SOLICITUD DE AFILIACIÓN - ADEUDO BANCARIO

DATOS PERSONALES

DATOS PROFESIONALES

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Relación Laboral

Situación Administrativa

Funcionario Laboral Estatutario E. Privada Jubilado Parado

Interino Fijo Temporal Sustituto

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Nombre Apellidos

D.N.I. Fecha de Nacimiento Sexo

Domicilio, Calle/Plaza/Avda. Nº

Portal Bloque Escalera Piso Letra

C.P.

Población

Provincia País Telf. fijo

Telf Centro de Trabajo

Telf. móvil e-mail

Puesto/Cuerpo

Organismo/Empresa/Ministerio/Consejería

Centro de Trabajo

Provincia

C.P.

Categoría/Especialidad

Dirección

Población

Nº Registro Personal Grupo Nivel

CENTRAL SINDICAL INDEPENDIENTE Y DE FUNCIONARIOS

Sector

ALTA MODIFICACIÓN TRASLADO A LA PROVINCIA DE:

Los campos con asterisco (*) y/o recuadrados en rojo son OBLIGATORIOS. De acuerdo con la Ley de Protección de Datos (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre), le informamos que estos datos se van a incorporar a una base de datos de CSI-F, y usted puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicado dirigido a CSI-F Secretaría Nacional de Organización - C/ Fernando el Santo, 17 - 28010 - MADRID.

Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA

Fdo.

En a

Titular Cuenta

Dirección

NombreIdentificador

Referencia de la orden de domiciliación:

PaísProvincia

C.P.

A RELLENAR POR CSI-F

PaísProvincia

C.P.Dirección Sucursal

Tipo de pago Pago recurrente Pago único

Número Cuenta / IBAN

Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.

ACREEDOR

DEUDOR

C.I.F. Sufijo

País C.C. IBAN Entidad Agencia D.C. Nº Cuenta

(dd/mm/aaaa)

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