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TUBERCULOSIS 2010: EL DESAFTUBERCULOSIS 2010: EL DESAFÍÍO CONTINO CONTINÚÚAA
Novedades en el diagnNovedades en el diagnóóstico de la Tuberculosis y de stico de la Tuberculosis y de la infeccila infeccióón tuberculosa latente: n tuberculosa latente: ¿¿siguen vigentes los siguen vigentes los
mméétodos tradicionales en la era de las ttodos tradicionales en la era de las téécnicas cnicas moleculares y de los moleculares y de los IGRAsIGRAs??
Juan JosJuan Joséé Palacios GutiPalacios GutiéérrezrrezUnidad de Referencia Regional de MicobacteriasUnidad de Referencia Regional de Micobacterias
Hospital Universitario Central de AsturiasHospital Universitario Central de Asturias
ColeCole S. T.S. T. et al.et al.NatureNature 1998, 393: 5371998, 393: 537--4444
LaboratorioLaboratorioMicobacteriasMicobacterias
ExamenExamenmicroscmicroscóópicopico
CultivoCultivoMicobacteriasMicobacterias
MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos
LaboratorioLaboratorioMicobacteriasMicobacterias
ExamenExamenmicroscmicroscóópicopico
CultivoCultivoMicobacteriasMicobacterias
MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos
TinciTincióón Carbol Fucsina:
n Carbol Fucsina:
ZiehlZiehl--NeelsenNeelsen, , Kinyoun
Kinyoun
TinciTincióón fluorescente:n fluorescente:
AuraminaAuramina
LaboratorioLaboratorioMicobacteriasMicobacterias
ExamenExamenmicroscmicroscóópicopico
CultivoCultivoMicobacteriasMicobacterias
MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos
Medios SMedios Sóólidos:lidos:
LLööwensteinwenstein--JensenJensen, , Coletsos
Coletsos
Medios LMedios Lííquidos:
quidos:
BactecBactec 460460
BactAlert3DBactAlert3D (MB/(MB/BacTBacT))
BactecBactec MGIT 960MGIT 960
TenoverTenover F. C. F. C. et al.et al.J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 1993; 31:7671993; 31:767--7070
DoernDoern G.VG.V..J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 1996; 34:18731996; 34:1873--7676
LaboratorioLaboratorioMicobacteriasMicobacterias
ExamenExamenmicroscmicroscóópicopico
CultivoCultivoMicobacteriasMicobacterias
MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos
BAARBAAR
LaboratorioLaboratorioMicobacteriasMicobacterias
ExamenExamenmicroscmicroscóópicopico
CultivoCultivoMicobacteriasMicobacterias
MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos
BAARBAAR IdentificaciIdentificacióónnMorfologMorfologííaaPruebas bioquPruebas bioquíímicasmicas
LaboratorioLaboratorioMicobacteriasMicobacterias
ExamenExamenmicroscmicroscóópicopico
CultivoCultivoMicobacteriasMicobacterias
MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos
BAARBAAR IdentificaciIdentificacióónnMorfologMorfologííaaPruebas bioquPruebas bioquíímicasmicas
M. tuberculosisM. tuberculosis complexcomplex
Micobacterias atMicobacterias atíípicaspicas
SpringerSpringer B., B., et al.et al.J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 1996; 3:2961996; 3:296--303303
TelentiTelenti A., A., et al.et al.J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 1993; 31:1751993; 31:175--78
RothRoth A., A., et al.et al.J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2000; 38:10942000; 38:1094--110478 1104
LaboratorioLaboratorioMicobacteriasMicobacterias
ExamenExamenmicroscmicroscóópicopico
CultivoCultivoMicobacteriasMicobacterias
MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos IdentificaciIdentificacióónn
ANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMA
LaboratorioLaboratorioMicobacteriasMicobacterias
ExamenExamenmicroscmicroscóópicopico
CultivoCultivoMicobacteriasMicobacterias
MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos IdentificaciIdentificacióónn
ANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMA
MMéétodo de las Proporciones todo de las Proporciones BactecBactec radiomradioméétricotricoMGIT SIREMGIT SIREEtestEtest
SpoligotypingSpoligotypingcepas cepas ÁÁrea III (Avilrea III (Aviléés) s)
20042004--20102010
SpoligotypingSpoligotypingcepas cepas ÁÁrea III (Avilrea III (Aviléés) s)
20042004--20102010
170 pacientes170 pacientesTasa de agrupamiento 77,6%Tasa de agrupamiento 77,6%
TelentiTelenti A., A., et al.et al. LancetLancet 1993; 341: 6471993; 341: 647--5151
TelentiTelenti A. A. ThoraxThorax 1998; 53:7931998; 53:793--9797
TelentiTelenti A. A. ThoraxThorax 1998; 53:7931998; 53:793--9797
FluitFluit AD C. AD C. et al.et al.
ClinClin MicrobiolMicrobiol RevRev 2001; 14:8362001; 14:836--7171
GillespieGillespie SHSH
AntimicrobAntimicrob AgentsAgents ChemotherChemother 2002; 46:2672002; 46:267--7474
Basado en hibridaciBasado en hibridacióón de DNA amplificado n de DNA amplificado procedente de cultivos de procedente de cultivos de MycobacteriumMycobacteriumtuberculosis tuberculosis
En la tira : sondas que representan En la tira : sondas que representan regiones de los genes regiones de los genes rporpoBB, , katkat G G ee inhinhAA y sus y sus principales mutacionesprincipales mutaciones
La ausencia de hibridaciLa ausencia de hibridacióón a alguna de estas n a alguna de estas sondas especsondas especííficas indica la existencia de ficas indica la existencia de éése se tipo de mutacitipo de mutacióón con o sin hibridacin con o sin hibridacióón n la zona de mutaciones mla zona de mutaciones máás frecuentes.s frecuentes.
En nuestro caso: En nuestro caso: D516V para D516V para rpoBrpoBS315T1 para S315T1 para katGkatG
Usado para la detecciUsado para la deteccióón rn ráápida de pida de resistencias a resistencias a INHINH y y RIFRIF
DiagnDiagnóóstico rstico ráápido de MDRpido de MDR‐‐TBTB
SchlugerSchluger N.WN.W..AmAm J J RespirRespir CritCrit CareCare MedMed 2001; 164:20202001; 164:2020--2424
DrobniewskiDrobniewski F.AF.A., ., et al.et al.LancetLancet InfectInfect DisDis 2003; 3:1412003; 3:141--77
Sociedad EspaSociedad Españñola de Enfermedades Infecciosasola de Enfermedades Infecciosasy Microbiology Microbiologíía Cla ClíínicanicaProcedimientos en MicrobiologProcedimientos en Microbiologíía Cla Clíínica, 2005nica, 2005Micobacterias 9aMicobacterias 9a
MMéétodostodosMolecularesMoleculares
LaboratorioLaboratorioMicobacteriasMicobacterias
MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos
MMéétodostodosMolecularesMoleculares
LaboratorioLaboratorioMicobacteriasMicobacterias
MMéétodostodosFenotFenotíípicospicos
Las mejores herramientas que permitanLas mejores herramientas que permitansuministrar informacisuministrar informacióón n úútil al cltil al clííniconico
TTéécnicas dirigidas al diagncnicas dirigidas al diagnóóstico stico directamente en la muestra cldirectamente en la muestra clíínicanica
NoordhoekNoordhoek GT.GT. et al.et al.J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 1996, 34: 25221996, 34: 2522--2525
IevenIeven M.M. et al.et al.ClinClin MicrobiolMicrobiol RevRev 1997, 10: 2421997, 10: 242--5656
Fases de la PCRFases de la PCR
““PlateauPlateau””
ExponencialExponencialalta precisialta precisióónn
LinealLinealgran variabilidadgran variabilidad
Log ADNLog ADN
ÁÁrea deteccirea deteccióónnPCR convencionalPCR convencional
ÁÁrea deteccirea deteccióónnPCR en tiempo realPCR en tiempo real
CicloCiclo
Limitaciones de la PCR convencionalLimitaciones de la PCR convencional
••Se analiza exclusivamente el producto final (fase de Se analiza exclusivamente el producto final (fase de ““plateauplateau””))
••Requiere procesamiento postRequiere procesamiento post--PCRPCR
••Los resultados no pueden expresarse como nLos resultados no pueden expresarse como núúmerosmeros
••Mayor duraciMayor duracióón del ensayon del ensayo
BrocoloBrocolo F.F. et al.et al.J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2003, 41: 45652003, 41: 4565--7272
Ventajas de la PCR cuantitativa en tiempo realVentajas de la PCR cuantitativa en tiempo real
••Ensayo dinEnsayo dináámico, se analiza la fase exponencialmico, se analiza la fase exponencial
••No requiere procesamiento postNo requiere procesamiento post--PCR (PCR (““sistema cerradosistema cerrado””))
••Los resultados son cuantitativosLos resultados son cuantitativos
••Menor duraciMenor duracióón del ensayon del ensayo
HelbHelb D. D. et al. et al. J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2010; 48: 2292010; 48: 229--3737
107 107 sputumsputum samplessamples 29/2929/29 100% 100% smearsmear‐‐positivepositive cultureculture‐‐positivepositive cases cases andand 33/39 33/39 84.6% 84.6% smearsmear‐‐negativenegative cultureculture‐‐positivepositive cases, cases, M. tuberculosis M. tuberculosis waswas notnot detecteddetected in 25/25 (100%) in 25/25 (100%) ofof thethe cultureculture negativenegativesamplessamples..
64 64 smearsmear‐‐positivepositive cultureculture‐‐positivepositive sputasputa XpertXpert MT/RIF MT/RIF detecteddetected 63/64 63/64 98.4% 98.4% cultureculture‐‐positivepositivecasescases andand 9/9 9/9 100% cases 100% cases ofof rifampinrifampin resistanceresistance. . RifampinRifampin resistanceresistance waswas excludedexcluded in 54/55 (98.2%) in 54/55 (98.2%) susceptible cases.susceptible cases.
BlakemoreBlakemore R. R. et al. et al. J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2010; 48: 24952010; 48: 2495--25012501
TheThe XpertXpert MTB/RIF MTB/RIF assayassay correctlycorrectly identifiedidentified allall 79 79 M. tuberculosis M. tuberculosis isolatesisolates andand correctlycorrectly excludedexcluded allall 89 89 nontuberculosisnontuberculosis isolatesisolates
RIF RIF resistanceresistance waswas correctlycorrectly identifiedidentified in in allall 37 37 resistantresistant isolatesisolates andand in in nonenone ofof thethe 42 susceptible 42 susceptible isolatesisolates
BanadaBanada PP. PP. et al. et al. J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2010; 48: 35512010; 48: 3551--5757
TheseThese resultsresults suggestsuggest thatthat benchtopbenchtop use use ofof thethe XpertXpert MTB/RIF MTB/RIF assayassay limitslimits infectioninfection riskrisk toto thetheuseruser..
BoehmeBoehme CC. CC. et al. et al. N N EnglEngl J J MedMed 2010; 363: 10052010; 363: 1005--10151015
MTB/RIF MTB/RIF testtest identifiedidentified 551 551 ofof 561 561 patientspatients withwith smearsmear‐‐positivepositive tuberculosistuberculosis 98.2%98.2% andand 124 124 ofof 171 171 withwithsmearsmear‐‐negativenegative tuberculosis tuberculosis 72.5%72.5%.. TheThe testtest waswas specificspecific in 604 in 604 ofof 609 609 patientspatients withoutwithout tuberculosis tuberculosis 99.2%99.2%
MTB/RIF MTB/RIF testtest identifiedidentified 200 200 ofof 205 205 patientspatients 97.6%97.6% withwith rifampinrifampin‐‐resistantresistant bacteria bacteria andand 504 504 ofof 514 514 98.1%98.1% withwithrifampinrifampin‐‐sensitivesensitive bacteriabacteria
XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF15 minutos
1 minuto
1h 40 minutos
XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF
Nuestra experienciaNuestra experiencia
Resultados globalesResultados globales
Resultados globalesResultados globales
EsputoEsputoAspiradoAspirado bronquialbronquialBALBALOrinaOrinaLCRLCRLLííquidoquido pleuralpleuralLLííquidoquido ascascííticoticoLLííquidoquido articulararticularLLííquidoquido pericpericáárdicordicoSangreSangreBiopsiaBiopsiaExudadoExudado purulentopurulentoPAAFPAAFMMééduladula óóseaseaJugoJugo ggáástricostricoHecesHeces
TotalTotal
368368197197494929298181
1591592424101044
16166969555522221212101033
1.1081.108
nn
Resultados globalesResultados globales
EsputoEsputoAspiradoAspirado bronquialbronquialBALBALOrinaOrinaLCRLCRLLííquidoquido pleuralpleuralLLííquidoquido ascascííticoticoLLííquidoquido articulararticularLLííquidoquido pericpericáárdicordicoSangreSangreBiopsiaBiopsiaExudadoExudado purulentopurulentoPAAFPAAFMMééduladula óóseaseaJugoJugo ggáástricostricoHecesHeces
TotalTotal
368368197197494929298181
1591592424101044
16166969555522221212101033
1.1081.108
nn
614 muestras respiratorias614 muestras respiratorias
494 muestras extra494 muestras extra--respiratoriasrespiratorias
Resultados globalesResultados globales
EsputoEsputoAspiradoAspirado bronquialbronquialBALBALOrinaOrinaLCRLCRLLííquidoquido pleuralpleuralLLííquidoquido ascascííticoticoLLííquidoquido articulararticularLLííquidoquido pericpericáárdicordicoSangreSangreBiopsiaBiopsiaExudadoExudado purulentopurulentoPAAFPAAFMMééduladula óóseaseaJugoJugo ggáástricostricoHecesHeces
TotalTotal
368368197197494929298181
1591592424101044
16166969555522221212101033
1.1081.108
4343141433442222
11
336622
11
8181
nn TBCTBC
Resultados globalesResultados globales
EsputoEsputoAspiradoAspirado bronquialbronquialBALBALOrinaOrinaLCRLCRLLííquidoquido pleuralpleuralLLííquidoquido ascascííticoticoLLííquidoquido articulararticularLLííquidoquido pericpericáárdicordicoSangreSangreBiopsiaBiopsiaExudadoExudado purulentopurulentoPAAFPAAFMMééduladula óóseaseaJugoJugo ggáástricostricoHecesHeces
TotalTotal
368368197197494929298181
1591592424101044
16166969555522221212101033
1.1081.108
4343141433442222
11
336622
11
8181
nn TBCTBC
TBC 7,3%TBC 7,3%
Resultados globalesResultados globales
EsputoEsputoAspiradoAspirado bronquialbronquialBALBALOrinaOrinaLCRLCRLLííquidoquido pleuralpleuralLLííquidoquido ascascííticoticoLLííquidoquido articulararticularLLííquidoquido pericpericáárdicordicoSangreSangreBiopsiaBiopsiaExudadoExudado purulentopurulentoPAAFPAAFMMééduladula óóseaseaJugoJugo ggáástricostricoHecesHeces
TotalTotal
368368197197494929298181
1591592424101044
16166969555522221212101033
1.1081.108
4343141433442222
11
336622
11
8181
(+)(+)
323222
11
11
11
3737
nn TBCTBC BKBK
Resultados globalesResultados globales
EsputoEsputoAspiradoAspirado bronquialbronquialBALBALOrinaOrinaLCRLCRLLííquidoquido pleuralpleuralLLííquidoquido ascascííticoticoLLííquidoquido articulararticularLLííquidoquido pericpericáárdicordicoSangreSangreBiopsiaBiopsiaExudadoExudado purulentopurulentoPAAFPAAFMMééduladula óóseaseaJugoJugo ggáástricostricoHecesHeces
TotalTotal
368368197197494929298181
1591592424101044
16166969555522221212101033
1.1081.108
4343141433442222
11
336622
11
8181
(+)(+)
323222
11
11
11
3737
nn TBCTBC BKBK
56,6% 56,6% BaciloscopiaBaciloscopia POSITIVAPOSITIVA
34/6034/60
14,2% 14,2% BaciloscopiaBaciloscopia POSITIVAPOSITIVA
3/213/21
45,6% 45,6% BaciloscopiaBaciloscopia POSITIVAPOSITIVA
Resultados globalesResultados globales
EsputoEsputoAspiradoAspirado bronquialbronquialBALBALOrinaOrinaLCRLCRLLííquidoquido pleuralpleuralLLííquidoquido ascascííticoticoLLííquidoquido articulararticularLLííquidoquido pericpericáárdicordicoSangreSangreBiopsiaBiopsiaExudadoExudado purulentopurulentoPAAFPAAFMMééduladula óóseaseaJugoJugo ggáástricostricoHecesHeces
TotalTotal
368368197197494929298181
1591592424101044
16166969555522221212101033
1.1081.108
4343141433442222
11
336622
11
8181
(+)(+)
323222
11
11
11
3737
(+)(+)
4242141422442222
11
336622
11
7979
NEGNEG
11
11
22
nn TBCTBC BKBK MGIT 960MGIT 960
Resultados globalesResultados globales
EsputoEsputoAspiradoAspirado bronquialbronquialBALBALOrinaOrinaLCRLCRLLííquidoquido pleuralpleuralLLííquidoquido ascascííticoticoLLííquidoquido articulararticularLLííquidoquido pericpericáárdicordicoSangreSangreBiopsiaBiopsiaExudadoExudado purulentopurulentoPAAFPAAFMMééduladula óóseaseaJugoJugo ggáástricostricoHecesHeces
TotalTotal
368368197197494929298181
1591592424101044
16166969555522221212101033
1.1081.108
4343141433442222
11
336622
11
8181
(+)(+)
323222
11
11
11
3737
(+)(+)
4242141422442222
11
336622
11
7979
NEGNEG
11
11
22
(+)(+)
4343141433442211
11
335522
11
7979
NEGNEG
11
11
22
nn TBCTBC BKBK MGIT 960MGIT 960 BacTAlertBacTAlert 3D3D
Resultados globalesResultados globales
EsputoEsputoAspiradoAspirado bronquialbronquialBALBALOrinaOrinaLCRLCRLLííquidoquido pleuralpleuralLLííquidoquido ascascííticoticoLLííquidoquido articulararticularLLííquidoquido pericpericáárdicordicoSangreSangreBiopsiaBiopsiaExudadoExudado purulentopurulentoPAAFPAAFMMééduladula óóseaseaJugoJugo ggáástricostricoHecesHeces
TotalTotal
368368197197494929298181
1591592424101044
16166969555522221212101033
1.1081.108
4343141433442222
11
336622
11
8181
(+)(+)
323222
11
11
11
3737
(+)(+)
4242141422442222
11
336622
11
7979
NEGNEG
11
11
22
(+)(+)
4343141433442211
11
335522
11
7979
NEGNEG
11
11
22
(+)(+)
3838141433332222
11
335511
11
7272
NEGNEG
55
1111
1111
99
nn TBCTBC BKBK MGIT 960MGIT 960 BacTAlertBacTAlert 3D3D LLööww--JensenJensen
Resultados globalesResultados globales
EsputoEsputoAspiradoAspirado bronquialbronquialBALBALOrinaOrinaLCRLCRLLííquidoquido pleuralpleuralLLííquidoquido ascascííticoticoLLííquidoquido articulararticularLLííquidoquido pericpericáárdicordicoSangreSangreBiopsiaBiopsiaExudadoExudado purulentopurulentoPAAFPAAFMMééduladula óóseaseaJugoJugo ggáástricostricoHecesHeces
TotalTotal
368368197197494929298181
1591592424101044
16166969555522221212101033
1.1081.108
4343141433442222
11
336622
11
8181
(+)(+)
323222
11
11
11
3737
(+)(+)
4242141422442222
11
336622
11
7979
NEGNEG
11
11
22
(+)(+)
4343141433442211
11
335522
11
7979
NEGNEG
11
11
22
(+)(+)
3838141433332222
11
335511
11
7272
NEGNEG
55
1111
1111
99
(+)(+)
4242141422442211
335522
11
7676
nn TBCTBC BKBK MGIT 960MGIT 960 BacTAlertBacTAlert 3D3D LLööww--JensenJensen XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF
NEGNEG
11
11
11
11
11
55
Resultados COMPARATIVOSResultados COMPARATIVOS
Examen microscExamen microscóópicopico
POS (POS (n=37n=37) NEG () NEG (n=44n=44) ) Total (Total (n=81n=81))
BactecBactec MGIT 960MGIT 960 37 37 4242 7979
BacTAlertBacTAlert 3D3D 37 37 4242 7979
LLööww--JensenJensen 37 37 3535 7272
XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF 37 37 3939 7676
Resultados COMPARATIVOSResultados COMPARATIVOS
BactecBactec MGIT 960MGIT 960 37 37 4242 7979
BacTAlertBacTAlert 3D3D 37 37 4242 7979
LLööww--JensenJensen 37 37 3535 7272
XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF 37 37 3939 7676
Examen microscExamen microscóópicopico
POS (POS (n=37n=37) NEG () NEG (n=44n=44) ) Total (Total (n=81n=81))
TBCTBC No TBC TotalNo TBC Total
76
5
81
0
1027
1027
POS
NEG
Total
76
1032
1108
Resultados GLOBALESResultados GLOBALES
XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF
Sensibilidad 93,8% Especificidad 100%Sensibilidad 93,8% Especificidad 100%
VPP 100%VPP 100% VPN 99,5%VPN 99,5% Concordancia 99,5%Concordancia 99,5%
TBCTBC No TBC TotalNo TBC Total
5858
22
6060
00
554554
554554
POSPOS
NEGNEG
TotalTotal
5858
556556
614614
XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF
Resultados MUESTRAS RESPIRATORASResultados MUESTRAS RESPIRATORAS
Sensibilidad 96,6% Especificidad 100%Sensibilidad 96,6% Especificidad 100%
VPP 100%VPP 100% VPN 99,6% VPN 99,6% Concordancia 99,6%Concordancia 99,6%
TBCTBC No TBC TotalNo TBC Total
18
3
21
0
473
473
POSPOS
NEGNEG
TotalTotal
18
476
494
ResultadosResultadosMUESTRAS EXTRAMUESTRAS EXTRA‐‐RESPIRATORASRESPIRATORAS
XpertXpert MTB/RIFMTB/RIF
Sensibilidad 85,7% Especificidad 100%Sensibilidad 85,7% Especificidad 100%
VPP 100%VPP 100% VPN 99,3% VPN 99,3% Concordancia 99,2%Concordancia 99,2%
Avances en el diagnAvances en el diagnóóstico de lastico de laInfecciInfeccióón tuberculosan tuberculosa
El diagnEl diagnóóstico de la Infeccistico de la Infeccióón tuberculosa latente se sustenta en la n tuberculosa latente se sustenta en la prueba cutprueba cutáánea de la tuberculina (nea de la tuberculina (MantouxMantoux).).Es una prueba diagnEs una prueba diagnóóstica con mstica con máás de 100 as de 100 añños de antigos de antigüüedad.edad.
Prueba de la TuberculinaPrueba de la Tuberculina
La prueba de la tuberculina pone de manifiesto un estado La prueba de la tuberculina pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protede hipersensibilidad del organismo frente a las proteíínas nas del bacilo tuberculoso, que se adquiere despudel bacilo tuberculoso, que se adquiere despuéés de una s de una
infecciinfeccióón producida por n producida por M. tuberculosisM. tuberculosis
•• ProteProteíínas filtradas de cultivos (Derivado Proteico nas filtradas de cultivos (Derivado Proteico Purificado, PPD)Purificado, PPD)
•• InyecciInyeccióón intradn intradéérmicarmica•• La induraciLa induracióón se mide 48n se mide 48--72h despu72h despuééss
IGRAsIGRAs InterferonInterferon--gammagamma--releaserelease assaysassays
““Pruebas Pruebas in vitroin vitro que detectan la liberacique detectan la liberacióón de n de InterferInterferóónn--gammagamma en respuesta a en respuesta a una estimulaciuna estimulacióón con antn con antíígenos tuberculosos especgenos tuberculosos especííficos ficos ESATESAT--66 ((earlyearly--secreted secreted
antigenic targetantigenic target 6), 6), CFPCFP--1010 ((culture filtrate proteinculture filtrate protein 10), 10), TB7.7(P4)TB7.7(P4)
IGRAsIGRAs fundamentosfundamentos
•• Los antLos antíígenos utilizados ESATgenos utilizados ESAT--6 y CFP 10 derivan de la regi6 y CFP 10 derivan de la regióón n RD1 RD1 de MTBde MTB•• La regiLa regióón RD1 n RD1 no estno estáá en las cepas de BCGen las cepas de BCG (se pierde durante la derivaci(se pierde durante la derivacióón de n de M. M.
bovisbovis BCGBCG de de M. M. bovisbovis entre 1908 y 1921 en el Instituto entre 1908 y 1921 en el Instituto PasteurPasteur))•• No se producen falsos positivosNo se producen falsos positivos en individuos en individuos vacunados con BCGvacunados con BCG•• La regiLa regióón RD1 tampoco estn RD1 tampoco estáá presente en la mayorpresente en la mayoríía de las a de las micobacteriasmicobacterias
ambientales, ambientales, excepto excepto M. M. kansasiikansasii, M. , M. marinummarinum, M. , M. szulgaiszulgai
Formato de Formato de IGRAsIGRAs disponiblesdisponibles:
•• QuantiFERONQuantiFERON--TB TB GoldGold InIn--TubeTube ((CellestisCellestis, Australia), Australia)
•• TT--SPOT.TBSPOT.TB (Oxford (Oxford ImmunotecImmunotec, , U.KU.K.).)
QuantiFERONQuantiFERON--TB TB GoldGold InIn--TubeTube
QuantiFERON-TB Gold In-Tube
TT--SPOT.TBSPOT.TB
Lavado y recuento celular.Lavado y recuento celular. Se aSe aññaden las caden las céélulas y los antlulas y los antíígenos TBC al pocillo genos TBC al pocillo correspondiente, se incuba una noche en estufa correspondiente, se incuba una noche en estufa
COCO22 Los anticuerpos capturan el Los anticuerpos capturan el IFNIFN--gamma
ExtracciExtraccióón de sangre usando un tubo n de sangre usando un tubo VacutainerVacutainer CPTCPT®® o tubo con gradiente de o tubo con gradiente de
ficollficoll. Extracci. Extraccióón capa n capa linfocitarialinfocitaria gamma
ResultadoResultadoSe lava el pocillo y se aSe lava el pocillo y se aññade el sustrato, se ade el sustrato, se incuba 7 minutos. Se cuentan, de manera incuba 7 minutos. Se cuentan, de manera
manual o automatizada, las manchas manual o automatizada, las manchas generadas
Se lava el pocillo y se aSe lava el pocillo y se aññade el 2ade el 2ºº anticuerpo anticuerpo conjugado, se incuba 1 horaconjugado, se incuba 1 hora
generadas
Resultado positivo:Resultado positivo:
• Control Negativo = 0 – 5 manchas +
Manchas Panel A / BManchas Panel A / B – Manchas Control NegativoManchas Control Negativo ≥ 6
• Control Negativo = 6 – 10 manchas+
Manchas Panel A / BManchas Panel A / B ≥ 2x Manchas Control NegativoManchas Control Negativo
Resultado indeterminado:Resultado indeterminado:
• Control Positivo = <20 manchas+
Panel A / Panel BPanel A / Panel B No reactivos
• Control Negativo = >10 manchas ¿contaminación? ¿secreción espontánea de IFN-gamma?
• Alto backgroundbackground en todos los pocillos
Diferencias: lavado y recuento de linfocitos TDiferencias: lavado y recuento de linfocitos T
•• El lavado y el recuento de los linfocitos T mejoran la sensibiliEl lavado y el recuento de los linfocitos T mejoran la sensibilidaddad
•• El lavado elimina las El lavado elimina las citoquinascitoquinas de fondo que podrde fondo que podríían ocasionar resultados an ocasionar resultados inespecinespecííficosficos
•• El recuento permite corregir las muestras de los pacientes con El recuento permite corregir las muestras de los pacientes con ↓↓ ccéélulas Tlulas T
Todas las muestras se ajustan aprox. 250.000 cTodas las muestras se ajustan aprox. 250.000 céélulas lo lulas lo que permite establecer un punto de corte mque permite establecer un punto de corte máás precisos preciso
Diferencias: ResultadosDiferencias: Resultados
0,000
0,500
1,000
1,500
2,000
2,500
0 2 4 6 8 10Concentración del patrón (UI/ml)
Den
sida
d óp
tica
Curva estándar
Lectura absoluta
SENSIBILIDADSENSIBILIDAD--ESPECIFICIDADESPECIFICIDADIGRAsIGRAs
MetaMeta--ananáálisislisis
DielDiel R R et alet al..
ChestChest 2010, 137:9522010, 137:952--968968
TuberculinaTuberculina
SensibilidadSensibilidad
70%70%
QuantiFERONQuantiFERON TB TB GoldGold--In In TubeTube
Sensibilidad 81%Sensibilidad 81%
QuantiFERONQuantiFERON TB TB GoldGold--In In TubeTubeSensibilidadSensibilidad
84%84%
QuantiFERONQuantiFERON TB TB GoldGold--In In TubeTubeSensibilidadSensibilidad
74%74%
TT--SPOT.TBSPOT.TB
SensibilidadSensibilidad
87,5%87,5%
ESPECIFICIDADESPECIFICIDADIGRAsIGRAs
QuantiFERONQuantiFERON TB TB GoldGold--In In TubeTube
Especificidad 99%Especificidad 99%
TT--SPOT.TBSPOT.TB
EspecificidadEspecificidad
86%86%
UpdatedUpdated GuidelinesGuidelines forfor UsingUsingInterferonInterferon Gamma Gamma ReleaseRelease
AssaysAssays toto DetectDetect MycobacteriumMycobacteriumtuberculosistuberculosis InfectionInfection
Morbidity and Mortality WeeklyReport MMWR
JuneJune 25, 2010 / Vol.59 / No. RR25, 2010 / Vol.59 / No. RR--55
Respaldo al uso de Respaldo al uso de IGRAsIGRAs
– QuantiFERON Gold se puede emplear en todos los casos en los que la prueba de la tuberculina está actualmente recomendada
– QuantiFERON Gold deberá utilizarse en lugar de la prueba de la tuberculina y no además de ella
– No se recomienda usar solamente QuantiFERON Gold para excluir LTBI en:Inmunodeprimidosniños menores de 5 años de edadPacientes que van a ser tratados con antagonistas TNF-α
RecommendationsRecommendations onon InterferonInterferonGamma Gamma ReleaseRelease AssaysAssays forfor thetheDiagnosis Diagnosis ofof LatentLatent Tuberculosis Tuberculosis
InfectionInfection--2010 2010 UpdateUpdate
Canada Communicable DiseaseReport CCDR
JuneJune 2010, 2010, volumevolume 36, ACS36, ACS--55
Respaldo al uso de Respaldo al uso de IGRAsIGRAs
• IGRAs y tuberculina no permiten distinguir entre LTBI y enfermedad activa
• IGRAs presentan una elevada especificidad en vacunados 93-99%, son más consistentes los estudios con QFT que con T-SPOT.TB (derivan de la experiencia con la versión ELISPOT)
• Tuberculina especificidad alta (aprox. 97%) en no vacunados y es variable o baja (aprox.60%) en vacunados
• IGRAs sensibilidad en TBC activa 75-90% (QFT aprox. 75-80%, T-SPOT.TBaprox. 90%), tuberculina similar a QFT inferior a T-SPOT.TB
• Existen pocos estudios, y son muy heterogéneos, sobre sensibilidad IGRAsen inmunodeprimidos, T-SPOT.TB parece superar a la tuberculina
• IGRAs en estudio de contactos se correlacionan bien con otros marcadores pero no necesariamente mejor que la tuberculina en todas las poblaciones
• IGRAs se correlacionan mejor que la tuberculina en poblaciones con incidencia baja + BCG
…
…
• Siempre se encontrarán casos con discordancias entre IGRAs y tuberculinapero no siempre podrán ser explicadas. Parecen reducirse cuando se modifican los puntos de corte
• Discordancias significativas en personal sanitario tuberculina+,IGRAs-
• IGRAs en <18 años sensibilidad en TBC activa variable T-SPOT.TB parece superior a QTF
• Discordancias frecuentes en niños tuberculina+,IGRAs-
• IGRAs están descritas conversiones y reversiones, su valor pronóstico se desconoce
• En la actualidad se desconoce el valor predictivo de IGRAs, los resultadosde los 3 estudios publicados no son consistentes.
Algunas consideracionesAlgunas consideraciones……
QuantiFERONQuantiFERON--TB Gold InTB Gold In--tubetubeParece más recomendable para el ámbito extra-hospitalario y para
estudiosestudios de de contactoscontactos mmááss o o menosmenos numerososnumerosos
TT--SPOT.TBSPOT.TBParece más recomendable para el ámbito hospitalario, especialmente
en pacientes con inmunodepresión, o en valoraciones previas a terapias con inmunosupresores en general y anti-TNF en particular
Algunas consideracionesAlgunas consideraciones……
QuantiFERONQuantiFERON--TB Gold InTB Gold In--tubetubeParece más recomendable para el ámbito extra-hospitalario y para
estudios de contactos más o menos numerosos
TT--SPOT.TBSPOT.TBParece más recomendable para el ámbito hospitalario, especialmente
en pacientes con inmunodepresión, o en valoraciones previas a terapias con inmunosupresores en general y anti-TNF en particular
…¿…¿DeberDeberíían coexistir?an coexistir?
¿¿tambitambiéén con la tuberculina?n con la tuberculina?
QuantiFERONQuantiFERON TB GOLD INTB GOLD IN--TUBE TUBE vsvs TT--SPOT.TBSPOT.TB
Resultados Resultados contexto Enfermedad Inflamatoria Intestinalcontexto Enfermedad Inflamatoria Intestinal
• 92 pacientes, resultados coindidentes ambos IGRAs 87%
77 Resultado NEGATIVO coincidente 83,7%3 Resultado POSITIVO coincidente 3,2%6 T-SPOT.TB POSITIVO/ QuantiFERON NEGATIVO 6,5%3 QuantiFERON POSITIVO/T-SPOT.TB NEGATIVO 3,2%3 Resultado INDETERMINADO T-SPOT.TB/ QuantiFERON NEGATIVO 3,2%
Total positivos 12Total positivos 12 (13%)(13%)
99 TT--SPOT.TBSPOT.TB66 QuantiFERONQuantiFERON TB GOLD InTB GOLD In--TubeTube
ConclusionesConclusionesResultados Resultados contexto Enfermedad Inflamatoria Intestinalcontexto Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Un Un 13%13% de los pacientes fue diagnosticado de de los pacientes fue diagnosticado de InfecciInfeccióónntuberculosatuberculosa
Al considerar Al considerar cualquier resultado IGRA positivocualquier resultado IGRA positivo como como criterio de infeccicriterio de infeccióón tuberculosa, la realizacin tuberculosa, la realizacióón de ambas n de ambas
pruebas pruebas EN ESTE TIPO DE PACIENTESEN ESTE TIPO DE PACIENTES aumenta la aumenta la sensibilidad diagnsensibilidad diagnóóstica entre stica entre 2525--50%50%
En pacientes En pacientes inmunodeprimidosinmunodeprimidos deberdeberíía tenerse en a tenerse en cuentacuenta ADEMADEMÁÁSS el impacto sobre los resultados el impacto sobre los resultados
de de ““algunos eventosalgunos eventos”” evidenciados con ambos evidenciados con ambos IGRAsIGRAs
Mínimo 0,15
75 pacientes75 pacientesResultados Resultados contextocontexto InmunodeprimidosInmunodeprimidos, terapia , terapia antianti--TNF, edad pediTNF, edad pediáátricatrica
6262 al menos uno de los IGRAS al menos uno de los IGRAS ““OkOk”” 82,6%82,6%
13 13 los dos los dos IGRAsIGRAs ““no Okno Ok”” 17,3%17,3%
TT--SPOT.TBSPOT.TB 31 (41,3%)31 (41,3%) <250.000 c<250.000 céélulaslulas
2525 NEGATIVOS (NEGATIVOS (2 fueron QTF POSITIVO2 fueron QTF POSITIVO))55 POSITIVOSPOSITIVOS11 INDETERMINADOINDETERMINADO
QuantiFERONQuantiFERON 24 (32%)24 (32%) MitMitóógenogeno >0,5 >0,5 PEROPERO inferiorinferior al 40% de la mediaal 40% de la media2222 NEGATIVOS (NEGATIVOS (2 fueron T2 fueron T--SPOT.TBSPOT.TB POSITIVOPOSITIVO))22 POSITIVOSPOSITIVOS
75 pacientes75 pacientesResultados Resultados contextocontexto InmunodeprimidosInmunodeprimidos, terapia , terapia antianti--TNF, edad pediTNF, edad pediáátricatrica
6262 al menos uno de los IGRAS al menos uno de los IGRAS ““OkOk”” 82,6%82,6%
13 13 los dos los dos IGRAsIGRAs ““no Okno Ok”” 17,3%17,3%
TT--SPOT.TBSPOT.TB 31 (41,3%)31 (41,3%) <250.000 c<250.000 céélulaslulas
2525 NEGATIVOS (NEGATIVOS (2 fueron QTF POSITIVO2 fueron QTF POSITIVO))55 POSITIVOSPOSITIVOS11 INDETERMINADOINDETERMINADO
QuantiFERONQuantiFERON 24 (32%)24 (32%) MitMitóógenogeno >0,5 >0,5 PEROPERO inferiorinferior al 40% de la mediaal 40% de la media2222 NEGATIVOS (NEGATIVOS (2 fueron T2 fueron T--SPOT.TBSPOT.TB POSITIVOPOSITIVO))22 POSITIVOSPOSITIVOS
En estas situaciones se En estas situaciones se evidencia de un incremento evidencia de un incremento de falsos negativos de un de falsos negativos de un
IGRA respecto al otroIGRA respecto al otro
ConclusionesConclusionesInmunodeprimidosInmunodeprimidos, terapia , terapia antianti--TNF, edad pediTNF, edad pediáátricatrica
En un contexto clEn un contexto clíínico como el descrito nico como el descrito el impacto econel impacto econóómico nos parece mico nos parece
justificadojustificado
Al considerar Al considerar cualquier resultado IGRA positivocualquier resultado IGRA positivo como como criterio de infeccicriterio de infeccióón tuberculosa, la realizacin tuberculosa, la realizacióón de ambas n de ambas
pruebas pruebas EN ESTE TIPO DE PACIENTESEN ESTE TIPO DE PACIENTES aumenta la aumenta la sensibilidad diagnsensibilidad diagnóóstica entre stica entre 2828--71%71%
PERO NO TE OLVIDES DE LASOLIDARIDAD
CaylCaylàà JA JA et alet alArchArch BronconeumolBronconeumol 2008, 44: 6572008, 44: 657--5959
PERO NO TE OLVIDES DE LASOLIDARIDAD
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GraciasGracias