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Sociedad Peruana de Pediatria
Capitulo de Infectología Pediatrica
Jueves Infectologico 2006
CASO CLINICO 1
SERVICIO INFECTOLOGIA DEL INSN
AnamnesisAnamnesis
Lactante sexo femenino de 7 meses de edad con tiempo de enfermedad de 7 semanas caracterizado por fiebre, hiporexia, irritabilidad, deposiciones c/moco y c/sangre, tos productiva poco exigente y baja de peso.
Hospitalizado en Hospital 2 de Mayo por 1 mes con Dx VIH, candidiasis oral, pancitopenia y FOD. Transferida al IESN
Epidemiologico:Madre 18 años con Dx Infección VIH al momento del parto
Natural de la Merced- Villa Rica, residencia habitual
No contacto TBC
Examen físicoExamen físico
FC: 100x’FC: 100x’ FR: 58x’FR: 58x’ T: 36.6°C.T: 36.6°C. Peso: Peso: 6250g6250gLactante en REG, despierta, activa, irritable, Lactante en REG, despierta, activa, irritable, hidratada, no SDR, palidezhidratada, no SDR, palidez, no petequias,, no petequias, mmuguetuguet..Múltiples adenopatíasMúltiples adenopatías aprox. 5mm de diámetro, aprox. 5mm de diámetro, móviles, consistencia aumentada, en cadena móviles, consistencia aumentada, en cadena cervical anterior y posterior, axilar izquierda e cervical anterior y posterior, axilar izquierda e inguinales bilaterales.inguinales bilaterales.Roncos escasosRoncos escasos,, subcrépitos difusos en ACP. subcrépitos difusos en ACP.Hígado a 4 cm. DRCD, borde romo. Se palpó bazo Hígado a 4 cm. DRCD, borde romo. Se palpó bazo de consistencia aumentada, 9 cm DRCI.de consistencia aumentada, 9 cm DRCI.
Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio
19/1019/10 21/1021/10 25/1025/10 26/1026/10 31/1031/10 1/111/11
HctHct 2020 2020 3434 3232 2323 1515
NormblastosNormblastos 10%10%
Leu (x10Leu (x1033)) 8.18.1 6.46.4 4.94.9 7.07.0 6.66.6
AbAb 11 00 66 77 33
SegSeg 3232 3232 3030 3737 5252
BasBas 11 11 00 00 00
EosEos 00 11 33 11 55
LinLin 6666 6262 6161 5353 3737
MonMon 00 55 00 00 33
Plaq (x100)Plaq (x100) 280280 140140 300300 1515 2020
PG PG
19/1019/10 22/1022/10 26/1026/10 31/1031/10
PCRPCR 1.81.8
VSGVSG 3939
GG 8181 7373
UU 1313 1414
CrCr 0.430.43 0.350.35
NaNa 140140 139139
KK 4.024.02 2.322.32
ClCl 108108 113113
CaCa 6.96.9
MgMg 0.650.65
PP 2.92.9
TGOTGO 394394 284284 372372
TGPTGP 105105 4747 6060
GGTGGT 100100
Alb/Alb/GlobGlob
3.6/3.6/3.33.3
DHLDHL 28112811 55905590 66946694
03/1003/10 21/1021/10 22/1022/10 26/1026/10
PlasmodiumPlasmodium (-)(-)
BartonellaBartonella (-)(-)
AgHBsAgHBs/ anti core/ anti core (-)(-)
HCVHCV (-)(-)
CD4+(*)CD4+(*) 695695
CD8+CD8+ 17491749
C. viralC. viral 488630488630
HemocultivoHemocultivo (-)(-)
¿CUAL ES SU DIAGNOSTICO?
DiagnósticoDiagnóstico
En el frotis de sangre periférica se En el frotis de sangre periférica se observaron levaduras de observaron levaduras de histoplasma como inclusiones en el histoplasma como inclusiones en el citoplasma de los neutrófilos.citoplasma de los neutrófilos.
HistoplasmosisHistoplasmosis
IInfección granulomatosa producida por el hongo nfección granulomatosa producida por el hongo Histoplasma capsulatum, un hongo dimórfico de Histoplasma capsulatum, un hongo dimórfico de distribución ubicua. distribución ubicua.
ZZonas endémicas en el Perú: Tingo María, Pucallpa, onas endémicas en el Perú: Tingo María, Pucallpa, Iquitos, Oxapampa, Iquitos, Oxapampa, La Merced, La Merced, entre otras. entre otras.
AAdquiere por vía respiratoria (conidias aerosolizadas dquiere por vía respiratoria (conidias aerosolizadas / materia fecal de murciélagos y aves)./ materia fecal de murciélagos y aves).
LLa fagocitosis por macrófagos modulada por a fagocitosis por macrófagos modulada por linfocitos T resulta en una infección granulomatosa linfocitos T resulta en una infección granulomatosa localizada .localizada .
Período de incubación 9-17 días.Período de incubación 9-17 días.
Presentaciones clínicasPresentaciones clínicas
Infección primaria asintomáticaInfección primaria asintomática Histoplasmosis aguda pulmonarHistoplasmosis aguda pulmonar
Secuelas: granuloma mediastinal, pericarditis, Secuelas: granuloma mediastinal, pericarditis, síndrome reumatoide.síndrome reumatoide.
Histoplasmosis pulmonar crónica.Histoplasmosis pulmonar crónica. Histoplasmosis diseminadaHistoplasmosis diseminada Otras: Otras: -Histoplasmosis mediastinal -Histoplasmosis mediastinal
-Histoplasmosis del SNC -Histoplasmosis del SNC
-Broncolitiasis-Broncolitiasis
Histoplasmosis diseminadaHistoplasmosis diseminada
Más frecuente en infantesMás frecuente en infantes En adultos asociada a personas En adultos asociada a personas
inmunocomprometidas, HIV, neoplasias, inmunocomprometidas, HIV, neoplasias, corticoterapia.corticoterapia.
En inmunocompetentes la evolución es crónica e En inmunocompetentes la evolución es crónica e intermitente.intermitente.
En inmunosuprimidos generalmente es aguda y fatal.En inmunosuprimidos generalmente es aguda y fatal. 8% de condiciones definen SIDA en poblaciòn de 8% de condiciones definen SIDA en poblaciòn de
adquisiciòn perinatal de zonas endemicasadquisiciòn perinatal de zonas endemicas En VIH hasta un tercio con TBC concurrente.En VIH hasta un tercio con TBC concurrente.
Signos y Síntomas de 40 niños con Signos y Síntomas de 40 niños con Histoplasmosis diseminadaHistoplasmosis diseminada
Fiebre < 38.5ªCFiebre < 38.5ªC 100%100%
Falla para progresarFalla para progresar 100%100%
EsplenomegaliaEsplenomegalia 100%100%
Tos y SDRTos y SDR 87.5%87.5%
HepatomegaliaHepatomegalia 80%80%
Apariencia sépticaApariencia séptica 72%72%
Linfadenopatia generalizadaLinfadenopatia generalizada 60%60%
Neumonia intersticialNeumonia intersticial 60%60%
Trastorno coagulaciónTrastorno coagulación 47.5%47.5%
Ulceras oralesUlceras orales 20%20%
Petequias y equimosisPetequias y equimosis 10%10%
Odio C et al. Disseminated histoplasmosis in infants. Pediatr Infect Dis J, 1999;18:1065-8
Anormalidades hematologicas en 40 Anormalidades hematologicas en 40 niños con Histoplasmosis diseminadaniños con Histoplasmosis diseminada
Hemoglobina < 9gr/dlHemoglobina < 9gr/dl 100%100%
Trombocitopenia (< 150,000/mm3)Trombocitopenia (< 150,000/mm3) 82.5%82.5%
Alteración TP y TTPAlteración TP y TTP 88.5%88.5%
Leucopenia (<4,500/mm3)Leucopenia (<4,500/mm3) 75%75%
Neutropenia (<1500)Neutropenia (<1500) 75%75%
BicitopeniaBicitopenia 65%65%
PancitopeniaPancitopenia 40%40%
Odio C et al. Disseminated histoplasmosis in infants. Pediatr Infect Dis J, 1999;18:1065-8
Sensibilidad diagnósticaSensibilidad diagnóstica Test Test Histoplas-Histoplas-
mosis mosis diseminaddiseminad
HistoplasmosiHistoplasmosis pulmonar s pulmonar crónicacrónica
Manifestaciones Manifestaciones autolimitadasautolimitadas
VentajasVentajas DesventajasDesventajas
AntígenoAntígeno 9292 2121 3939 RápidoRápido
MonitoreoMonitoreoPobre Pobre sensibilidad sensibilidad en crónicos en crónicos y y autolimitadoautolimitadoss
Cultivo Cultivo 8585 8585 1515 Gold Gold standarstandardd
2-4 sem de 2-4 sem de incubaciónincubación
Tinción Tinción 4343 1717 99 RápidoRápido Baja Baja sensibilidadsensibilidad
Errores de Errores de identificacióidentificaciónn
SerologíSerología a
7171 100100 9898 RápidoRápido Falsos Falsos negativosnegativos
Falsos Falsos positivospositivos
Wheat J. Histoplasmosis. Expirience during outbreaks in Indianapolis and review of the literature. Medicine 1997;76:344
Severe colitis due to Histoplasma capsulatum in an AIDS patient.
Z Gastroenterol, 2006 Jul;44(7)
Buhk T et al
Paciente 32 años de Ghana admitido por apariencia septica, diarrea, anemia y perdida de peso. En la evaluación se detecto TBC y Salmonella. Mejoría parcial con tratamiento. Reaparece fiebre y diarrea como moco y sangre
Hemocultivo y colonoscopia: Histoplasma capsulatum
Mejoro con anfotericin B y fluconazol
Reactive hemophagocytic syndrome: a new presentation of disseminted histoplasmosis in patients with AIDS.
Clin Infect Dis, 1995 Dec;21(6):1463.5
Koduri PR et al
Reporte de 6 casos
Criterios:
Fiebre > 7 dias con T° > 38.5°C
Trombocitopenia inexplicacble con anemia y/o neutropenia
Hemofagocitosis en MO
Otros: DHL > 1000 U/L y/o hiperferritinemia
Clinical predictor model for differentiation of disseminated Histoplasma capsulatum and mycobacterium avium complex infections in febril patients with AIDS.
J Acquir Immune defic Syndr, 2000 May 1;24(1):30-6
Graviss ES et al.
Compararon 32 caso Histoplasma y 58 MAC diseminado
Predictores positivos de Histoplasma:
DHL > 500 U/L
Fosfatasa alcalina < 300 U/L
Recuento leucocitos < 4,500 /mm3
Sensibilidad 83%, especificidad 91% y mala clasificación 13%
Histoplasma capsulatum in the peripheral bood of patients with AIDS. Report of 4 casos with an increase of lactate dehydrogenase.
Rev Invedt Clin, 1993 Jan-Feb;45(1):67-70
Casanova-Cardiel LJ y Ruiz_ordaz I
4/34 (12%) casos de histoplasmosis
Incremento de DHL > 10 veces valor normal y hallazgo de Histoplasma en lamina periférica
Evolución fulminante y fatal
Bone marrow aspiration, biopsy, and culture in the evaluation of HIV infected patients for invasive mycobacteria and histoplasma infections
Am J hemat, 2001 Jun; 67(2):100-6
Akpek G et al.
56 casos (adultos) con FOD
32 casos(57%) diagnosticados por cultivo MO, sangre, esputo o LBA
o histología en biopsia de MO.
Sensibilidad de cultivo MO 63% (20/32), similar hemocultivo.
Granuloma o organismo aparente en tejido MO 34%(11/32), en 2/11 tenian cultivos negativo
RecomendacionesRecomendaciones
Histoplasmosis diseminada debe ser considerada Histoplasmosis diseminada debe ser considerada en miños procedentes de zonas endémicas y que en miños procedentes de zonas endémicas y que presentan fiebre prolongada, presentan fiebre prolongada, hepatoesplenomegalia, citopenias y DHL hepatoesplenomegalia, citopenias y DHL elevada.elevada.