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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ARTES Y DISEÑO DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE EDUCACIÓN CONTINUA Y EXTENSIÓN ACADÉMICA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A TALLERES NOMBRE FIRMA DEL ALUMNO FECHA DE NACIMIENTO DIRECCIÓN TELÉFONO TELÉFONO DE OFICINA CORREO ELECTRÓNICO FECHA OBSERVACIONES COMO SE ENTERÓ: BLOG PAG WEB CARTEL O GACETA POR OTRO MEDIO INDÍQUELO: NOTA: El participante aceptado en el Taller que no proporcione alguno de los documentos requeridos y/o su pago respectivo en el plazo establecido, queda enterado que se le podrá dar de baja sin responsabilidad de la FAD No. DE CUENTA CELULAR RECADOS NACIONALIDAD SEXO EDAD PATERNO CALLE NÚMERO COLONIA C.P. CIUDAD PATERNO NOMBRE TALLER QUE SOLICITA: PLANTEL: CON EL PROFESOR: DURACIÓN SEMESTRE ESCUELA DE PROCEDENCIA: CARRERA O ESPECIALIDAD:

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A TALLERES - Blogsblogs.fad.unam.mx/.../2016/11/formato-Talleres.pdf · NOTA: El participante aceptado en el Taller que no proporcione alguno de los documentos

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Page 1: SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A TALLERES - Blogsblogs.fad.unam.mx/.../2016/11/formato-Talleres.pdf · NOTA: El participante aceptado en el Taller que no proporcione alguno de los documentos

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ARTES Y DISEÑO

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE EDUCACIÓN CONTINUAY EXTENSIÓN ACADÉMICA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN A TALLERES

NOMBRE

FIRMA DEL ALUMNO

FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCIÓN

TELÉFONO

TELÉFONO DE OFICINA

CORREO ELECTRÓNICO

FECHA

OBSERVACIONES

COMO SE ENTERÓ: BLOG PAG WEB CARTEL O GACETA POR OTRO MEDIO

INDÍQUELO:

NOTA: El participante aceptado en el Taller que no proporcione alguno de los documentos requeridos y/o su pago respectivoen el plazo establecido, queda enterado que se le podrá dar de baja sin responsabilidad de la FAD

No. DE CUENTA

CELULAR RECADOS

NACIONALIDAD SEXO EDAD

PATERNO

CALLE NÚMERO COLONIA C.P. CIUDAD

PATERNO NOMBRE

TALLER QUE SOLICITA:

PLANTEL:

CON EL PROFESOR:

DURACIÓN SEMESTRE

ESCUELA DE PROCEDENCIA:

CARRERA O ESPECIALIDAD: