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SOLICITUD DE REEMBOLSO DEL SEGURODE GASTOS MEDICOS MAYORES MetLife México
SINIESTRO:
DOMICILIO: Calle Núm.ext. Núm. int. Colonia
Población, municipio o delegación y estado Código postal Teléfono(s)
Nombre del asegurado afectado:
Lugar de atención por enfermedad o accidente (Entidad):
Tipo de Reclamación: Inicial DD
Complemento folio No.
Enfermedad DTipo de evento: Accidente Embarazo D
G. Estudios que presenta:
H. Otros
Radiografías ( ) Laboratorio ( ) Patología
l. Total Reclamado: $Solicito transferencia electrónica: SI D NO D* Requisitos Fiscales: Las facturas, recibos y/o comprobante de gastos, se deben anexar en original y deben contener folio, cédula fiscal
impresa y los datos del prestador de servicio (fecha, nombre, etc); en caso de Ticket, deberá ser de caja registradora oficial con las siglasS.H.C.P. (Requisitos Arts. 29 y 29-A del Código Fiscal de la Federación), en todo caso, aclaración de conceptos (desglose).
De los documentos relacionados, los siguientes comprobantes no pueden ser aceptados para su trámite, debido a la(s) siguiente(s)causa(s):
Comprobante Importe Comprobante Importe
$
$
$
$
$
$
Causa1.Faltandatospor llenar 2. Faltanrecetasmédicas 3. Requieredesglose 4. Sin requisitosFiscales 5. Gastosnoamparados 6.Otros
Fecha de recepción: Recibió:
Nombre y firma del Asegurado o de su representante legal
Av. Presidente Masaryk 111,Col. Polanco, C. P.11570, Deleg. Miguel Hidalgo, México, D.F.,Tel. 5328-7222, Lada 01-800-019-3300CC-1-014 ASEGURADORA
MetLife México AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD EINSTRUCCiÓN DE PAGO FINIQUITO
Para ser contestado por el Asegurado.
NOTA: ES IMPORTANTE QUE TODAS LAS PREGUNTAS SEAN CONTESTADAS Y QUE SE DE UNA INFORMACiÓN COMPLETA Y DETALLADA,POR EL HECHO DE PROPORCIONAR ESTE FORMULARIO, LA INSTITUCiÓN NO QUEDA OBLIGADA A ADMITIR LA VALIDEZ DE LARECLAMACiÓN NI A RENUNCIAR A LOS DERECHOS QUE SE RESERVA CONFORME A LA PÓLIZA.
FECHADEANTIGOEDADDEpólizAAño . Mes . Día
.E RATANTEApellido Materno Nombre(s)
'1 NOMBRE,DELASEGURA~Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
NOMBRE'DEL PACIENTE ASEGURADO
Apellido Paterno
Mes
FECHA DE ALTA AL SEGURO
Año I Mes I DíaPARENTI!SCO'
Mismo D Cónyuge DHijo (a) D Ascendiente D
ESTADO,. ~. .'
Apellido Materno Nombre(s)
DOMICILIO tD Femenino D
CIUDAD
Masculino
C.P. I . Ti:!-,f¡:ÓNO t¿ TIene o ha tenido Seguro de Gastos Médicos con otra Compañia?
Compañia
SI O NO O Desde cuando:
No. de Póliza
¿ Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en esta u otra Compañía?
Compañía(s):
Si O No O
No. de Siniestro:
Se trata de: Accidente O Embarazo OEnfermedad O
TIpo de reclamación
Nombre del Agente:
Clave del Agente:
Inicial OComplemento No. de siniestro -
Mencione el motivo por el cuál recibió la atención médica:
Estado:
Pago Directo OReembolso O Cirugía Programada O
Fecha en que visitó por primera vez al médico con motivo de la misma: Día Mes Año
Si es accidente detállese ¿Cómo y dónde ocurrió el accidente?
¿Qué estudios de laboratorio y rayos X le fueron realizados?:
Hospital en el que fue atendido: Número de días que estuvo hospitalizado:
I
Año Mes
Fecha: IDía
ITestigos presenciales: Nombre (Apellido Paterno, Materno, Nombre(s)). Domicilio Teléfono
Tomóconocimiento del accidente alguna autoridad competente: SI O NO O Cite cuál:
En caso de accidente automovilístico, existe Seguro del (de los ) automóvil (es): Si O No D Favor de mencionar
Compañia: Cobertura: Suma Asegurada (G.M.) No. de Póliza:
ANEXAR: COPIAS DE LA ACTUACiÓN DEL MINISTERIO PUBLICO O ATENCiÓN RECIBIDA DE LA COMPAÑIA
Av. Presidente Masaryk 111,Col. Polanco, C. P.11570, Deleg. Miguel Hidalgo, México, D.F.,Tel. 5328-7222, Lada 01-800-019-3300CC-1-013
l..ug¡U de él.tel1!::ión:' Consultorio Médico O Hospitél.l D Pomoasegllréido D 0tro D
Por qué medio I~ lue recpmencj¡;¡d,9 el MécjjC;g:
Cla. donde trapajéi D Otro Médico DMetUle Mexico
NombreD , Consultorio Médico D
OtromedioDDéscribéi la naiuréile;¡;éI.delpél.decimierltoode las lesiones slllddas;
Qué Médico ha consultado durante los últimos dos años:
NOMBRE DEL MÉDICO: (Apellido Paterno, Materno, Nombre(s))
DOMICILIO
Causa: Fecha:
COMPAÑIA COBERTURA SUMA ASEGURADA No. DE PÓLIZA
EL QUE SUSCRIBE, SOLICITA Y AUTORIZA A CUALQUIER HOSPITAL, AL MÉDICO O PERSONA QUE ME HAYA ATENDIDO O EXAMINADO ACUALQUIER MIEMBRO DE MI FAMILIA, A SUMINISTRAR A METLlFE MÉXICO, O A SU REPRESENTANTE, TODA LA INFORMACiÓN CONRELACiÓN A LA ENFERMEDAD O LESiÓN QUE HAYA SUFRIDO, HISTORIA CLlNICA, CONSULTAS, PRESCRIPCIONES O TRATAMIENTOS,INCLUYENDO RADIOGRAFIAS Y COPIAS DE EXPEDIENTES DEL HOSPITAL O MÉDICO, LO QUE PODRA SER INCLUIDO COMO PARTE DELAS PRUEBAS DE LA RECLAMACiÓN PRESENTADAS POR MI A LA INSTITUCiÓN. COPIA FOTOSTATICA DE ESTA AUTORIZACiÓN DEBERASER CONSIDERADA TAN EFECTIVAY VALIDA COMO EL ORIGINAL.
NOTA IMPORTANTE: Favor de requisitar los siguientes datos sólo en caso de elegir que su pago se realice por medio de transferenciaelectrónica, en caso contrario el pago se realizará mediante cheque.
Por este conducto solicito y autorizo a MetUle México, S.A., para que cualquier pago que proceda a mi lavor, derivado del o de los Contratos deSeguro concertados en esta aseguradora sean depositados en la cuenta bancaria a mi nombre, la cual tiene los siguientes datos:
El depósito lo solicito: Sólo para este trámite D Para todos los trámites de este siniestro DTipode cuenta:
Nómina D Cheques D Ahorro (No plazos fijos ni pagarés) DNombre del Banco:
BBVABANCOMER DCLABE: I I I I
BANAMEX D1
HSBC D SANTANDER D SCOTIABANK DJ
BANORTE DLJ
La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco, consta de 18 posiciones y se utiliza paratransacciones interbancarias.
Al efectuarse el depósito o transferencia a la cuenta correspondiente a la CLABE mencionada, por el monto que proceda de acuerdo a lascondiciones de la póliza, reconozco que se ha efectuado el pago y otorgo a MetUfe México, S.A., el más amplio finiquito que en derecho proceda,por este reclamo.
Importante: Es necesario que en la cuenta bancaria de la CLABE arriba señalada aparezca el titular de la póliza como TITULAR oCOTITULAR de la misma y firme en ella en forma independiente (No mancomunada).
LUGAR Y FECHA:
FIRMA DEL ASEGURADO AFECTADO
NOMBRE DEL ASEGURADO TITULAR:
FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR
INFORME MEDICO(DEBESERCONTESTAD~POREL MÉDICOTR~NTE) MetLife México
Edad
ApellidoMaterno Nombre(s)
D D FechaenqueatendióporprimeravezalpacienteAccidenteO Enfermedad Embarazo pormotivodeestaenfermedad,accidenteóembarazoCausadereclamación
Día~
ApellidoPaterno
--Sexo
AntecedentesPersonalesPatológicos
AntecedentesQuirúrgicosG- P- A- C_lndicarcausa
AntecedentesGineco-obstétricos
Mencionelasafeccionesmásimportantesquepadezcaaunquenotenganrelaciónconla presentereclamación
Si O NoO¿Elpacientefue referidoporotro médico? Nombredelotro médico
Domicilio "i¡léfono Especialidad
Principalessignosy síntomas
Fechaenqueiniciaronlos primerossíntomaso signos~Día Mes Año
Elpadecimientoes: Congénito~Conunaevoluciónde:1a30Días 1 a 3 Meses 3 a 6 Meses 6 a 12 Meses Más de un año Más de dos años
Estudiosdelaboratorioy gabinetepracticados
ImpresiónDiagnóstica
DiagnósticoDefinitivo
Indiqueeltratamientoy/o intervenciónquirúrgica
Complicaciones
Mencionelosnombresdelosmédicosqueparticiparonenlaintervención(Cirujano,ayudantesyanestesiólogo)
Interconsultas,indicarespecialidady fechas
Av.PresidenteMasaryk111, Col.Palanca,C.P.11570, Deleg.MiguelHidalgo,México,D.ETel.5328-7222Ladasin costo 01-800-019-3300
StO NaOLefuepracticadaalgúnotrotx Médico
Encasoafirmativomencionar:;
EspecialidadNombredelmédico
Estadoactualdelpaciente
Alafechacontinúarecibiendotx médicooenelfuturoSi~
Encasoafirmativomencione:
Queclasedetratamientoseencuentrasiguiendo Duracióndeltratamiento
Fechaestimadadealtadelpaciente
Nombredelhospital
FechadeingresoDía
Fechadeintervenciónquirúrgica~Día Mes Año
FechadealtaDía
Mes AñoDíaHastaDesde
Mes Año Día
Tieneconvenioconlaaseguradora Si~
'Aceptolostabuladoresenelentendidodequerelevodecualquierpagocomplementarioa lacompañíaaseguradoray alpacientepor lapresentecirugíay/otratamiento. Si~
Cirujano$ Ayudante(s) $
Presupuestode honorarios por tratamiento médico o quirúrgico
Anestesiólogo$
Fechaexactade lacirueíaHospitaldondesepracticalacirugía
EspecialidadNombredelmédico
Domicilio
Teléfono Cédula.Profesional R.F.C.
RadioBiPVcélular
Nota:Comomédicotratanteautorizoa loshospitalesdondefueinternadoelpacientea queproporcionena MetUfeMéxico,S.A.todoslos informesqueserefierea lasaluddelmismo,inclCJsivetodoslosdatosde padecimientosanteriores.Paratal efectoenestecasorelevoalasinstitucioneso personasinvolucradasdelsecretoprofesionaly hagoconstarqueunacopiadeestaautorizacióntieneel mismovalorqueel original.Bajoprotestadedecirverdadmanifiestoquela informaciónproporcionadaenesta formafuetomadadirectamentetantodelpacienteasegurado,comoel expedienteclínicoqueobraenmi pOder.
Lugary fecha Firmadelmédicotratante
Nota:Seleinformaal médicoquela inexactao falsadeclaraciónproporcionadaenel presentecuestionarioinvalidarátodaresponsabilidaddela Institución.