8/16/2019 Solicitud de Licencia Nacional Temporal FEC - MTB
2016
1/1
4 x 5 Cm
CódigoUCI Provincia:(NACIMIENTO)
MODALIDAD
MTB XC MTB DH
Preinfantil Sub 23 Master 40 Master 60
Infantil Elite Master 45
Prejunior Master 30 Master 50Junior Master 35 Master 55
Cedula No.Pasaporte No.ApellidosNombresSexo Femenino Masculino
Tipo de SangreFecha Nacimient Lugar NacimientProvincia
Nacionalidad
Ciudad/Población-Residencia ProvinciaDirecccion Telefono
No.Celular No. Email
.- Copia del Documento de Identidad (Cédula)del deportista no se
recibiran Partidas de Nacimiento
.- Copia de Documento de Identidad de los Representantes Legales
o Apoderados (menores de edad)
.- Foto actualizada a colores tamaño exigido(4 x 5 Cm)
.- Tipo de Sangre (Certificacion)
.- Solicitud Llena con la Firma del Solicitante (mayor de edad)
y/o Representante /Apoderado del Deportista (menor de edad)
.- Numero de la Papeleta de Deposito en la Cta.Cte. 3355777104
del Banco del PichinchaLLENAR TODAS LAS CASILLAS PARA DAR TRAMITE
INMEDIATO
LICENCIA VALIDA PARA LOS EVENTO DE MTB DE:III VALIDA XCO A
REALIZARSE EL 22 DE MAYO DEL 2016CAMPEONATO NACIONAL XCO A
REALIZARSE EL 17 DE JULIO DEL 2016
Enviar estos documentos a:
Guayaquil, Ciudadela Quisquis, Mz U-1 Villa 5
Email: [email protected] Telf:4-6016742
Firma del Solicitante/Representante Firma Presidente
Club/Equipo/Asociacion
DOCUMENTO NO VALIDO PARA COMPETNCIAS INTERNACIONALES
DOCUMENTOS NECESARIOS
FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO
Club/Equipo/Asociación al que pertenece:
CATEGORIA (Seleccione la Categoría)
DATOS PERSONALES
FEDERACIÓN ECUATORIANA DE CICLISMOLICENCIA NACIONAL 2016
FONDO BLANCOAño Mes Dia HASTA LOS HOMBROS
