SOLICITUD DE APERTURA DE PRODUCTOS PASIVOS - PERSONA …

**TEA: Tasa efectiva anual. Pago de Intereses al vencimiento.

Ordinaria Remunerada Otra

Sí No

Negocios

CORRIENTE

AHORRO

Ordinaria

Monto TEA %(**) Plazo (Días) Fecha de Vcto.

Soles Nº

Cta. Cargo Nº

Soles

Dólares

Nº

Nº

Con Chequera

Sí NoCon Chequera

Soles

Dólares

Nº

Nº

DEP.PLAZO

Monto TEA %(**) Plazo (Días) Fecha de Vcto.

Dólares(*)

Cta. Cargo N

¿Su empresa se encuentra en la categoría de Sujetos obligados a informar a la UIF Perú (art 3. Ley 29308)?

SUO2180Pág. 1 de 4 ABRIL/2019

Fecha de solicitud:

DD / MM / AAAA

*Datos llenados por el banco

1. Datos Generales de la Empresa

SOLICITUD DE APERTURA DE PRODUCTOS PASIVOS - PERSONA JURÍDICA

2. Datos de la Cuenta

Razón Social:

Nombre Comercial:

RUC:

Dirección: Distrito: Provincia:

Direc. de Correspondencia: Distrito: Provincia:

Teléfonos: Fecha de Constitución: Ins. Registral / Nº Partida:

Grupo Económico: Giro o Actividad:

Agencia(*)Código de Cliente(*)

Sí No

De ser afirmativa su respuesta. ¿Cuenta con Oficial de Cumplimiento registrado ante la Superintendencia? Sí No

Ap. Materno: Nombres: F. de Nac:

Teléf:DNI CE PAS

Ap. Paterno:

Email:

Doc. Ident:

PEP(***):

Cargo Ejecutivo: Director/ Gerente/ Apoderado

Reside en Perú:

% Particip. en la Empresa:

Nacionalidad:

SíAccionista/ Socio: No

Sí No Sí No

Sexo: F M


Teléf:DNI CE PAS

Ap. Paterno:

Email:

Doc. Ident:

PEP(***):


Reside en Perú:


Nacionalidad:


Sí No Sí No

Sexo: F M


Teléf:DNI CE PAS

Ap. Paterno:

Email:

Doc. Ident:

PEP(***):


Reside en Perú:


Nacionalidad:


Sí No Sí No

Sexo: F M


Teléf:DNI CE PAS

Ap. Paterno:

Email:

Doc. Ident:

PEP(***):


Reside en Perú:


Nacionalidad:


Sí No Sí No

Sexo: F M

ABRIL/2019

Persona Relacionada Nº 1




3. Datos Comerciales de la Empresa - Si es un Cliente Nuevo del Banco.

5. Datos de Personas Relacionadas a la Empresa

4. Finalidad de las Cuentas

SUO2180Pág. 2 de 4

Ventas Anuales: Año Pasado S/ Año Presente S/

Activos Totales: Año Pasado S/ Año Presente S/

Declaración Jurada de Origen de Fondos:

Perfil Transaccional (Información Anual)

Nº Depósitos

Nº Retiros

Monto Total S/

Monto Total S/

Pagos Facilidades Crediticias OtrosCobros

ABRIL/2019

Declaro haber leído el CONTRATO MARCO DE PRODUCTOS PASIVOS Y SERVICIOS TRANSACCIONALES – PERSONA JURÍDICA, que contiene las Condiciones Generales y Condiciones Particulares aplicables a las Cuentas Corrientes, Cuentas de Ahorros y Depósitos a Plazo que he suscrito con EL BANCO PICHINCHA y declaro aceptar en su integridad.

Firmar dentro del cuadro, no deben colocar sello, esta firma será registrada en nuestros sistemas.

6. Datos y Firmas de Representantes Legales de la Empresa

SUO2180Pág. 3 de 4

Firma (SIN SELLO)REPRESENTANTE Nº 1 / TITULAR

ImpresiónDactilar

PEP(***): Residencia en Perú:Sí No Sí NoCargo:

Ap. Materno: Nombres:

Sexo:

F. de Nac:

Teléf:

DNI CE PAS

Ap. Paterno:

Doc. Ident:Nacionalidad:

F M

Representante Nº 1

Email:


Firmar dentro del cuadro, no deben colocar sello, esta firma será registrada en nuestros sistemas. Firma (SIN SELLO)

REPRESENTANTE Nº 2 / TITULARImpresión

Dactilar



Sexo:

F. de Nac:

Teléf:

DNI CE PAS

Ap. Paterno:


F M

Representante Nº 2

Email:




Dactilar



Sexo:

F. de Nac:

Teléf:

DNI CE PAS

Ap. Paterno:


F M

Representante Nº 3

Email:




Dactilar



Sexo:

F. de Nac:

Teléf:

DNI CE PAS

Ap. Paterno:


F M

Representante Nº 4

Email:




Dactilar



Sexo:

F. de Nac:

Teléf:

DNI CE PAS

Ap. Paterno:


F M

Representante Nº 5

Email:

Firma y SelloEJECUTIVO BANCO

Firma y SelloEJECUTIVO BANCO

***PEP: Persona Políticamente Expuesta.

ABRIL/2019SUO2180

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B. En caso haya marcado NO ¿califica como una Entidad No Financiera Pasiva?

Si No

País de Residencia / Jurisdicciónde Residencia Fiscal

Número de NITNIT No Disponible

Indicar la razón quecorresponda (A) (B) o (C)

1. Antecedentes del Cliente

RUC:Denominación Social:

Dirección:

2. Residencia o Jurisdicción de Residencia Fiscal

La información solicitada en esta sección se enmarca dentro de la Ley de FATCA promulgada por los Estados Unidos de Norteamérica y dentro del Estándar Común de Reporte (ECR)1 regulado por el Decreto Supremo N° 256-2018-EF (“El Reglamento”).

1 El Decreto Supremo N° 256-2018-EF aprueba el Reglamento que establece la información financiera que se debe suministrar a la SUNAT para que realice el intercambio automático de información conforme a lo acordado en los tratados internacionales y en las decisiones de la Comisión de la Comunidad Andina.

Declaro que tengo residencia o jurisdicción de residencia fiscal para efectos tributarios únicamente en el Perú:

El Reglamento regula la posibilidad de no proporcionar el NIT a un banco en los siguientes supuestos: A) La jurisdicción reportable no emite NIT.B) La legislación de la jurisdicción reportable no contempla la obligación de recabar el NIT expedido por dicha jurisdicción reportable.C) Otra: Indicar la razón.

Si marcó SI, deberá completar la información del numeral 5 y firmar al final de este documento.

Si marcó NO, deberá completar la tabla siguiente indicando todos los países o jurisdicción de residencia que tiene para efectos tributarios, así como el número de identificación tributaria (NIT) correspondiente a cada país indicado, así como completar la información requerida en los numerales siguientes.

INFORMACIÓN FATCA Y ESTÁNDAR COMÚN DE REPORTE (ECR)DE ENTIDADES (PERSONAS JURÍDICAS)

NOTA: Este documento deberá ser completado por clientes - Personas Jurídicas

Si No

Declaro que los países o jurisdicciones de residencia fiscal indicados en la tabla corresponden a los lugares donde tengo residencia fiscal paraefectos tributarios y deben ser reportados para los efectos de El Reglamento.

3. Declaración Inicial de la Entidad o Personal Jurídica

A. ¿Es una institución financiera?

Si No

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Persona que Ejerce el Control Nº 3


Fecha y Lugar de Nac.

Tipo de Persona que Ejerce el Control:

Nombre Completo:

Domicilio:

RUC:



Indicar la razón que corresponda (A) (B)o (C) (Ver referencia en numeral 2)

4. Personas que Ejercen el Control - Información Personal

Registre todas las Personas que Ejercen el Control de la Entidad o Persona Jurídica, en caso existan más de 3, por favor utilizar una hoja adicional.

Tipos de Personas que Ejercen el Control: Indicar si es propietario, directivo, fideicomitente, fiduciario, beneficiario o fideicomisario. Consulte las definiciones en el Anexo - Definiciones.

Listar todos los países/jurisdicciones de residencia fiscal en donde esta persona natural declara impuestos en el extranjero, así como el NIT de cada uno de esos países o jurisdicciones. En caso no se pueda colocar el NIT indicar el código de “Razón para no contar NIT”

1

2

3





Nombre Completo:

Domicilio:

RUC:



Nombre Completo:

Domicilio:

RUC:




1

2

3

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5. Antecedentes US Entity

1) ¿Cuenta con obligaciones tributarias en EE.UU

De acuerdo a la legislación FATCA responda las siguientes preguntas:

6. Declaración del ClienteMediante la firma de esta declaración, el Cliente declara que:

En caso que marque SI deberá completar el formulario que le sea proporcionado por el Banco, conforme a los modelos del gobierno de los Estados Unidos.

Si No

2) ¿Usted es considerado US ENTITY? Si No


1) La información contenida en este documento es correcta, veraz y completa en lo que respecta a la nacionalidad, residencia fiscal, información sobre la totalidad de países o jurisdicciones de residencia fiscal en los que tiene obligaciones tributarias, incluida los NIT, así como la toda la información relacionada a FATCA.

2) Autoriza al Banco para que proporcione a las autoridades fiscales o reguladores financieros nacionales o extranjeros lo siguiente:

i. información relacionada con la titularidad de cualquiera de los productos que mantenga con el Banco, ii. cualquier otra información que sea requerida al Banco en cumplimiento a las leyes nacionales y extranjeras que le apliquen, con la finalidad de que dichas autoridades puedan auditar o realizar un control para fines fiscales. Ello, sin perjuicio de lo dispuesto en los documentos, que haya suscrito o pueda suscribir con el Banco, tales como solicitudes, anexos, contratos de productos y/o servicios y otros afines y/o complementarios. iii. la información contenida en este formulario.

3) Acepta conocer que las autoridades fiscales pertinentes podrán proporcionar la información detallada anteriormente a cualquier otro país enumerado en la lista de jurisdicción reportable.

4) Se compromete en dar aviso inmediato al Banco mediante la entrega de una nueva declaración, bajo este formato, en caso ocurriese algún cambio que pueda afectar la residencia fiscal o la calificación de US ENTITY.

Lima, de de 20

Firma del CLIENTE

Nombre Completo del Representante: Doc. de Identidad:

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Número de identificación tributaria o equivalente en cada jurisdicción o país de residencia fiscal. Un NIT está compuesto de una combinación única de letras, números o de ambas y sirve para identificar a la persona.

Se considera los siguientes supuestos, los mismos que corresponde a una lista enunciativa más no limitativa: i) Aquellas que se encuentren sustancialmente controlada por una US PERSON o cuyos accionistas, con una participación accionaria igual o mayor al 10% sean a su vez US PERSON. Individuos nacidos en los EE.UU. que no hayan renunciado a su ciudadanía estadounidense. ii) Cualquier sociedad colectiva, sociedad anónima, compañía o asociación creada u organizada en los EE.UU o bajo las leyes de ese país. iii) Cualquier sucursal o agencia de una entidad no estadounidense localizada en los EE.UU. iv) Otros casos que describa la legislación FATCA. Para mayor información en www.irs.gov

1. NIT

2. US Entity

(i) una entidad no financiera que no sea una entidad no financiera activa; o,(ii) una entidad de inversión que no sea una institución financiera de una jurisdicción participante. Entiéndase por jurisdicción participante: a una jurisdicción con la que Perú tenga un acuerdo en vigor con base en el cual dicha jurisdicción proporcionará la información financiera solicitada por El Reglamento.

3. Entidad No Financiera Pasiva

a) Las personas naturales que ejercen el control de una entidad.b) En el caso de un fideicomiso: a los fideicomitentes, fiduciarios y beneficiarios, así como cualquier otra persona natural que ejerce el control efectivo final del fideicomiso.c) En el caso de un ente jurídico distinto a un fideicomiso, incluido el trust constituido en el extranjero de acuerdo a las fuentes del derecho, dicho término significa cualquier persona natural que ostente una posición similar o equivalente a las mencionadas en el párrafo anterior, tales como el settlor, el trustee, el protector o administrador si lo hubiera, el beneficiario o clases de beneficiario.

4. Persona que Ejerce el Control

para el intercambio de información, aquella jurisdicción con la que Perú tenga un acuerdo en vigor que contemple la obligación de proporcionarle la información financiera de una cuenta. La SUNAT publicará en su portal una lista actualizada de las jurisdicciones a que se refiere este párrafo.

5. Jurisdicción Reportable

6. Tipos de Personas que Ejercen el Control

Es aquella persona natural propietaria directa o indirectamente, de una participación superior al 5% de la persona jurídicaque actúa como cliente.

Es aquella persona que ejerza como representante legal, miembro de junta o consejo directivo, y quien de acuerdo con losestatutos desempeñe estas funciones

Es la persona jurídica que recibe la transferencia de propiedad y/o se obliga a administrarlos o enajenarlos para cumpliruna finalidad determinada.

Es la persona natural o jurídica que en cuyo provecho se desarrolla el negocio ¬fiduciario

Es aquella persona natural o jurídica que transfiere uno o más bienes al fideicomiso.

Propietario

Directivo

Fiduciario

Beneficiarioo Fideicomisario

Fideicomitente

DEFINICIONES

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Nombre / Razón Social:Cód. Cliente:

Firma de Representante Legal Firma de Representante Legal

Firma de Representante Legal Firma de Representante Legal

Autorizamos a EL BANCO a debitar de nuestra cuenta corriente el importe que corresponda por la adquisición de Talonario(s):

NORMAL DIFERIDO

Nº Cta. Cte.

Nº Cta. Cte.

Nº Cta. Cte.

Nº Cta. Cte.

Cantidad deTalonarios

Nº deCheques

SOLICITUD DE TALONARIOS DE CHEQUES

SUO2144ABRIL/2019

Documents

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