Participantes Conductor NaveganteNombre y Apellidos

Nº Permiso Conducir

Telefóno Fijo

Teléfóno Móvil

Fax

e-mail

Club

VehículoMarca

Modelo

Matrícula

Color

F. 1ª Matriculación

Marcar con un círculo la Categoría según nivel de equipamiento

SI NO

SI NO SIN EQUIPOS (Sólo medidor original del vehículo, cronómetros y calculadora)

SI NO

Club

4 Latas

Caixa: 2100-4862-53-2200165650

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

o al Fax: 928 636505 o también rellenar on-line en la página web www.clasicacanaria.com

La recepción de solicitudes será exclusivamente hasta las 20:00 del viernes 4 de Mayo de 2012

Para cualquier duda consultar al tlf: 609 774 851 Jorge Bethencourt

del plazo de recepción de inscripciones. Enviar solicitud al e-mail: clasicavenezuela@ymail.com

que estén completas en su totalidad y hayan abonado los derechos de inscripción antes del cierre

III CLÁSICA MECÁNICA VENEZUELA 11 y 12 de Mayo de 2012

_____________,a ____ de Marzo de 2012 Firma del Participante

solicita la preinscripción en la III Clásica Mecánica Venezuela. Se considerarán válidas las solicitudes

El participante declara conocer y aceptar el Reglamento Particular de la Prueba al cual se somete y

BICICLÓMETO (Sólo se permite UNO y sin manipular)

Derechos de inscripción conductor y navegante (foráneo) 98 €

Derechos de inscripción conductor y navegante (foráneo) + dos noches de hospedaje 170 €

Derechos de inscripción conductor y navegante (grancanario) 140 €

Derechos de inscripción conductor y navegante (foráneo) + una noche de hospedaje 130 €

DEBUTANTE (Los dos componentes no han participado antes del 2012)

Caja de Canarias: 2052-8024-19-3310022109