J. Pedro-Botet

Societat Catalana de CardiologiaAcadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Barcelona, 11 de gener 2016

Altres fraccions lipídiques més enllà de la LDL. Tenen encara un paper en la prevenció cardiovascular?

Unitat de Lípids i Risc Vascular

Hospital del Mar

HDLLp(a)

Lipoproteïnes riques en triglicèrids

Colesterol i mortalitat CV

Edad

80-89

70-79

60-69

50-59

40-49

Colesterol total (mmol/L)4,0 5,0 6,0 7,0 8,0

0,5

1

2

4

8

16

32

64

128

256

Haz

ard

ratio

(IC

(95%

)

Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2007;370:1829-39.

cHDL (mmol/L)

40-59

60-69

70-89

Haz

ard

ratio

(IC

95%)

1,0 1,50,5

1

2

4

8

16

32

64

128Edad

?

De la epidemiologia al tractament

Molècula d’adhesió

Monòcit

Íntima

Llum vascular

Endoteli

LDL

LDLMCP-1

Macròfag

Citocines

HDL PROMOU EL EFLUX DE COLESTEROL

HDL INHIBEIX L'EXPRESSIÓ DE LES MOLÈCULES D’ADHESIÓ

LDL modificada

HDL INHIBEIX L’OXIDACIÓ DE LDL

Aterogènesi

HDL protectora HDL disfuncional

Intervenció no farmacològica per augmentar cHDL

• Millora del índex LDL/HDL i ­ subpoblacions ateroprotectores0–5%

Dieta (n-3 PUFA, n-6 PUFA, MUFA)

• ­ ABCA1• ­ apo A-1 i paraoxonasa• ¯ CETP5–15%

Consumalcohol

• ­ LCAT• ­ Transport revers de colesterol• ­ LPL

0,009 mmol/L per Kg perdut

Reducciópes

• ­ LCAT i transport revers de colesterol• ¯ CETP5–10%Deixar de

fumar

• ­ Pre-b-HDL• ­ Transport revers de colesterol• ­ LPL i subpoblacions ateroprotectores 5–10%

Exercici aeròbic

Mecanisme d’acció­ cHDLIntervenció

Efecte dels fàrmacs hipolipemiants en el perfil lipídic

cLDL TGs

Àcid nicotínic 5–25% 20–50%Fibrats 5–20% 20–50%Estatines 18–55% 7–30%Resines 15–30% +/-Ezetimiba 18-25% 8%

cHDL

15–35%10–20%5–15%3–5%3%

Àcidos grassos n-3 2-3% -/- 20-50%

Fàrmac

Bilis

Fetge Avui

HDL¿Futur?

Transport aterogènic

Prevenció cardiovascularEstabilització de la placa d’ateroma

Transport antiaterogènic

Paret arterial

Núcli colesterol

VLDL, LDL

HDL

Fetge SR-BI

CE

HDL

LCAT

Paret arterialMacròfag

ABCA1

LDLr ApoA-I

VLDL,LDL

Bilis

nHDL

UC,PL

TG

CE

Ronyó

LH,LE,PLTP

HDL

TG

CETPCE

Metabolisme HDLTransport colesterol

Fetge SR-BI

CE

HDL

LCAT

Paret arterialMacròfag

ABCA1

LDLr ApoA-I

VLDL,LDL

Bilis

nHDL

UC,PL

TG

Ronyó

LH,LE,PLTP

HDL

CETPCE

TG

Inhibidors CETPTransport colesterol

Inhibidors CETP

Anacetrapib en els pacients amb hipercolesterolemia familiar heterocigota (REALIZE): estudi randomitzat, doble cec, controlat amb placebo, fase 3

Kastelein JJ, et al. Lancet. 2015;385:2153-61.

Anacetrapib Placebo

Partícules HDLQualitat vs Quantitat

Saleheen D, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:507–13.

Correlacions de la capacitat de efluxe de colesterol en el grup

control (n=1.749)

Associació entre la capacitat de efluxe de colesterol en tercils i el

risc de MCC

Ø El colesterol HDL és un factor de risc independent.

Ø Està inclòs en varies taules d’estimació del risc.

Ø No es considera un objectiu terapèutic per a la

prevenció cardiovascular.

Conclusió HDL

Lipoproteïnes riques en triglicèrids

Perfil lipoproteic complexa

Diferents fenotips

QM (I)

VLDL (IV)

QM + VLDL (V)

IDL (III)

Associació entre HTG i episodis cardiovasculars

Anàlisi de meta-regressió

Stauffer ME, et al. Vasc Health Risk Manag. 2013:9:671–80.

Triglicèrids sense dejuni i risc cardiovascular

Nordestgaard BG, et al. Lancet. 2014:384:626-38.

Distribució del colesterol segons els nivells de TGs

Chapman J, et al . Eur Heart J. 2011;32:1345-61.

Hegele RA, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:655-66.

Definició i classificació dels nivells de TGs

Hegele RA, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:655-66.

Espectre al·lèlic i fenotípic dels triglicèrids

Lipoproteïna(a)

Distribució de concentracions de Lp(a) a la població general

Nordestgaard BG, et al. Eur Heart J. 2010;31:2844-53.

Home Dona

Copenhagen General Population Study

Quocients de risc per a diversos objectius vasculars i no vasculars per nivells de Lp(a) augmentats en 1 DE i ajustats per factors de risc cardiovascular

Nordestgaard BG, et al. Eur Heart J. 2010;31:2844-53.

Nivells de Lp(a) al Copenhagen City Heart Study en funció del nº de repeticions del KIV-2 de la apo(a)

Nordestgaard BG, et al. Eur Heart J. 2010;31:2844-53.

Risc de IM segons nº de repeticions de KIV-2 de la apo(a) al Copenhagen City Heart Study (CCHS), Copenhagen General Population Study (CGPS) i Copenhagen Ischemic Heart Disease Study

(CIHDS).

Nordestgaard BG, et al. Eur Heart J. 2010;31:2844-53.

A qui cal determinar la Lp(a)

ü MCV precoç

ü Hipercolesterolemia familiar

ü Hª familiar de MCV precoç i/o hiperLp(a)emia

ü MCV recurrent malgrat tractament òptim amb

estatines

ü RCV ≥ 5% a 10 anys de MCV fatal (SCORE)

Fàrmacs per reduir Lp(a)

ü THS

ü Àcid nicotínic

ü Mipomersen

ü Lomitapida

ü Inhibidors PCSK9

ü Inhibidors CETP

ü LDL afèresi

Conclusions Lipoproteïna(a)

ü Factor independent de risc cardiovascular.

ü El risc es considera significatiu quan està per sobra del

percentil 80 (50 mg/dL).

ü El mesurament de Lp(a) es particularment estable en el temps.

ü Una opció raonable per pacients amb hiperLp(a) és un

tractament intensificat dels factors de risc modificables

incloent cLDL.