Lugar y
fecha:...............................................................................................................
Seor(a)
..
Presente.-
De mi consideracin:
Yo,
................................................................................................................................................................................................................
con nmero de identificacin (RUC, cdula o
pasaporte):..................................................................................................................................................
con domicilio en la ciudad de
............................................................, calle
principal......................................................................................................
No..........................,
interseccin........................................................................................................................................................................
edificio................................................................,
piso..........................,oficina........................,telfono(s).............................................................
con direccin de correo
electrnico........................................................................;
en referencial al oficio
No...................................................................
de
fecha....................................................................................,
recibido
el........................................................................................................
1. Ao Fiscal 2. Tipo de Declaracin Individual Sociedad Conyugal
o Unin de Hecho
4. No. Secuencial
(Ver el taln resumen)
dd mm aaaa
Atentamente,
Firma del
solicitante:_____________________________________________
REQUISITOS A PRESENTAR: (mas no a adjuntar)
REQUISITOS A ADJUNTAR:
* En caso de que el solicitante sea una tercera persona deber
adjuntar un poder notarizado (general o especial)
INSTRUCCIONES
* Verificar cuidadosamente que los datos consignados en los
casilleros 1 al 10 (descripcin de la declaracin que solicita
modificar) no contengan error.
* Esta solicitud deber ser presentada en la Secretara de
cualquier oficina del Servicio de Rentas Internas a nivel
nacional
Cdula de identidad de tercera persona n/a Original
Taln resumen de la declaracin patrimonial a modificar Original o
copia n/a
DOCUMENTOS DECLARANTE TERCERA PERSONA
RUC, Cdula o pasaporte del declarante Original n/a
DATO A MODIFICAR
Ao Fiscal
11. Dato Declarado 12. Dato Correcto
3. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE
8. Tipo de Identificacin
(Cdula, RUC o pasaporte)9. No. de identificacin 10. Apellidos y
nombres completos
2. IDENTIFICACIN DEL INFORMANTE
5. Tipo de Identificacin
(Cdula, RUC o pasaporte)6. No. de identificacin 7. Apellidos y
nombres completos
SOLICITUD DE CAMBIO DE CABECERA DE LA DECLARACIN PATRIMONIAL
Director(a) Regional del .. del Servicio de Rentas Internas
solicito el cambio de cabecera de la declaracin patrimonial que
se describe a continuacin:
DESCRIPCIN DE LA DECLARACIN QUE SOLICITA MODIFICAR
1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
3. Fecha de Presentacin (Ver
taln resumen)
