SOLICITUD DE INGRESO COMO BRIGADISTA

1. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA DE INGRESO AL CONTRATO

CARGO

CONTRATO

EPS TIPO DE SANGRE:

C.C. FECHA DE NACIMIENTO: DD / MM / AA

ESTATURA: PESO: EDAD:

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

CIUDAD: BARRIO:

TELÉFONO: CEL. AVANTEL:

CORREO ELECTRÓNICO:

LICENCIA DE CONDUCCIÓN N°: CLASE: EXP.

ESTADO CIVIL:

PERSONA DE CONTACTO: CEL.

2. EXPERIENCIA GRUPOS DE SOCORRO O BRIGADAS DE EMERGENCIA.

ORGANISMO CIUDAD O EMPRESA CARGO TIEMPO

3. DISCIPLINA DEPORTIVA

DEPORTES PRACTICADOS INT. HORARIA POR SEMANA (HORAS)

TIEMPO DE PRACTICA (MESES)

4. ¿POR QUE LE GUSTARIA PERTENECER A LA BRIGADA?

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FECHA DE RECEPCION DE LA SOLICITUD: DD / MM / AASOLICITUD DE INGRESO N°________________

SOLICITUD DE INGRESO COMO BRIGADISTA

5. DESEA PERTENECER AL GRUPO DE TAREA DE RESCATE EN ALTURAS Si No

6. ESCRIBA LAS CAPACITACIÓNES O ENTRENAMIENTOS PARA BRIGADISTAS QUE HA REALIZADO (incluya el curso de trabajo en alturas que ha realizado si desea pertenecer al grupo de tarea de rescate en alturas)

CURSO INT. HORARIA ENTIDAD FACILITADORA

7. ANTECEDENTES MEDICOS

TIENE USTED O HA TENIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES

(MARQUE CON UNA X)

DESCRIPCION SI NO ACLARE LA INFORMACIÓN

¿Infarto del Corazón?

¿Le han diagnosticado arritmia del corazón?

¿Toma medicamentos para el corazón?

¿Ha tenido convulsiones o ataques?

¿Sufre de epilepsia?

¿Tiene Asma?

¿Le han diagnosticado hipertensión arterial?

¿Toma tratamiento para la tensión?

¿Le han diagnosticado Diabetes o problemas de azúcar?

¿Toma tratamiento o se aplica insulina para la diabetes?

¿Tiene miedo a espacios cerrados o confinados?

¿Tiene Miedo a las alturas?

¿Tiene miedo, se marea o se desmaya cuando ve sangre?

¿Tiene hernia inguinal aún sin operar?

¿Sufre de alergias y a qué?

¿Ha sido operado de la columna?

¿Ha tenido fracturas de huesos?

¿Tiene alguna limitación en los brazos o piernas?

¿Toma medicamentos para dormir o tranquilizantes?

¿Usa algún tipo de prótesis o implantes en su cuerpo?

¿Tiene alguna limitación física?

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SOLICITUD DE INGRESO COMO BRIGADISTA

¿Tiene amputación de algún dedo de sus manos?

¿Sufre de vértigo o mareos?

¿Ha tenido derrames cerebrales o trombosis?

¿Ha recibido alguna vez tratamiento psiquiátrico?

¿Usa gafas formuladas?

¿Está embarazada?

¿Tiene alguna restricción médica?

¿Tiene daltonismo o sea problemas para ver algunos colores?

Declaro que los datos suministrados son ciertos y cualquier falsedad que se comprobare por parte de la empresa, será motivo de rechazar esta solicitud. Por lo tanto, en mi calidad de titular de esta información actuando libre y voluntariamente; autorizo a GMP INGENIEROS S.A.S. Para el proyecto P135 - estación porvenir; a consultar o verificar los datos aquí consignados.

En caso de ser aceptado como integrante de la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito hace constar que:1. MI PARTICIPACIÓN en la Brigada de Emergencias es VOLUNTARIA2. Conozco claramente las actividades que realizaré como brigadista y los riesgos asociados a los

cuales estaré expuesto en caso que se presente alguna situación de emergencia.3. Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha asignado la

empresa4. La empresa no está obligada al pago de remuneración alguna por la participación en la Brigada5. Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la Brigada6. Cuando termine mi participación como Brigadista de Emergencia, me comprometo a devolver los

elementos entregados como parte del equipo de un brigadista.

En constancia de lo anterior se firma a los ______ del mes de ________ del año________

Cordialmente

_______________________________ Nombre del solicitante: cc

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