SOCJET A T CATALANA DE CIRURGIA ORTOPEDICA I TRAUMATOLOGIA

LA ENDOPRóTESIS FEMORAL DE VARIO-KOPF * JosA BuLLICH, VIvAs GuTrÉRREZ, MoRAGAS DoNADEU, RocosA PERES

INTRODUCCIÓN.- Los resultados de las prótesis de Austin Moore y las de Thompson cementadas han sido satisfactorios hasta la actua­lidad. Sin embargo, estos dos tipos de endoprótesis presentan el incon­veniente de provocar una continua erosión de la cavidad cotiloidea, dando origen a dolores persistentes a nivel del cótilo y a largo plazo a protusiones acetabulares de las mismas. Estos inconvenientes han hecho desarrollar un nuevo tipo de implantes que tienen en común la interposición de un cojinete protésico interno que intenta reducir los efectos de fricción en el cartílago acetabular. En este sentido, han apa­recido en los últimos años unos modelos preconizados por Gui en I talia, BATEMAN en los Estados Unidos, MoNK en Inglaterra y VARIO-KOPF en Alemania.

CARACTERÍSTICAS DE LAS PRÓTESIS DE VARIO-KOPF. - Tiene cú­pula de doble articulación que se articula sobre la cabeza del compo­nente femoral del tipo Müller de 32 mm. de diámetro. La superficie interna de la cúpula es de polietileno y la externa metálica, siendo su diámetro exterior de 43 hasta 5 3 mm. en escala de 2 en 2 mm. El doble juego se produce entre la cabeza del componente femoral contra la superficie interna de la cúpula y entre su superficie externa contra el acetábulo natural.

MATERIAL Y MÉTODO.- En el Servicio de Traumatología de la Quinta de Salud La Alianza de Barcelona, dirigido por el doctor A. Ro­cosa Perés, se han intervenido quirúrgicamente, en los últimos 5 años ( 197 6-1980 ), 642 fracturas de cuello del fémur {intracapsulares y extra-

• Sessió del dio 26 de marc; de 1981.

926 ANNALS DE MEDICINA

capsulares). Las dos quintas partes de las mismas fueron fracturas in­tracapsulares, de las que 159 fueron tratadas con prótesis femorales .

En los 4 primeros años ( 1976-1979) hemos utilizado la prótesis cementada de Thompson en las fracturas que lo requerían y en el último año la endoprótesis de Vario-Kopf. Hemos practicado el reemplazo articular en 1.0

, las fracturas recientes en pacientes de más de 60 años; 2.0

, pseudoartrosis con reabsoción del cuello femoral, y 3.0, necrosis

isquémica de la cabeza femoral secundaria a la fractura. En el gráfico 1 puede apreciarse la distribución de las fracturas por

años. Para poder comparar mejor los factores: tipo de fractura, sexo, cadera afectada, edad y tiempo de estancia en clínica, establecemos 2 grupos. Grupo A: fracturas tratadas con colocación de prótesis de Tbompson, y grupo B: fracturas tratadas con colocación de prótesis de Vatio-Kopf. En la tabla I se desgranan cuantitativamente estos fac­tores en cada uno de los dos grupos establecidos. En el gráfico 2 queda reflejado esquemáticamente el número de prótesis colocadas y el tipo de la misma en relación con la edad del paciente.

1.976

1.977

1.978

1. 979

1 . 980

41

5 10 15 20 25 30 35 40 45 GRÁFICO l. - Distribución del número de fracturas por años y tipo de prótesis.

Como se ha podido apreciar en la tabla precedente de las 127 pró­tesis de Thompson que se colocaron, 102 lo fueron por fracturas sub­capitales; mientras que fueron 27 fracturas de este tipo las que requi­rieron prótesis de Vario-Kopf en el último año. El resto de los casos lo fue por fracturas transcervicales. También puede verse el claro pre­dominio de las mujeres en este tipo de fracturas: 103 sobre un total de 127 en el grupo A y 25 sobre 32 en el grupo B. Consecuencia ello de la mayor incidencia de osteoporosis en este sexo. El lado de la cadera afectada ha sido similar en los dos casos, al igual que la edad media de los pacientes, que ha oscilado entre los 75 y los 78 años. La estancia

JOSA BULLlCll Y COLS. BNDOPRÓTBSlS DB VARIO-KOPF 927

promedio en la clínica ha sido parecida en ambos grupos: G . A. = 20,7 días, y G. B. = 23,6 días. Si bien han habido casos de largas estancias motivadas por las complicaciones médicas postoperatorias inherentes a la avanzada edad de las personas afectadas.

TABLA l.- Factores: tipo fractura, sexo, cadera afectada, edad, tiempo estancia clínica

Grupo A Grupo B Factores (Thompson) (Vario-Kopf)

Tipo fractura Subcapital 102 27 Transcervical 25 5

Sexo Hombres 24 7 Mujeres 103 25

Cader2 Derech2. 66 19 Izquierda 61 13

Máxima 97 99 Edac! Mú1.ima 55 59 Medía 75,6 78,6

Estancia clínica Promedio 20,7 días 23,6 días

Total 127 32

En el gráfico 2 puede valorarse que existe una mayo~; incidencia de casos en la década de los 65 a 75 años y en la de los 80 a 90 años, siendo el quinquenio más álgido el de los 75 a 80 años, en que el número total de prótesis colocadas en estos cinco años fue de 44 sobre un total de 159. En tres pacientes menores de 60 años se implantó una endoprótesis para sustituir dos cabezas femorales con necrosis avascu­lar y otra con pseudoartrosis del cuello por fracaso de un tratamiento quirúrgico anterior. En todos los demás casos se han utilizado estas prótesis femorales en personas a partir de los 60 años de edad.

928

Ng de

PROTESIS 38.

36.

34 .

32

30

28

26

24

22

20

18

16

14

12

10 •

8 8

6

15

ANNAL.S DE ~lEDICINA

34

22

10 10 ~--- --l 1 1 8 1 ·- ----··· 1

4 1 1

Prótesis Vario-Kopf

Prótesis Thompson

4 r-----J '---- ·-, 1

2 1

2 1 1 r--- ..J __ _____ _.J

65 70 75 80 85 90 95 100

GRÁFICO 2.- Relación entre el número de prótesis de Vario-Kopf y de Thompson con 1 a edad de los pacientes.

CUIDADOS TÉCNICOS EN EL ACTO OPERATORIO Y EN EL POSTOPERA­TORIO. - En todas las 159 endoprótesis femorales colocadas hemos utilizado la vía posterior de Moore, motivado por la mayor estabilidad que le confiere a la prótesis frente a la luxación, la cual sólo puede pre·

JOSA BULLICH Y COLS. ENDOPRÓTESIS DE VARIQ-KOPF 929

sentarse por un movimiento brusco de rotación interna del miembro, al cual hay poca tendencia ya que el miembro adopta la rotación externa después de la operación. Por otra parte, creemos que debe resecarse la cantidad de cuello suficiente para colocar el centro de la prótesis al mismo nivel que la punta del trocanter mayor, para conseguir un efecto Brander-Voss posi­tivo. Si se deja un trozo de cuello demasiado largo, la cabeza de la prótesis quedará por encima de la misma y se establecerá entonces una hipertonía muscular y dolor en la cadera afecta, con erosión del cótilo y posible protusión posterior del mismo, originando un efecto Brander­Voss negativo que requerirá la extracción de la prótesis. Otro aspecto que considerarnos muy importante, para evitar posibles luxaciones de la prótesis, es la correcta realización de la osteotomía del cuello femoral. Las prótesis de Thompson requieren una osteotomía más verticalizada, mientras que las prótesis de Vario-Kopf la requieren más horizontalizada, pues su vástago protésico es de tipo Müller. Tam­bién debe tenerse cuidado en resecarse cantidad igual de cortical ante­rior y posterior del cuello femoral, a fin de evitar una colocación en anteversión o retroversión de la prótesis.

En el postoperatorio somos partidarios de sentar al paciente en un sillón al día siguiente de la intervención e iniciar ejercicios activos de nexo-extensión de las piernas, para evitar en lo posible los problemas embolíticos derivados de la inmovilización. Hacia los 10 días, si el estado general del paciente lo permite, inicia la marcha con la ayuda de dos bastones ortopédicos.

COMPLICACIONES.- En este capítulo establecemos tres grupos: A) las cpmplicaciones operatorias; B) las complicaciones inmediatas, es decir, las surgidas en el período de hospitalización, incluidas las luxa­ciones, y C) las complicaciones tardías detectadas en los controles poste­riores del pacien te.

A) Complicaciones operatorias: Hay que detectar, dentro del gru­po de las prótesis de Thompson, 3 casos de exitus en el acto operatorio: dos atribuidas a una embolia pulmonar, y otro a una fibrilación auricu­lar. Dentro de la serie de las prótesis de Vario-Kopf no hubo ningún caso de muerte en este período. Como complicaciones técnicas señale­mos que tuvimos 4 casos de solidificación precoz del cemento en el grupo A, que se pudieron solucionar con la resección del mismo y nueva cementación. En el grupo B hubo un caso de falsa vía, en que la próte­sis salió a través de la cortical externa del fémur, complicación ésta que fue solucionada en el mismo acto quirúrgico al verificarse por radiografía peroperatoria ante la sospecha de la misma.

930 'ANNALS DE MEDICINA

B) Complicaciones inmediatas: Quedan reflejadas y comparadas en la tabla II, dentro de cada uno de los dos grupos de prótesis estable­cidos. El único caso de infección profunda, acontecido en la serie de las prótesis de Thompson, evolucionó con supuración persistente, por la que se hizo fistulografía y se pudo resecar todo el trayecto fis tuloso hasta el tejido capsular, sin tener necesidad de extraer el material pro­tésico. Los casos de muerte habidos en los dos períodos anteriores los desglosamos en la tabla III para su mayor comprensión.

TABLA II. - Complicaciones inmediatas (período de hospitalización)

Prótesis Prótesis Tipo complicación Thompson Vario-Kopf

Hematpma 3 1 Infección s1,1perficial 2 o Infección profunda 1 o Necrosis superficial piel 2 o Cardiorrespiratorias 16 11 Embolia pulmonar 1

., .l

Bronconeumonía 11 1 Descompensación diabética 6 o Tromboflebitis 3 o Ulcus Stress 2 1 Cistitis 16 2 Reacción · trans'fusional 1 o Exitus '

t 7 3

Luxaciones: Este apartado merece un detallado estudio, pues de -la forma · en que· pueda realizarse el tratamiento de las mismas depen­derá posteriormente el funcionalismo de la cadera afectada. En la ta­bla IV quedan desglosados los casos habidos en los dos grupos de prótesis, y en el gráfico · 3 se esquamatizan los días transcurridos desde :la operación hasta la producción de la luxación. Observemos que todos ros casos1 tovieron lugar una vez empezó la reabsorción de las suturas capsulares hechas con hilo de catgut, cuando el paci~nte en algunos casos iniciaba la marcha y en otros ya llevaba algunos días deambu­lando. -Este estudio se ha realizado teniendo como eje la edad de los .pa~ientes ·con pr0tesis luxaqas1 la cual ha sido en todos los casos por encima de los 7 O años. . ··

Grupo

Prótesis

Thompson

- - -- --·--·-

Prótesis

Vario-Kopf

TABLA III.- Mortalidad en el acto operatorio y en el período de hospitalización

Número Período Porcen- Acto total de Causas de hospita-muertes taje operatorio lizaci6n

2 Embolia 10 7,8% 3 pulmonar

7

1 Fibrilación ventricular

Causas

----- -2 Embolia

pulmonar

2 Bronconemonía

2 Edema pulmonar

1 Insuficiencia renal

---- ---- -1 Infarto pulmonar

3 9,3% o 3 1 Bronconemonía

1 Insuficiecia renal

<.., o en > tD e ¡-¡-.... - o :4 -< o o ¡-V'

m z o o ~ o . ...; m (/) .... (/)

o m <

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932 ANNALS DE MEDICINA

TABLA IV.- Luxaciones de prótesis de Thompson y de Vario-Kopf

N. 0 de N. 0 total Tipo de Prótesis Luxaciones Prótesis Porcentaje

Thompson 5 127 3,9 %

Vario-Kopf 3 32 9,3%

EDAD 100

Pr6tesis

--- Prótesis

95

90 -----------1 1

85 - -------- ----·----- 18

27 80

~==========~TI18~-----75 - --------- ---------- 19

t-------11

701-------- 13

31

Período

1976-1979

1980

Vario-Kopf Thompson

65~--~--7~~~~~~~~~~~~~--DIAS o 5 10 15 20 25 30 3~

GRÁFICO 3.- Dfas transcurridos desde la colocación de la prótesis hasta lá luxación.

Ello nos ha hecho pensar que han habido varios factores que han predispuesto a estas luxaciones. Estas causas son:

a) Hipoproteinemia, observada en la analítica de la mayoría de estos pacientes de edad elevada.

b) Subinfecciones larvadas existentes por el bajo estado de defen­sas del paciente, complementadas por la hipoproteinemia, que han con­tribuido a la deshiscencia de los tejidos una vez disuelto el material de sutura y reabsorbible.

JOSA BULLICII Y COLS. E!\'DOPRÓTESJS DE VARIQ-KOPF 933

e) Alteraciones neuromusculares, con atrofia de Jos músculos rota­dores que han cedido en su cuerpo muscular o en su punto de reinser­ción trocan térea. d) Edad demasiado avanzada en algunos pacientes en que hemos empleado la prótesis de doble cúpula, factor éste que, como veremos posteriormente, influye en el tratamiento de estas luxaciones. e) Errores técnicos de colocación de las prótesis de Vario-Kopf por anteversión de la pieza o hacer una osteotomía del cuello femoral verticalizada, ya que debe de ser más horizontalizada que en el caso de las prótesis de Thompson, por llevar un vástago tipo Müller. Cuando ocurre la luxación de una prótesis de Vario-Kopf la reduc­ción cerrada es frecuentemente imposible, al contrario de lo que ocurre con las prótesis de Thompson y los pacientes afectados, exaltados por el dolor y por la imposibilidad de mover la cadera, requerirán un inme­diato tratamiento quirúrgico, con el consiguiente riesgo anestésico y

TABLA V.- Tratamimto de las luxaciones

TIPO DE NO DE TRATAMIENTO PROTESIS LUXACIONES REALIZADO

4 Reducciones a

5~ cielo cerrado THOMPSON

~ 1 Reducción a cielo abierto

No posible reducc i ón a cielo abierto.

1 Resección de GIRDLESTONE.

No posible reducción a cielo abierto. VARIO-KOPF 3

~ Resección de GIRDLESTONE.

Reducción a cielo abierto.

~ecenstrucción estable.

FIG. l.- Endoprótesis de Vario-Kopf. FtG. 2. -Cúpula y componente femoral de la prótesis de Vario-Kopf.

FrG. 3.- Aspecto radiológico más típico, que ofrece la prótesis de Vario-Kopf, aunque pueda aparecer en otras formas.

FtG. 4.- Luxación de una prótesis de Vario-Kopf con la cúpula protésica dentro del acetábulo y la cabeza del vástago fuera de la cápsula.

.JOSA 13ULLICH Y COLS. ENOOPRÓTESIS DE VARIO-KOPF 935

con muy pocas posibilidades de conseguir una reducción estable de la prótesis, tal como más adelante detallaremos. La razón de esta dificul­tad estriba en la forma en que quedan las dos piezas de la prótesis de Vario-Kopf una vez se ha producido la luxación. De los tres casos que nosotros hemos observado, en uno de ellos la cúpula protésica quedó asentada dentro del acetábulo, mientras que la cabeza del vástago que­daba fuera de la cápsula . En otro caso, en que se intentó la reducción a cielo cerrado, la cabeza del vástago quedó dentro del acetábulo, mien­tras que la cúpula se asentaba fuera de la cápsula. Finalmente en el tercer caso, toda la prótesis en bloque quedó fuera de la cápsula, hallán­dose separados los dos componentes de la misma en las estructuras vecinas. En la tabla V se esquematiz:.~ el t ratamiento realizado en las luxa­ciones habidas en los dos tipos de prótesis. El resultado fue satisfac­torio en la serie de las prótesis de Thompson, consiguiéndose una reduc­ción a cielo cerrado de todas ellas menos en un caso, que requirió un tratamiento cruento. Sin embargo, tal como adelantábamos anterior­mente, en los tres casos de las luxaciones de prótesis de Vario-Kopf la reducción a cielo cerrado fue prácticamente imposible. En dos de los pacientes la reconstrucción quirúrgica consiguiente no fue posible por objetlvarse una gran destrucción de la cápsula y una retracción impor­tante de los músculos retadores, que obligó a realizar una extracción de la prótesis y una resección de Girdlestone. En el tercer paciente pudo conseguirse una reconstrucción estable de la cápsula y reinserción de los músculos retadores, siendo el resultado satisfactorio. C) Complicaciones tardías: En la última revisión de las 159 histo­rias clínicas de pacientes con endoprótesis de Thompson o Vario-Kopf, realizada a principios de Enero del presente año, hemos encontrado tres tipos de complicaciones tardías detectadas en los controles ambula­torios, que se detallan en la tabla VI.

TABLA VI. - Complicaciones tardías

Prótesis Prótesis Complicación Thompson Vario-Kopf

Calcificaciones capsulares 4 (3,1 %) 2 (6,2 %)

Desgaste acetábulo 1 {0,7 %) o Descemen tación 2 (1,5 %} o

FIG. 5.- Luxación de una prótesis de Vario-Kopf en la que se intentó su reducción n cielo cerrado. Quedó la cabeza del vástago dentro del acerábulo y la cúpula fuern

de la cápsula. FJG. 6. -Luxación de una próresis de Vario-Kopf con sus dos componentes fuern

de la cápsula.

fiG. 7.- Calcificaciones en una bemiartroplastia de Vario-Kopf.

JOSA BULLTCJI Y COLS. ENDOPRÓTESIS DE V;\RIO-KOPI' 937

Los casos de calcificaciones capsulares se han observado hacia el sexto mes, siendo su manifestación clínica un dolor poco intenso a nivel de la cadera durante la marcha con disminución ligera de la movilidad de la misma, en comparación a la evaluada en el postoperatorio. Su locali­zación radiológica ha sido en todos los casos a nivel de la porción supe­rior de la cápsula. Las hemos tratado con infiltraciones locales de corti­coides y fisioterapia, mejorando la sintomatología hasta su desaparición. El único caso de erosión importante del cótilo, habido en una paciente de 69 años con una prótesis de Thompson, que presentaba fuertes dolo­res en la cadera que le dificultaban ostensiblemente la marcha, fue reintervenida a los diez meses, realizándose una atroplastia total. Hemos tenido dos pacientes en los que se han detectado signos radiológicos de descementadón, dentro de la serie de las prótesis de Thompson. Ambos casos han evolucionado con dolor y dificultad ligera durante la marcha, pero sin otra traducción clínica y con una VSG no alterada. Se aplicó tratamiento sintomático a la espera de nuevos controles.

RESULTADOS.- De las .32 prótesis de Vario-Kopf colocadas se han podido revisar 27, a los dos meses de la intervención, lo que supone un 84,.3 % del total. Tres pacientes fallecieron en el transcurso del postoperatorio y otros dos no acudieron al control correspondiente por causa que ignoramos. En la tabla VII se recogen estas cifras con sus homólogas de la ptótesis de Thompson, para hacer un mejor estudio comparativo de los resultados obtenidos en ambos tipos de endoprótesis.

TABLA VII.- Revisión a los 2 meses

Casos Thomps01z Vario-Kopf Total 127 .32 Revisados 94 (74 %) 27 (84,3%) Exitus 10 (7,8%) 3 (9,3%) No revisados 23 ( 18,1 %) 2 (6,2%)

Hemos utilizado el sistema de MERLE n'AUBIGNE y PosTEL (1954) para la valoración de los resultados, en donde el dolor, movilidad y marcha se dividen en seis categorías: la cifra 6 se considera excelente; 5, bueno; 4, satisfactorio; 3, regular; 2, malo; 1, muy malo. Una simple ojeada a las tablas VIII, IX y X nos da una rápida visión de conjunto de los resultados comparativamente en ambos grupos de pró­tesis.

9.38 ÁNNALS DÉ MEDICINA

TABLA VIII.- Dolor postoperatorio. Revisión a los 2 meses

GRADO CLASIFICACION VARIO-KOPF THOMPSON

Flexión 100' • 6 Abducción 40.' 8 ( 29,6j&)

Fl exión 90' .. 33 (35 , 1%) 5 Abducción 25 ' 19 (70,3%)

4 Flexi6n So· 61 (64 ,8%)

3 Flexi6n Go·

2 Flexión 40'

·1 Rigidez ligera

Total revisados 27. oasoa 94 casos

TABLA IX. - Movilidad postoperatoria. Revisión a los 2 meses

CtRADO CLASIFICACION VARIO-KOPF THOMPSON·

6 S:(n dol or .... 24 -~-·

(8tl,8%) 38 (40,4%}

') Dolor ligero e • intermit ente 2 (7,4%) 49 (52, 1%)

Dol or despues de • 4 la marcha, desa- 1 (3,7%) 6 ( 6 , 3~) parece con reposo

3 Dolor t olerable, permitiendo acti-vi dad limitada

2 Dolor intenso a 1 ( 1 . 06%} la marcha

1 Dolor severo espontáneo

Tota L revisados 27 casos 94 casos

Puede apreciarse que, en los tres parámetros de valoraci6n, los por­centajes obtenidos son más satisfactorios en los pacientes en que se les coloc6 la pr6tesis de Vario-Kopf, habiendo un mayor número de casos con ausencia total de dolor después de la operaci6n; una mayor movi­lidad de la cadera, alcanzando un 7,3 % de estos pacientes los 90° de flexi6n y 25° de abducci6n en la misma; finalmente, el 85,1 % de ellos han podido deambular sin necesidad de bast6n, utilizándolo sola­mente cuando realizaban una marcha prolongada.

.JOSA BULtlCH Y COLS. E~DOPRÓTESIS DE VARIQ-KOPF 939

TABLA X. - Marcha postoperatoria. Revisión a los 2 meses - -

GRADO CU.Sll'ICACIO!I

6 l'lonnal

5 S!n bastón , cojera ligera

4 folarcl>.a prolongadtl oon un bant6n. Limitada sin 1!1.

Limitada con un 3 b&st ón. Dificil

a:Cn bastón.

2 Tiempo o dist ancia limitada con bas-tones .

No anda o lo haco 1 UJ\0!; metros con

dos bastones .

rotal. revisados

VARIO-KOPF

2 (7 ,4%)

- 23 (85, , ~:)

2 (7,4%)

O l~~ lo \• LO

27 casos

THOI'a!PSOtl

53 (56 , 3")

39 (41 , 4%)

2 (2 , 1:1)

94 casos

DrscusróN. - Consideramos que la valoración funcional global postoperatoria de los pacientes a quienes se les ha colocado una pró­tesis de Vario-Kopf es más satisfactoria, en comparación con el otro grupo de prótesis estudiado. Aunque su utilización lleva asociada una serie de premisas e inconvenientes que interesa tener presentes a la hora de. elegir este modelo de implante.

Son candidatos a la ebdoprótesis de Vario-Kopf los pacientes rela­tivamente jóvenes o adultos no muy mayores que la requieran, pudién­dose establecer un criterio de edad para su colocación en la siguiente forma:

a) Antes de los 55 años: osteosíntesis. b) De los 55 a los 7 5 años: prótesis de V ario-Kopf. e) De los 76 en adelante: prótesis de Thompson. Pero junto a la edaJ hay que valorar la situación psicomotora, mé­dica y el estado de la ll?-usculatura del paciente, pues si hay problemas neuromusculares, esto puede dar lugar a complicaciones posteriores. Creemos que la Vario-Kopf está indicada en personas que no sean tri­butarias a una artroplastia total por conservar el cótilo en buen estado; pero si después de varios años el acetábulo natural se ha deteriorado y fuese aconsejable una prótesis total de cadera, la simple extracción

940 ANNALS DE MEDICINA

de la cúpula de Vario-Kopf del componente femoral y la implantación de un acetábulo clásico de polietileno permite convertir, sin más com­plicación, dicha endoprótesis en una artroplastia total.

Consideramos, en fin, que la hemiartroplastia cérvico-cefálica de Vario-Kopf está indicada en las fracturas subcapitales y transcervicales de fémur en pacientes cuyas edades oscilen entre los 55 y 75 años, en los que otros modelos de prótesis pueden ser colocados, pero con la ventaja para el modelo de Vario-Kopf de una mayor movilidad de la cadera, menor dolor en la misma y seguramente menor erosión de la cavidad cotiloidea producida por la cabeza protésica, junto con la posi­bilidad de poder convertir con facilidad esta hemiartroplastia en una attroplastía total de cadera, si el caso lo requiriera.

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Quinta de Salud La Alianza Se,-vicio de Ci,-ugía del Apa,-ato Locomoto,­

Traumatología. (Jefe: Dr. A. RocosA PERES)