Societat Catalano-Balear d’Oncologia Acadèmia de Ciències ... · vLos tumores de la columna vertebral y las fracturas por insuficiencia debido a la osteoporosis son causas importantes

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Metàstasis òssies. Revisió. Impacte en qualitat de vida

Societat Catalano-Balear d’OncologiaAcadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut deCatalunya i Balears

Dr. Jesús Ares Vidal

Radiodiagnóstico

IMI PARC DE SALUT MAR

v Los tumores de la columna vertebral y las fracturas por insuficiencia debido a la osteoporosis son causas importantes de dolor severo de espalda, lo que lleva a una incapacidad crónica y un impacto devastador en la calidad de vida (5)

v Se estima que la osteoporosis afecta aproximadamente a 10 millones de personas, causando más de 700.000 fracturas al año sólo en los Estados Unidos (frecuencia estimada 1. 4 millones de nuevas fracturas por año, en todo el mundo)

v Se estima que las metástasis vertebrales se desarrollan en un 27% de pacientes con cáncer. La frecuencia depende del tumor primario. Así la diseminación ocurre en un 80% de los hombres con cáncer de próstata, en 50% de las mujeres con cáncer de mama, y en 30% de los pacientes con pulmón, tiroides o cáncer de riñón (12)

VERTEBROPLASTIA/CIFOPLASTIA

v Los objetivos del tratamiento de la enfermedad metastásica vertebral son principalmente la paliación del dolor y la preservación de la función neurológica

v El tratamiento del dolor en las metástasis vertebrales cuando no es quirúrgico, se basa en reposo, uso de corsé, analgésicos (opioides), radioterapia y QT. La radioterapia es el estándar de referencia para tratar el dolor óseo localizado de causa neoplásica. Sin embargo, el 20-30% de los pacientes no responden a la radioterapia. Además, su máximo efecto analgésico ocurre un mes después del inicio del tratamiento y el refuerzo de la estructura ósea entre 2-4 meses (13)


v La vertebroplastia percutánea (PV) ha ganado una gran aceptación en los últimos años como técnica para estabilizar las fracturas traumáticas u osteoporóticas y como tratamiento paliativo de las metástasis dolorosa (5) reduciendo de forma eficaz el dolor a corto y largo plazo

v La Vertebroplastia (VP) y la cifoplastia (CP) son dos técnicas mínimamente invasivas que tienen como objetivo proporcionar un alivio del dolor y restaurar la estabilidad en la enfermedad metastásica vertebral y en las fx osteoporóticas

v Ambas técnicas han demostrado un alivio del dolor en 48- 94% de los pacientes con Fx vertebrales por compresión patológica

v La mayoría de estos procedimientos se realizan en la columna toracolumbar ya que la enfermedad metastásica es mas frecuente a este nivel que en la columna cervical (8-15%)(1,5)


v La vertebroplastia se realizó por 1º vez en 1987 por Galibert y Deramond in 1987 para el tratamiento de un angioma (16)

v La cifoplastia se desarrolló en la década de los 90. Implica el uso de un balón hinchable dentro de la vértebra para intentar restaurar la altura del cuerpo vertebral y formar un espacio dentro del cuerpo vertebral en el que se inyecta el cemento acrílico


Mecanismo de acción

v El mecanismo para la reducción del dolor no esta completamente comprendido:

1) Estabilización mecánica de las microfracturas osteoporóticas y en las lesiones metastásicas, lo que impide los micromovimientos que irritan las estructuras nerviosas y restableciendo la resistencia del hueso (1,5,6,7)

2) Destrucción de las terminaciones nerviosas por la reacción exotérmica que se produce durante la polimerización (5,6,7,20).

3) Posible efecto tumoricida o citotóxico (12)


INDICACIONES:

v FRACTURAS VERTEBRALES OSTEOPORÓTICAS DOLOROSAS.v HEMANGIOMAS SINTOMÁTICOSv METASTASISv MIELOMA MULTIPLEv OTRAS (LINFOMA, HISTIOCITOSIS, OSTEOGENESIS IMPERFECTA….


INDICACIONES:

v Pacientes con historia de dolor y mínima respuesta al tratamiento analgésico o que presentan efectos adversos al tratamiento opioide (estreñimiento, retención urinaria y / o confusión) aunque con dolor controlado (5)

v En el caso de Fx por osteoporosis, se puede considerar la VP después de un periodo de al menos 4 semanas de no respuesta al tratamiento conservador (5)

v Puede estar indicada en pacientes con M1 aunque hayan sido tratados previamente con QT y/o RT local (5)


OBJETIVO

v Aliviar el dolorv Intentar corregir la deformidad cifótica (cifoplastia)v Evitar que progrese el colapso vertebralv Evitar tratamientos mas agresivosv Aumentar la movilidad del pacientev Aumentar las funciones del paciente como mejorar su capacidad

pulmonar


v La VP puede realizarse tanto en lesiones tumorales osteolíticas, como mixtas u osteoblásticas (5,12)

v En algunos casos puede estar indicada la realización de una biopsia previa a la VP, cuando los hallazgos de imagen no son concluyentes en cuanto a la etiología de la lesión (5,12)


v Siempre antes de indicar el procedimiento hay que confirmar que la causa del dolor sea la fractura

v Debemos confirmar por RM la presencia de edema óseo en el cuerpo vertebral, que nos indicará que se trata de una fractura aguda/subaguda

v Si la RM esta contraindica podemos realizar una GGO


CONTRAINDICACIONES:v Morbilidad cardiopulmonar severa v Coagulopatia no tratablev Infección sistémica o local en la columna vertebralv Alergias a los componentes (cemento, contraste…)v Importante extensión dentro del canal vertebral o compresión radicular o de cola de caballo

en relación con la lesión (5) . La vertebroplastia percutánea puede realizarse con seguridad en los niveles que muestran compresión medular en pacientes sin signos radiculares (10)

v Síntomas radiculares continuos o Fx inestables con afectación de elementos posteriores (10)

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:v Desplazamiento del muro posterior dentro del canalv No recomendable tratar mas de 3 niveles en una sola sesión (posibles efectos adversos

cardiovasculares del polimetilmetacrilato). Algunos autores han establecido el numero de vértebras tratadas por sesión en unos 6 cuerpos vertebrales. Otros incluso han rebasado esos límites en determinadas ocasiones con buenos resultados (13)


COMPLICACIONES

La mayoría de complicaciones derivan de la fuga extravertebral del cemento (compresión medular, de la raiz nerviosa, embolismo pulmonar)

EXTRAVASACIÓN EXTRAVERTEBRAL DE PMMA (>65%):v Tejidos blandos paravertebrales y/o en el trayecto de la agujav Disco intervertebral (20%)v Foramen (4%)v Venas epidurales anteriores, venas paravertebralesv Fugas de cemento fueron vasculares (78.5%) y no vasculares (21,5%) (12)

v Embolia pulmonar (1,7%) (12)u Hematomas en trayecto de la punción (12)En la literatura, las tasas de complicaciones varían desde 0 a 20%, en función del

número total de pacientes (5)Complicaciones graves con lesión neurológica es inferior al 1%.(13)

A PESAR DE LA ALTA PREVALENCIA DE EXTRAVASACIONES EL RIESGO DE COMPLICACIONES CLINICAMENTE SIGNIFICATIVAS ES MUY BAJO (4)


v La tasa de fuga de cemento en VP, descrito en la literatura oscila entre el 11% y 73% (4,8,12)

v La detección por TC de fugas es superior que cuando se valoran por fluoroscopia

v En las vertebras metastásicas, la fuga de cemento dentro del canal espinal fue mas frecuentemente asociada a la existencia de componente epidural combinado con rotura del muro posterior (8)

v Entre las posibles causas de fugas pueden considerarse el volumen de cemento inyectado, otra causa es que el cemento sea demasiado líquido cuando se inyecta (8)


v Las vértebras fracturadas tratadas con cemento son más rígidas que las vértebras no tratadas y pueden en consecuencia transferir una mayor carga a niveles vertebrales adyacentes, de aquí la preocupación de que estos procedimientos podrían conducir a una tasa mas elevada de fracturas posteriores. Algunos artículos señalan que hay mas riesgo con la KP y otros con la VP (3)

v La relación entre vertebroplastia y nuevas fracturas no está demostrada. Estudios previos han encontrado una mayor incidencia de fracturas en pacientes tratados con vertebroplastia con respecto a la población osteoporótica general, pero la misma que en aquellos pacientes osteoporóticos que ya habían desarrollado una fractura previa (4,13)

v La incidencia de una nueva fx , 1 año o menos después de la vertebroplastia fue comparable con la esperada en casos de Fx osteoporóticas no tratadas(18)


v La refractura de una vértebra (adyacente o no a la fx tratada) ocurre en un 18% de los pacientes durante el 1º año tras la VP. La fractura de la vértebra adyacente ocurrió en el 12% de pacientes durante el 1º año (18)

v Las Fx adyacentes a la vértebra tratada ocurren de forma mas precoz que aquellas que ocurren en vértebras no adyacentes a la tratada. La causa de ello no esta aclarada y se han atribuido a varia causas. Una de ellas el aumento de la rigidez por el volumen de cemento inyectado en la vértebra tratada, otra la extravasación de cemento al disco (19), si bien otros autores consideran que puede ser el resultado de la progresión natural de la osteoporosis(18)


v Biomecánicamente, se ha demostrado que para recuperar la fuerza vertebral es suficiente con rellenar el cuerpo vertebral de un 13 a 16% (1, 18)

v Otro estudio sugiere que un volumen de cemento inyectado del orden de 30% del volumen del cuerpo vertebral es suficiente para lograr buenos resultados y dependiendo del nivel de vertebral, este valor varia entre 4 y 8 ml (18)

v La media de volumen inyectado fue de 4,7 ml en el estudio de Barragan-Compos et al (4,8,9,10,12)

v El volumen de cemento inyectado varia de 1.0 a 16.0 ml, con una media de 5.1 ml. (volumen medio de 3.5 ml., a nivel de T3-T8, 5.0 ml a nivel T9-T12 y 6.0 ml a nivel L1-L5) (10,18)

v El volumen de cemento inyectado no se correlacionó con el alivio del dolor(18)

v Ni el volumen de cemento inyectado ni la extravasación de cemento en el disco intravertebral aumentaron la probabilidad de nueva Fx. (18)


TÉCNICA:v Inyección percutánea de cemento óseo (por lo general de

polimetilmetacrilato PMMA) en el cuerpo vertebral fracturado

v Control por fluoroscopia o por TC

v Sedación consciente y anestesia local. En algunos casos anestesia generalv Abordaje unilateral o bilateralv Vías de abordaje: transpedicular, posterolateral/yuxtapedicular,

costovertebral, anterolateral (cervical y dorsal alto (T1-2)) (9)

v En las vértebras metastásicas , el volumen de cemento inyectado fue mayor en las lesiones osteolíticas puras. En las lesiones puramente osteoescleróticas, las calcificaciones ocupan grandes volúmenes del hueso esponjoso, bloqueando el progreso del cemento (8)







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214363 FX VERTEBRALES OP AGUDAS T9-10-11 Y FX CRONICAS L1 Y L2


Neoplasia páncreas intervenida + tumor renal primario en 2012. Realizó IQ + QT con RC. 1era progresión en julio 2013, se realizó pancreatectomia total. Actualmente en recaída Segunda recidiva irresecable. Está recibiendo QT+RT concomitante. Ha recibido 6 ciclos La visita en oncología no evidencia enfermedad. Mieloma múltiple IgG Kappa

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Las biopsias realizadas en el momento de la VP resultaron negativas

GGO 14-09-15: Motivo: fractura vertebral múltiple,neoplasia de páncreas con recidiva, antecedentes dequimio y corticoides con Dxa, CON Op en CFCONCLUSIÓN:Sin clara evidencia de una afectación blástica M1.Discretacaptación incrementada del trazador a nivel de L1 decarácter inespecífico y que podría atribuirse a unafractura versus otras

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Paciente con antecedentes de GIST (2012)Dolor lumbar (2014)Se realiza RM

§ Se revisa Hª Clínica y estudios de TC previos

§ GGO:Lesión osteogénica única en cuerpo vertebral de L1 que por sus características gammagráficas no es sugestiva de un hemangioma. Los hemangiomas complicados pueden mostrar una captación del trazador pero en el contexto de fracturas u otras complicaciones que no parecen evidenciarse en este caso. La afectación M1 no se puede descartar si bien parece poco probable en el contexto de una lesión única de características benignas en una paciente con una lesión ya conocida desde hace 2 años. Sugerimos descartar una lesión ósea benigna tipo osteoma entre otras

§ Ampliación del estudio de RM con contraste.

§ TC lumbar

27-11-14

DIAGNOSTICO AP

MATERIAL HEMATICO SIN REPRESENTACION TISULAR

COMENTARIOS

Procederemos a la seriación del material remitido con objeto de tratar de identificar estructuras tisulares valorables. remitiremos informe adicional.

10 de Febrero : Se ha procedido al estudio de la totalidad del material remitido hallando solamente material hematico sin representación tisular alguna.


v Varios estudios han demostrado que la cifoplastia tienen una capacidad superior pararestablecer la altura del cuerpo vertebral, que la VP, si bien no hay estudios queevalúen en que grado están correlacionados la cantidad de corrección de la altura y elgrado de mejora en la estabilidad de la columna.

v El procedimiento de la KP es mas largov El coste de la KP es mucho mayor que el de la VP (3,4)v La vertebroplastia es un procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria con

analgesia local, según algunos autores mientras que la cifoplastia requiere anestesiageneral y hospitalización(4)

v La cifoplastia la consideramos como un tratamiento alternativo en pacientesseleccionados, con un máximo de 2 fracturas, en los que buscamos una recuperaciónde la altura vertebral, o consideramos muy alto el riesgo de fuga(13,15)

v En términos de resultados clínicos han encontrado pocas diferencias entre lospacientes tratados con vertebroplastia y los tratados con cifoplastia. Por ello debido alcoste mas elevado de la cifoplastia recomiendan la VP para el tratamamiento de las Fxosteoporóticas (3)


vMas recientemente se han introducido otras técnicas para el tratamiento del dolor, mínimamente invasivas, como son la inyección de etanol, laser, microondas, crioablación y ablación por radiofrecuencia

vLa combinación de tratamiento de radiofrecuencia con vertebroplastia ha sido descrita como una técnica segura y efectiva para el alivio del dolor, en pacientes con enfermedad metastásica(20)vTécnica utilizada como tratamiento paliativo del dolorvLas indicaciones de esta técnica son similares a las de la vertebroplastiavLa infiltración del muro posterior y la existencia de componente de partes

blandas en el canal vertebral no se considera un criterio de exclusión(20)vNo estaría indicada en metástasis osteoblásticasvLas casos aportados en la literatura incluyen series con pocos pacientesvVentajas: Mayor control sobre la distribución del cemento, especialmente en

las lesiones con afectación del muro posterior


CONCLUSION:v En los pacientes con fracturas vertebrales osteoporóticas aguda con dolor

persistente y grave, la vertebroplastia realizada en un plazo de 5-6 semanas después del inicio de los síntomas, resulta en un alivio del dolor más rápido y mas eficaz que el tratamiento conservador (4)

v La viabilidad, eficacia y seguridad de la VP para el alivio del dolor, se han confirmado en el tratamiento de Fx vertebrales tumorales con afectación epidural, con o sin síntomas neurológicos de compresión del cordón medular o de la cola de caballo, con una baja tasa de complicaciones (8)

v No se ha observado un deterioro de los síntomas neurológicos después de la VP en los pacientes con síntomas neurológicos de compresión medular o de la cola de caballo(8).

v La VP debería formar parte del tratamiento paliativo analgésico para estos pacientes ,en los que no hay opciones de tratamiento adicionales disponibles(8)

v Un equipo de neurocirugía debe estar informado para llevar a cabo una descompresión de emergencia en el caso de complicaciones neurológicas(8)


MOLTES GRACIES

1. Vertebroplasty and kyphoplasty for cervical spine metastases: a systematic review and meta-analysis.Rafael De la Garza-R amos, MD, Mario Benvenutti-Regato, MD,Enrique Car-Osorio,MD. InternationalJournal of Spine Surgery. Vol 10 article 7 doi:10.14444/300

2. Percutaneous treatment of vertebral body patology. Spivak JM, Johnson MG. J Am Acad OrthopSurg.,2005;13:6-17

3. Balloon kyphoplasty versus vertebroplasty for treatment of osteoporotic vertebral compressionfracture: a prospective, comparative, and randomized clinical study. J. T. Liu & W. J. Liao & W. C. Tan &J. K. Lee & C. H. Liu & Y. H. Chen & T. B. Lin. Osteoporos Int (2010) 21:359–364

4. Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compressionfractures (Vertos II): an open-label randomised trial. Caroline A H Klazen, Paul N M Lohle, Jolanda deVries, et al. Lancet2010; 376: 1085–92

5. Safety and effectiveness of percutaneous sacroplasty: a single-centre experience in 58 consecutivepatients with tumours or osteoporotic insufficient fractures treated under fluoroscopic guidance EurRadiol (2013) 23:2764–2772

6. Temperature measurement during polymerization of polymethylme thacrylate cement used forvertebroplasty. Belkoff SM, Molloy S. Spine,2003;28:1555–1559

7. Temperature Measurement During Polymerization of Bone Cement in Percutaneous Vertebroplasty:An In Vivo Study in Humans. Giovanni Carlo, Antonio Manca, Khanna Kanika,Kieran Murphy, HarisEminefendic, Salvatore Masala, Daniele Regge. CardioVasc and Interv Radiology. May 2009; 32(3):491-498

8. Percutaneous Vertebroplasty for Pain Management in Malignant Fractures of the Spine withEpidural Involvement. Guillaume Saliou G, Kocheida ElM ,Lehmann P. et alRadiology,2010;254(3):882-890

9. Percutaneous vertebroplasty for spinal metastases: complications. Barragan-Campos HM, Vallée JN, Lo D, et al . Radiology 2006 ; 238 : 354 – 362

10. Percutaneous Vertebroplasty in Patients with Spinal Canal Compromise. Noah B. Appel, Louis A. Gilula AJR:182, April 2004

11. Percutaneous vertebroplasty for severe osteoporotic vertebral body compression fractures. Peh WC, Gilula LA, Peck DD. Radiology 2002;223:121–1268

12. Percutaneous Vertebroplasty for Spinal Metastases: Complications. Barragan-Campos HM,Vallée JN, Daouda Lo .,Radiology 2006; 238(1):354-362

13. El final de las vertebroplastias. RuizSantiago F, PérezAbela AL, Almagro Ratia MA. Radiología. 2012;54(6):532-538

14. Becker S, Garoscio M, Meissner J, Tuschel A, Ogon M. Is there an indication for prophylactic ballon kyphoplasty? A pilot study. Clin Orthop Relat Res. 2007;458:83-9

15. Pain and functional outcome after vertebroplasty and kyphoplasty. A comparative study. Ruiz Santiago F, Pérez Abela A, Guzmán Álvarez L, Álvarez Osuna RM, Castellano García MM.European Journal of Radiology 75 (2010) e108–e113

16. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylicvertebroplasty. Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Neurochirurgie. 1987;33:166-8

17. Percutaneous Vertebroplasty for Malignant Compression Fractures with Epidural Involvement. Shimony JS, Gilula LA, Zeller AJ, Brown DB.

18. Vertebroplasty: What Is Important and What Is Not. F.Al-Ali, T. Barrow, K.Luke. AJNR Am J Neuroradiol 30:1835–39 Nov-Dec 2009

19. Vertebroplasty: cement leakage into thedisc increases the risk of new fracture of adjacent vertebral body. Lin EP, Ekholm S, Hiwatashi A, et al. AJNR Am JNeuroradiol2004;25:175–80

20. Combination radiofrequency ablation and cementoplastyfor palliative treatment of painful neoplastic bone metastasis:experience with 53 treated lesions in 36 patients. Michael David L, Huy BQ., Steven L. Skeletal Radiol (2011) 40:25–32

Percutaneous Vertebroplasty for Pain Management in Malignant Fractures of the Spine with Epidural Involvement. Radiology: Volume 254: Number 3—March 2010 Department of Neuroradiology, Hôpital Nord, 2 place Victor Pauchet, 80054 Amiens, France (G.S., P.L., C.D., H.D.); Department of Radiology and Medical Imaging, Hôpital Raymond Poincaré, Garches, France (E.M.K.); and Departments of Neurosurgery (G.P., D.L.G.) and Anesthesiology (A.B.), Centre Hospitalier Universitaire d’Amiens, Amiens, France

Ablación por radiofrecuencia + cementoplastiaHemos tratado varias lesiones en pacientes que eran más grandes que la zona de ablación de la sonda de radiofrecuencia. Otras lesiones tratadas afectaban todo el cuerpo vertebral incluyendo los elementos posteriores. Se tuvo cuidado en estos pacientes en la ablación para reducir la transmisión de calor en la médula espinal. Es interesante observar que estos pacientes experimentaron alivio del dolor a pesar del hecho de que no todo el volumen tumoral fue ablacionado

La inyección de cemento en el hueso metastásico puede resultar en el desplazamiento de células tumorales, algunas de las cuales podrían entrar en el sistema venoso y potencialmente resultar en metástasis a distancia. Teóricamente la utilización de la radiofrecuencia previa a la inyección de cemento debería disminuir la carga de células tumorales que podrían extenderse, ya sea mecánicamente, formando una barrera por la ablación o por la embolización de células tumorales necróticas. Además la radiofrecuencia puede resultar en una trombosis del plexo venoso intervertebral por lo que disminuirá el riesgo de extravasación de cemento

v La crioterapia es otra técnica mínimamente invasiva utilizadas para el tratamiento de las lesiones metastásicas. los beneficios de la crioterapia respecto a la radiofrecuencia incluyen la posibilidad de monitorizar la ablación durante el proceso ya que el tejido congelado referido como bola de hielo, es visible por TAC.

v La región de ablacion formada por la radiofrecuencia puede se visible por TC por la formación de burbujas de gas, si bien el margen de ablación es solo visible por RM.

v La crioablación puede también ofrecer mejor acceso a las lesiones puramente escleróticas así como menos disconfort inmediato postprocedimiento.

v Entre las desventajas respecto a la radiofrecuencia incluyen el tiempo de realización y los costes mas elevados. También la experiencia es más limitada

Las complicaciones asociadas a la VP fueron más comunes en las lesiones metastásicas (con una tasa de 5% -10%) que en las lesiones osteoporóticas (1% -3%)o los hemangiomas vertebrales (2% -5%) (12)

Las complicaciones se pueden clasificar en menores y mayores(5) 1. Una fuga de cemento que conduce a un déficit neurológico transitorio que se

resolvió espontáneamente o bajo tratamiento médico se consideró una complicación menor (5)

2. Complicaciones mayores se consideraron cuando una fuga de cemento condujo a un déficit neurológico permanente, un déficit neurológico que requirió de una descompresión quirúrgica, un síndrome de cola de caballo o complicaciones generales como por ejemplo, una embolia pulmonar, una infección pulmonar o procedimiento relacionado con la muerte(5)

3. La frecuencia de complicaciones mayores fue mas alta en el grupo de tumores que en el de osteoporosis (3.4 % vs 0 %). Sin embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa (5)

4. En la literatura, las tasas de complicaciones varían desde 0 a 20%, en función del número total de pacientes (5)

5. Complicaciones graves con lesión neurológica es inferior al 1%.(13)


v El uso de vertebroplastia preventiva en las vértebras adyacentes no está justificado de acuerdo con la evidencia científica(14). Sin embargo, algunos autores recomiendan cementar preventivamente cuando existe una vértebra sana entre 2 vértebras cementadas, o cuando existe un discreto edema subcondral en las vértebras adyacentes a la fracturada en la resonancia magnética, ya que puede ser el primer signo del desarrollo de una nueva fractura (13)

v En caso de fracturas crónicas solo debieran tratarse aquellas con hendiduras intravertebrales por necrosis o inestabilidad, y las fracturas dolorosas con persistencia de edema en RM (13)


Las contraindicaciones absolutas como se indica en las Normas de la ACR(American College of Radiology, 2000:441–448), son: (10)v fractura estable asintomáticav mejoría sintomática con la terapia médica,v como profilaxisv osteomielitisv fractura traumática aguda en paciente no osteoporóticov coagulopatíav alergia a cualquiera de los diversos componentes utilizados Otras contraindicaciones señaladas como absoluta o relativa incluyen:v incapacidad para proporcionar en caso de urgencias una cirugía descompresivav signos radiculares por colapso del cuerpo vertebral o extensión del tumorv grave deformidad por la compresión


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