8/14/2019 Solicitud de Acceso de ion

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Unidad de Gestin Educativa LocalPacasmayo

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PUBLICA(Texto Unico Ordenado de la Ley de Transparencia y Acceso a la

Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)

N REGISTRO

FORMULARIO N

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTEAPELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD

D.N.I / L.M / C.E / OTRO

DOMICILIOAV/CALLE/JR/PSJ N / DPTO / INT DISTRITO URBANIZACIN

PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRONICO TELEFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCAR CON UN X)COPIASIMPLE

DISKETTE CD CORREOELECTRONICO

OTRO

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

FECHA Y HORA DE RECEPCIN

OBSERVACIONES:........................................................................................................................................................ .........................................

.....................................................................................................................................................................................................................................