinarias de atenciones

que son de suma importancia.

Entre los factores que condicionan los registros de enfermería son las

condiciones de trabajo como el breve tiempo que se dispone, el

desconocimiento de diagnósticos de enfermería, los objetivos que se quiere

para cada paciente etc. Todo esto son condiciones que alteran una buena

realización de SOAPIE.

Sin embargo aún se observa que las enfermeras no les prestan mayor

importancia, realizando registros que describen muy subjetivamente la

atención y no reflejando la calidad, razón que motiva a realizar la presente

investigación.

1.7 AREA DE ESTUDIO

El estudio se realizara en el servicio de Neonatología del Hospital Regional Del

Cusco ubicado en el Distrito de Cusco de la Provincia y Departamento de

Cusco.

CAPITULO II: MARCO TEORICO

2.1 ESTUDIOS PREVIOS

GARCÍA SILVA MEZA ANGÉLICA realizó la investigación: titulada “Análisis de

los Informes de Enfermería en los Hospitales Públicos de la ciudad de

Corrientes-Argentina 2003”. Estudio transversal retrospectivo cuyo objetivo era

conocer las actividades de enfermería que se registran. Se realizó una prueba

piloto para la recogida de datos de 180 Historias Clínicas, donde se observaron

los informes de los turnos mañana-tarde y noche de los servicios de UCI del

Instituto de Cardiología de Juan Cabral, Hospital Rose Román Vidal y el

Hospital Pediátrico Juan Pablo II en los meses de Agosto-Septiembre 1998-

2003, emplearon técnicas test no paramétricas como Chi Cuadrado y Test

exacto de Fisher los porcentajes serán reportados con sus respetivos intervalos

de confianza al 95% tomando una potencia estadística del 90% y un error alfa

de 0.05. Se analizaron 1500 registros de las Historias Clínicas hasta el periodo

2003.Llegando a las siguientes conclusiones: ‘“Hay una escasez de estudios de

rigor metodológicos suficientes como para proporcionar resultados fiables

debido a los diferentes formularios utilizados en los registros de enfermería de

nuestro servicios hospitalarios o se subraya la ausencia de un lenguaje común

para excluir la calidad de los cuidados brindados, existe poco hábito de

registrar las actividades propias de enfermería mientras que la trascripción de

las órdenes médicas se realiza por norma, además falta concienciar a muchos

profesionales sobre la importancia de registrar sus actividades de forma tan

detallada como sea posible por las implicancias que esto tiene tanto en el tema

de calidad del cuidado y en los aspectos legales”

CIDONCHA MORENO MARIA en la investigación de enfermería vascular y

familia titulada “Análisis de los Evolutivos de Enfermería en el Hospital

SANTIAGO APÓSTOL. UNIDAD DE CIRUGIA VASCULAR. VICTORIA

ESPAÑA 2001, estudio descriptivo-transversal y retrospectivo; planteado con el

objetivo de conocer lo que registran las enfermeras en relación con la familia y

el entorno del paciente de Cirugía Vascular. Donde se Analizaron las

Anotaciones de Enfermería durante el año 2001; datos recogidos a través del

programa informático de Cuidados Zaineri; el análisis estadístico lo realizaron a

través del programa SPSS 10.0, cuya muestra fueron los pacientes con ficha

de alta comprendido los días 10 y 20 de cada mes. Encontrando los siguientes

resultados: el 6.66% de las anotaciones realizadas correspondían sobre la

Familia y el entorno; el 35.77 (44 pacientes) no tenía anotaciones referente a la

familia y el entorno y el 41.6% (51 pacientes) sólo tenía anotaciones de la

familia. Concluyendo en que las enfermeras deben considerar a la persona,

familia y entorno como un todo, los cuidados deben ser mejor documentados y

surge la necesidad de investigar porqué su escaso registro y potenciarlo.

ALCONERO CAMARERO Y Colaboradores en la investigación “Registros de

Enfermería y Marcapasos Temporal Transverso, en la unidad coronaria del

Hospital Márquez DE VALDECILLA España 2000. Estudio retrospectivo, cuyo

objetivo valorar los registros de enfermería; se revisaron las historias clínicas y

los registros de enfermería de pacientes que precisaron un marcapaso

provisional durante el año 1997. El número total de implantaciones fue de 70,

de las que se analizaron 40 historias clínicas, concluyendo que: ‘“Se destaca la

importancia de realizar adecuados registros de enfermería acorde con las

unidades que se prestan demás de la existencia de un protocolo de atención

que agilice y mejore el procedimiento de enfermería”

CARCOLES J. Ma y Colaboradores en la investigación “El Dossier de

Enfermería en el Complejo Hospitalario de Albaceta, composición y control de

calidad España 1997”. Se realizó un estudio transversal retrospectivo entre

Enero y Marzo de 1997, con el objetivo de profundizar la valoración cualitativa

de los registros y actividad de enfermería registrada. Se revisó el Dossier de

enfermería del Servicio de Cirugía Vascular y Unidad de Angiología que

comprende 48 camas: 30 de Cirugía General y 18 de Angiología y Cirugía

Vascular conformado el equipo: 1 enfermera supervisora, 16 diplomadas en

Enfermería y 14 auxiliares.

Los datos fueron volcados en un fichero informático y analizado en el programa

Epi, Info 60, llegando a las conclusiones siguientes, ‘“se registra poco las

actividades de cuidados básicos dado que solo se enfatiza las incidencias

destacables hay problemas en el diseño de los documentos, refieren falta de

tiempo sobrecarga de los profesionales, miedo a la “Hoja en Blanco”, falta de

una metodología científica de trabajo que permita planificar los cuidados y

darles continuidad, Falta concientizar al personal de la importancia de sus

actividades en forma detallada que tiene que ver con la calidad de los cuidados

así como de los aspectos legales”

M.L. LOPEZ COIG y Colaboradores En la investigación “Categorización de los

Registros Escritos de Enfermería En La U.C.I. del Hospital General de Alicante

entre Enero–Noviembre de 1993”; cuyos objetivos fueron: Conocer el

porcentaje de enfermeras que, de nuestra unidad, escriben relevos. Conocer el

tipo de acontecimientos o actividades que reflejamos por escrito en estos

relevos. Categorizar los contenidos de dichos registros. Para ello se analizó

113 anotaciones de enfermería extraído y sin previo aviso al personal de la

unidad, del total de relevos disponibles en distintos periodos de tiempo

comprendido en Enero y Noviembre de 1993. Se realizó un análisis de

contenido donde el resultado se computó en 13 categorías. El grado de

acuerdo obtenido fue de 98,08% para todas las categorías. Los resultados

obtenidos indican: ‘“No se utilizan diagnósticos de enfermería sino médicos.

Los acontecimientos reflejados por escrito son de tipo biomédico.

ESPINO VASQUEZ-INFANZON IÑIGO, en la tesis” Nivel de Conocimiento de

la Enfermera y su Relación con la Calidad de las Anotaciones de Enfermería en

el Hospital Félix Torrealva Gutiérrez ESSalud de Ica 2003”, estudio descriptivo

de corte transversal, cuyo objetivo era identificar el nivel de conocimiento que

poseen las enfermeras en relación a la calidad de sus anotaciones; aplicaron

una encuesta a una población total de 43 enfermeras de los servicios de

hospitalización y una lista de chequeo observando 389 historias clínicas al azar

en los diferentes turnos. Ambos instrumentos fueron validados por una prueba

piloto, utilizaron la prueba de Chi Cuadrado. Destacando las siguientes

conclusiones: ‘“El nivel de conocimiento de las enfermeras en su mayoría fue

de regular nivel 7.21%, deficiente nivel el 23.3% y solo un 4.7% registro un alto

nivel de conocimiento. Las enfermeras que tienen regular nivel de conocimiento

realiza anotaciones de mala calidad en un 81.5% y solo un 18 % lo hace de

regular calidad. El 94.5 no elaboran diagnósticos de enfermera y el 3.3 % no

realiza anotaciones de enfermería”.

ASTONITAS RAMÓN VICTORIA y Colaboradores. Realizó una investigación

titulada:”Factores Profesionales y Laborales que influyen en la ejecución de las

Anotaciones de Enfermería en el Centro Médico Naval Bellavista Noviembre

2000, Enero 2001”; cuyos objetivos fueron: Establecer el grado de

aproximación de las anotaciones de enfermería al sistema relacionado

SOAPIE, establecer si existe relación entre los factores profesionales de la

enfermera y la ejecución de las anotaciones de enfermería según criterios de

forma y contenido, establecer si existe relación entre los factores laborales de

la enfermera y la ejecución de las anotaciones de enfermería según criterio de

forma y contenido y establecer las características personales de la enfermera

asistencial en la ejecución de las anotaciones de enfermería. Estudio

descriptivo y de corte transversal en una muestra de 82 enfermeras

asistenciales evaluándose aleatoriamente 03 anotaciones de cada enfermera

pertenecientes a la muestra; para la recolección de datos se confeccionó un

cuestionario para las enfermeras y una ficha de cotejo para las anotaciones

que fueron validados con una prueba piloto y juicio de expertos. Las variables

fueron analizadas con la prueba de Spearman (P) y de Chi Cuadrado (X2).

Llegando a las siguientes conclusiones: ‘“Las anotaciones de enfermería

obtuvieron un 53.3% de ejecución regular y el 16.3% tuvo una buena ejecución.

Los factores profesionales y laborales que influyen significativamente en la

ejecución de adecuadas anotaciones de enfermería según los criterios de

forma y contenido son conocimientos obtenidos sobre registros en la entidad

formadora, importancia que le conceden a las anotaciones, tipo de registro que

conoce, tiempo de ejercicio profesional, tiempo de labor en el CEMENA,

condición laboral, existencia de formato estándares para anotaciones, servicio

en que labora, N° de pacientes por servicio, momento en que realizan las

anotaciones, N° de enfermeras por servicios.’

BETANCOURT PÉREZ y Colaboradores. En la investigación titulada “Calidad

de las Anotaciones de Enfermería en un Servicio de Medicina A-4 del Hospital

Nacional Arzobispo Loayza”, Enero-Marzo Lima 1999”; cuyos objetivos fueron:

Identificar los criterios de forma y contenido considerados en la elaboración de

las anotaciones de enfermería e identificar los tipos de datos más usados en la

elaboración de las anotaciones de enfermería. Estudio descriptivo retrospectivo

de corte transversal, se evaluó 118 historias clínicas de pacientes

hospitalizados entre los meses de Enero-Marzo 1999, elegidos a través de un

muestreo no probabilístico de tipo intencional que representa 230 anotaciones

de enfermería en los turnos diurno y nocturno. La confiabilidad y validez del

instrumento, se realizó a través del juicio de expertos. Llegando a las siguientes

conclusiones: ‘“En lo que se refiere a los criterios de forma las Anotaciones de

Enfermería obtienen regular calidad en un 37-3% en el turno diurno y el 40.9%

en el turno nocturno. Por otro lado en el criterio de contenido se obtuvo buena

calidad en el turno diurno con un 38.3% en tanto que el turno nocturno se

obtuvo regular calidad en un 35.6%.’

CAÑARI DE LA CRUZ RUTH, en 1995 realizò un estudio sobre “Conocimientos

Sobre Notas de Enfermería, Que Tienen las Enfermeras y los Factores

Personales e Institucionales que limitan su elaboración en los Hospitales

Almenara Dos de Mayo y Fuerza Aérea del Perú Mayo 1995”, con el objetivo

de identificar el nivel de conocimiento que tienen las Enfermeras sobre las

Notas de Enfermería y conocer los factores que limitan su elaboración. El

diseño del estudio fue de tipo descriptivo de corte transversal realizado en dos

Servicios de Cirugía del Hospital Dos de Mayo, Guillermo Almenara y Hospital

Central de la Fuerza Aérea del Perú. La Población fuè de 39 Enfermeras y el

instrumento empleado fuè una encuesta de 12 preguntas abiertas y cerradas y

de respuestas múltiples. Lo cual tuvo un coeficiente de validez de 0.75 según

alfa de Crombach. Llegando a las siguientes conclusiones: ‘“El grado de

conocimiento que poseen las Enfermeras de los Servicios de Cirugía de los

Hospitales Dos de Mayo, Guillermo Almenara y Fuerza Aérea del Perú es de

medio y bajo en un 92.3% sólo un 7.7% poseen conocimiento alto; dentro del

aspecto del conocimiento el 87.2% no conocen el SOAPIE. Los factores

personales que refirieron las enfermeras fueron la falta de tiempo en la

distribución de actividades en un 73% y la falta de capacitación dentro de los

factores institucionales, referidos fueron el primero el excesivo número de

pacientes 58.6% y al escaso personal de Enfermería en un 31.5% y por falta de

dotación de personal. Factores que influyen desfavorablemente en la calidad

de información registrada y de esta manera limita la continuidad de la atención

alterando su labor. Este trabajo se realizò con el propósito de fomentar el uso

del esquema del SOAPIE”.

DURAND TEJEIRA ZORAIDA y Colaboradores. en su trabajo de Investigación:

“Calidad y utilización de las Anotaciones de Enfermería en el servicio de

Cirugía A del Hospital de Apoyo María Auxiliadora” Lima — Enero 1993; cuyos

objetivos fueron: Identificar las características generales y específicas de las

anotaciones de enfermería, identificar el tipo de información más frecuente que

figuran en las anotaciones de enfermería, Determinar las características

especificas de las anotaciones de enfermería según el sistema SOAP y

determinar las anotaciones de enfermería según la etapa hospitalaria. Estudio

descriptivo de corte transversal, consideró 3 niveles evaluativos de la calidad

de las anotaciones de enfermería para lo cual se utilizó la escala de Staninos.

Los instrumentos fueron: una guía de observación en la cual se revisaron 376

anotaciones de enfermería durante la admisión, pre—post—operatorio

inmediato y alta, y el formulario de entrevista aplicado a 10 enfermeras y 10

médicos de dichos servicios. La confiabilidad se determinó por la fórmula

estadística según alfa de Crombach con validez de 0.71. Llegando a las

siguientes conclusiones: ‘“La calidad de las Anotaciones de Enfermería en

cuanto a la etapa hospitalaria es de regular calidad en un 74%; al evaluar las

anotaciones de enfermería en base al SOAP se encuentra que el 57.6% son

completas y el 41.7% son parcialmente completas; el 97% de las anotaciones

de enfermería contiene registrado la valoración del paciente en el aspecto

biológico.”

Estas investigaciones han permitido identificar algunos factores que influyen o

limitan la calidad de las anotaciones de enfermería, así como algunas de sus

características que influyen en su realización; concluyendo algunas de ellas

que las anotaciones de enfermería se realizan en menor frecuencia y que no

expresan los cuidados brindados, caracterizándose por ser apreciaciones muy

generales.

También han hecho posible ubicar e identificar el problema en estudio; dado

que algunos conocimientos ya han sido explorados.

2.2 BASE TEORICA

LAS ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

Las Anotaciones de Enfermería son parte de los registros existentes en

enfermería, en la que prescriben actividades importantes.Comprendidas desde

la fase de valoración, diagnostico, planificación, ejecución o implementación del

proceso de enfermería. Evidenciando las respuestas del paciente a su atención

como su progreso hacia los resultados los que deberán ser registrados.

Kozier define a las anotaciones como: “registro que realiza el personal de

enfermería sobre la valoración del estado del paciente, descripciones de los

cambios de su estado, tratamiento administrado así como posibles reacciones

y cuidados brindados.6

Las definiciones mencionadas anteriormente coinciden en manifestar que las

Anotaciones de enfermería son un registro que realiza el profesional de

enfermería acerca de la evolución del estado clínico del paciente así como su

bienestar psicoespiritual explicitado en diversos aspectos de la atención

brindada, destacando la identificación de problemas, las necesidades y

resultados durante las 24 horas del día de su intervención.

LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA Y SU RELACIÓN CON EL

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

Es necesario destacar la importancia y relación de las anotaciones de

enfermería con el proceso de atención de enfermería; ya que el proceso se

sintetiza y plasma en las anotaciones de enfermería como una actividad

intelectual que proporciona un método lógico y racional de desempeño

profesional que consta de 5 etapas.

1. Valoración.- Es la aplicación de las técnicas observación-

interrogatorio.

6 KOZIER Bárbara. Tratado de Enfermería. Nueva Americana. México. 2005

2. Diagnostico o análisis.- Identifica problemas reales o potenciales más

factor relacionado

3. Planificación.- Determinación de objetivo

4. Ejecución.- Intervención – acciones

5. Evaluación.- Resultado esperado.

Se relaciona con el proceso de enfermería según la aplicación del SOAPIE.

Subjetivo.- Lo que refiere el paciente

Objetivo.- Lo que se observa

Análisis.- Es el diagnostico de enfermería

Planificación.- Plan de cuidados

Ejecución.- Acciones programadas

Evaluación.- Evaluación del resultado esperado7

La obligatoriedad de su aplicación de estos instrumentos en estos tiempos

obedece a exigencias legales, constitucionales y profesionales establecidos en

al “Ley del Trabajo del Enfermero Peruano ley 27669”.8

Es responsabilidad de la enfermera transmitir la información del paciente a

través de sus registros en forma veraz, clara, lógica y organizada a través del

PAE y el SOAPIE9.

PROPOSITO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

El propósito de las anotaciones de Enfermería es que:

Es una fuente valiosa de datos para todos los miembros del equipo

sanitario pues permite disponer de información sobre los

acontecimientos del paciente.

Debe otorgar seguridad y continuidad en el cuidado del paciente las 24

horas del día.

Es un medio de comunicación del proceso de atención de Enfermería a

todo el equipo de Salud.

7 Ley del Trabajo de la Enfermera (o) Peruano Ley N° 27669.8 Witter, Beverly Tratado de Enfermería, Practica Mc. Graw-Hill. Interamericano. México 2000.9 Cortez Cuaresma Gloria. Separata “Proceso de Atención de Enfermería”. Perú 2002

Planifica, facilita y garantiza la calidad de atención al paciente.

Propicia la investigación.

Sirve de recurso para la enseñanza clínica y la educación en servicio.

Sirve de reflejo y medida de la intervención de Enfermería siendo objeto

de auditoria.

Protege los intereses legales del paciente, el personal y la entidad

prestadora del servicio de salud2

El propósito de las anotaciones de enfermería según otros autores son como

se mencionan enseguida:

Planificación: La enfermera utiliza la información primaria o inicial, junto

con las incidencias, para elaborar y evaluar la eficacia del plan de

asistencia.

Enseñanza: Las Anotaciones de enfermería son una fuente esencial de

información que resulta útil como recurso educativo, sirve de recurso

para la enseñanza clínica y la educación al servicio.

Investigación: La información recogida puede constituir valiosa fuente

de datos para la investigación, como fuente primaria y secundaria.

Control de Calidad: Se emplea para vigilar los cuidados que recibe este

y la competencia del personal que administra esos cuidados.

Toma de Decisiones: La información estadística obtenida puede ayudar

a decidir, prever y planificar en función de las necesidades dela

población.

Documento Legal: Estos documentos sirven como evidencia de los

tribunales de justicia, ya que constituyen bases para admitir o rechazar

acusaciones relativas a las negligencias durante los cuidados de los

pacientes10

CARACTERÍSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

Las Anotaciones de Enfermería para que cumplan los propósitos enunciados

deben reunir las siguientes características:

10 Juana Durand Barreto, CARACTERÍSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL REZOLA CAÑETE _ 2010

En su estructura:

Significancia: Se refiere a hechos transcendentales del estado del

paciente que facilita la continuidad de la atención de enfermería. No se

deben dejar espacios en blanco en las notas de enfermería.

Precisión: Se refiere a que los hechos deben ser registrados con

exactitud, siguiendo una secuencia lógica sin omitir detalles importantes,

siendo así continua y oportuna. Se debe comenzar cada nota con el horario

y finalizar con su firma.

Claridad: Las Anotaciones deben tener un lenguaje comprensible,

buena ortografía, adecuada concordancia evitando ambigüedades. No

deben aparecer enmendaduras. No se debe borrar, ni aplicar líquido

corrector, ni tache los errores cometidos mientras se redacta el registro; lo

que se debe hacer es trazar una línea sobre el error y escribir encima error

y firmar con su nombre para luego redactar lo correcto.

Concisión: Las Anotaciones deben ser concisas, resumidas y

concretas, y se coloca fecha y hora.

En su contenido:

Evaluación Física: deberán existir datos de la valoración,

complicaciones y secuelas relacionadas a la enfermedad, signos y

síntomas. Deberán contener la identificación de problemas reales y

potenciales.

Comportamiento Interacción: referido a las respuestas que el

paciente tiene ante el proceso de hospitalización, ante el cuidado brindado,

incluyendo también el comportamiento hacia sí mismo.

Estado de Conciencia: la capacidad de comprender del paciente sobre

su enfermedad, tratamiento y procedimientos que se le realizan, así mismo

su estado de ánimo, percepción, orientación, apariencia y condiciones

físicas.

Condiciones Fisiológicas: se incluyen signos vitales, actividades de

alimentación, higiene, de ambulación, descaso, etc.

Educación: es la información brindada por la enfermera sobre su

enfermedad, tratamiento, procedimientos realizados.

Información: se redacta sobre las coordinaciones que se realiza con

miembros del equipo de salud.

Plan de intervención: Intervención, ejecución y evaluación de los

cuidados brindados en base a las necesidades identificadas.

Los enfermeros debe de considerar a si mismo lo siguientes:

Lista de problemas del paciente.

Problemas actuales del paciente.

Leer notas de enfermería para valorar lo que está en evolución.

Realizar notas de enfermería teniendo como base el proceso de

atención de enfermería.

OTRAS CARACTERÍSTICAS DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA

Las anotaciones de enfermería deben tener las siguientes características.

Debe ser significativas se inician con la valoración del paciente

Emplear los instrumentos de la observación y entrevista terapéutica

llegando a establecer un diagnostico de enfermería.

Son oportunas al determinar un valor científico de las anotaciones

constituyéndose a la vez en una magnífica fuente de investigación de

nuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes.

Valora el progreso del paciente actualiza el plan de cuidado y evalúa los

resultados.

Son precisas, secuenciales, lógicas, especifican la hora de realizado el

registro.

Indican signos y síntomas de alarma

Detallan alguna medida o incidente excepcional

Resume la intervención fundamentada de la actuación de la enfermera

Manifiesta la evolución del paciente a través de la aplicación del SOAPIE

y basados en PAE.

Son elementos esenciales de las anotaciones de enfermería.

Objetividad

Precisión

Integridad

Oportunidad 11

NORMAS PARA LA ELABORACIÓN DE LAS ANOTACIONES DE

ENFERMERIA

Al elaborar las anotaciones de enfermería se debe considerar lo siguiente:

Evitar el uso de abreviaturas a menos que estén autorizadas por la

institución.

Consigne datos completos identificados del paciente

Coloque la fecha y hora de la anotación

La redacción debe ser clara, sencilla, objetiva y significativa

Evite ambigüedades

Use ortografía correcta y letra legible

No debe tener borrones o enmendaduras ya que afecten su valor legal

Si se equivoco tachar o colocar en paréntesis no valido o firmar al

costado en caso equivocación.

Debe ser escrita con tinta azul si es de día y roja durante la noche.

Debe culminar con la firma y sello, número de colegiatura del profesional

que realizó la anotación11

IMPORTANCIA DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

Valor Legal: las anotaciones de enfermería expresan literalmente las

reacciones y evoluciones del paciente frente a la atención recibida,

constituyéndose así en un documento legal que respalda la atención que se

brinda; es por ello que deben responder a sus características; redactadas

oportunamente, sin borrones. Ni enmendaduras y refrendadas por la firma y

numero de la colegiatura de la enfermera (o) que lo realiza, así como

también debe evidenciar los problemas necesidades y riesgos del paciente.

11 Mejía L. Registro de Enfermería en la Gestión del cuidado. Consejo Regional III C.E.P. Lima Callao-2000

Valor Científico: las anotaciones de enfermería describen determinadas

reacciones y resultados del cuidado brindado, constituye una fuente de

investigación de nuevos métodos para el cuidado de los pacientes, así

mismo una valiosa fuente de información para identificar problemas, que

necesitan atención de enfermería, así como para la valoración del progreso

del paciente, para actualizar el plan de cuidados y evaluar los resultados del

proceso de enfermería desarrollados en la atención que brinda, aspecto

inherente a la profesión de enfermería.

CAPITULO III: DISEÑO METODOLOGICO

3.1 TIPO DE ESTUDIO

Según el periodo y la secuencia del estudio

Transversal por que estudiara a las variable en un solo corte de tiempo.

Según el análisis y alcance de los resultados:

El estudio a investigar es de tipo descriptivo porque está dirigido a medir el

nivel de conocimientos para la elaboración de las notas de enfermería así

como determinar la práctica del SOAPIE en Los Profesionales De

Enfermería en el Servicio De Neonatología Del Hospital Regional.

3.2 UNIVERSO O POBLACION

Nuestra población está constituida por las 12 licenciadas en enfermería que

trabajan en Servicio De Neonatología Del Hospital Regional Del Cusco,

quienes realizan las notas de enfermería en los turnos de guardia diurna y

nocturna.

3.3 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

VARIABLESCONCEPTO

OPERACIONALDIMENSIONES INDICADOR CATEGORÍA

ESCALA DE MEDICION

Nivel del

conocimiento

sobre la

elaboración

del SOAPIE Es el grado de

saber que tiene

las licenciadas

de enfermería

del servicio de

neonatología

para elaborar

adecuadamente

las notas de

enfermería o

SOAPIE

Conocimiento

sobre la

elaboración del

SOAPIE

Efectúa la valoración mediante el examen

físico.

Registra las funciones vitales.

Registra los signos y síntomas del

paciente.

Informa sobre tratamiento administrado.

Registra si se presenta efectos adversos al

tratamiento.

Menciona procedimientos especiales

realizados al paciente.

Señala cuidados relacionados a la

eliminación vesical e intestinal.

Señala cuidados relacionados a higiene.

Señala cuidados relacionados a

movilización.

Identifica problemas relacionados en el

área emocional.

Coloca nombre y apellido del paciente

- Bueno (20

- 16 puntos)

- Regular (15

- 12 puntos)

- Malo (11 -0

puntos)

Ordinal

Señala fecha y hora de atención

Realiza valoración subjetiva.

Realiza valoraciones objetivas.

Realiza ejecución

Realiza evaluación.

Refleja redacción presentación y orden.

Escribe con lapiceros de acuerdo al color

de turno.

No presenta enmendaduras, tachas

Se identifica la enfermera con número de

colegiatura.

Practica del

SOAPIE

Es todo

aquella

información

escrita sobre

las actividades

realizadas por

el profesional

de enfermería,

en una hoja de

registro, con

En estructura:

debe evaluar

el área física,

psicológica y

social

Efectúa la valoración mediante el examen

físico.

Registra las funciones vitales.

Registra los signos y síntomas del

paciente.

Informa sobre tratamiento administrado.

Registra si se presenta efectos adversos al

tratamiento.

Menciona procedimientos especiales

realizados al paciente.

- SI

- NO

Nominal

claridad y

exactitud. En

cuanto a su

estructura y

su contenido.

Señala cuidados relacionados a la

eliminación vesical e intestinal.

En el

contenido: es

la forma de las

anotaciones

de enfermería.

Señala cuidados relacionados a higiene.

Señala cuidados relacionados a

movilización.

Coloca nombre y apellido del paciente

Señala fecha y hora.

Realiza valoración subjetiva.

Realiza valoraciones objetivas.

Realiza diagnostico de enfermería

Realiza el objetivo a cumplir

Realiza ejecución

Realiza evaluación.

Refleja redacción presentación y orden.

Escribe con lapiceros de acuerdo al color

de turno.

No presenta enmendaduras, tachas

Registra notas de enfermería con buena

ortografía y letra legible

Se identifica la enfermera con número de

colegiatura.

- SI

- NONominal

3.4 TECNICA E INSTRUMENTO

Para el estudio de variable nivel de conocimientos para la elaboración de las

notas de enfermería se utilizo la técnica de la entrevista estructurada (test) a

cada una de las participantes, quienes escogerán la respuesta entre, tres o

más alternativas que se les ofrecen y para la variable se utiliza la

observación no estructurada.

El instrumento que se utilizo para la variable nivel de conocimientos para la

elaboración de las notas de enfermería fue la encuesta (cuestionario) y para

la variable práctica del SOAPIE en Los Profesionales De Enfermería se

utiliza una guía de observación.

3.5 VALIDEZ Y CONFIABLILIDAD

La validación del instrumento se realizo mediante el juicio de expertos. Se

entrego el instrumento de nuestro trabajo de investigación a la especialista

en el servicio de neonatología.

Para la confiabilidad se realizo la prueba piloto en un grupo de personas con

las mismas características a nuestra población, en el cual se obtuvo datos

que representan el valor real de las variables y estos datos son iguales al ser

aplicados a los mismos sujetos en dos ocasiones diferentes.

3.6 PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

La recolección de datos se realizo mediante la aplicación del instrumento a

la población de Licenciadas de Enfermería que trabajan en el Servicio De

Neonatología Del Hospital Regional Del Cusco con la respectiva autorización

de la jefa del servicio.

3.7 PROCESAMIENTO DE DATOS

El procesamiento de datos se realizo mediante la sabana de datos.

CAPITULO IV

RESULTADOS DE LA INVESTIGACION

4.1 ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

CONCLUSIONES

ANEXOS

BIBLIOGRAFIA

1. Potter, Patricia/Griffin. Fundamentos de Enfermería teórico y práctico.

4ta. Ed. Ed. Mosby/Doyma-España.

2. http://www.trienfer.org.com Tribunal Nacional Ético De Enfermería -

Colombia

3. Efectividad de un programa educativo en el mejoramiento del

conocimiento y calidad de las anotaciones de enfermería en el Hospital

Regional de Ica, MARIELA ELIDA PECHO TATAJE; Lima - 2003

4. 3González Bravo Francisco Ernesto. La Estadística Básica para las

ciencias de la salud (un manual introductorio). Editado. Universidad de

Guanajuato. León, Gto. México. Aquiles Serdan 914. Primera edición

2005. Pp. 28-30, 75-82.

5. 4Hernández Sampieri Roberto. Metodología de la investigación.

6. 5Edith McGraw-Hill México. DF 1998. Edición segunda.

7. Pp 9-18, 21-49, 57-65.

8. 6Shools Joseph. Cursos de enfermería teórica. Editorial ST. México, DF.

Año 1980. Edición 3ra Pp 8,9.

9. 7Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del

Expediente Clínico

10.http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2003/pecho_tm/html/sdx/

pecho_tm.html

11.http://notasdeenfermeria-albert.blogspot.com/2008/10/notas-de-

enfermeria.html

12.http://books.google.com.pe/books?

id=Xgh0A9bF6YMC&pg=PA214&dq=anotaciones+de+enfermeria&hl=es

&sa=X&ei=O9B4T-

CSKcX3gAfb04HvDg&ved=0CEMQ6AEwAg#v=onepage&q=anotacione

s%20de%20enfermeria&f=false

I

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO

Las internas de enfermería están realizando un trabajo de investigación que lleva por título NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE LA ELABORACIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA Y LA PRÁCTICA DEL SOAPIE EN LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO, para lo cual se presenta el siguiente instrumento.

Marque con una X los enunciados con los que se elabora las notas de

enfermería (SOAPIE)

1 Realización de valoración mediante el examen físico.2 Registro de funciones vitales.3 Registro los signos y síntomas del paciente.4 Informa sobre el tratamiento administrado.5 Registro de reacciones adversas al tratamiento.6 Registro de procedimientos realizados al paciente.7 Registro de eliminación vesical e intestinal8 No registra educación brindada a familia9 Registro de cuidados relacionados a movilización.10 Usar ortografía inadecuada y letra poco legible11 Registra identificación, genero y edad del paciente12 No refleja redacción ni orden en la notas de enfermería.13 Coloca etapa de vida Del paciente14 Registro de Fecha y hora de la atención15 Registro de Datos Subjetivos16 Registra evolución y resultados de exámenes17 Señala cuidados en el área biopsicosocial18 No realiza notas de egreso19 Registro de datos objetivos20 No menciona motivo por el cual no se administra tratamiento21 Registro del diagnóstico de enfermería22 Registro el aumento de peso ponderal23 Registro de diagnóstico medico24 Registro de los objetivos a cumplir25 Registro de Ejecución y evaluación26 Hace las anotaciones al finalizar el turno.27 Usa lapicero con los colores oficiales según turno.28 No debe presentar enmendaduras, ni borrones29 Usa abreviaturas medicas30 Registro de Firma y Sello (Identificación del profesional.