Solicitud de Seguro de Vida individualDatos del Asegurado

Coberturas ContratadasPlan solicitad o

Suma Inicia l

Plazo del Seguro

Capital inicia l

años

Asegurados adicionales

añosPlazo de pago prima

Seguro solicitado

Tipo de Plan

Opciones Vida Universal

Individual

Tradicional

Familiar

Universal

En caso de seleccionar la cobertura de Renta por Orfandad o por viudez, indique las personas que se benef ic iarán de la misma:

Planes Vida Plus Ahorro Tasa crec. Planes Tradicionales Suma Asegurada

Hijos

Cónyuge Monto a pagarPlazo: años

Seguro Saldado por incapac idad

Vida

Otro

Renta Mensual y Seg. Saldado por Incap.

Pago por Enfermedad

Muerte Accidental y Desmembramiento

Otro :Beneficio de Contratan teRenta por Orfandad o por Viudez

Prima planeada inic ia l

Tasa crecimiento anua l Último año de crec.%

Si No

Si NoSi No

Pago Anticipado de Capital por incapac.

Exoneración de Pago por Incapac idad

Muerte Accidental y desmembramiento

Vida

Nombres

Cédula

Lugar de nacimiento

Sector / C i u d a d

Direcc iónCalle y n ú m e r o

Sexo : FemeninoMasculino

Estado Civil Soltero Casado Divorciado Viudo

Labor que real iza

Tiempo realizando esta act iv idad

Fecha de nacimien to Edad

Sector / C i u d a d

Teléfono

Direcc iónCalle y n ú m e r o

Actividad del Negoc io

Empresa donde labora

Apellidos

RNC

Si es otro, indique:

Nomb r e s

Apell i d o s

Cédula

Celular

Calle y n ú m e r o

Sector / c i u d a d

Calle y n ú m e r o

Sector / c i u d a d

Dirección Comercial

Direcc iónRes .

Apellidos

Cónyuge:

Cantidad de hijosFecha de nacimien to

Contrante o dueño de la póliza: El asegurado

Nombres

RNC

Teléfono Res. Oficina

OtroEmpresa

Dirección donde desea le sean remitidos los documentos :

Especificaciones del Seguro Solicitado

MontoApellidos Nombres Edad: Actual Final

"A" "C"

Mensual SemestralTrimestral

"B"

Anual

Forma de pago de Prima:

DN

-09

Vehículo Sí No Marca

Modelo

Si

Vivienda: Propia Alquilada

Nivel Académico/Profes ión

Ingreso anual de su ocupación RD$:

No¿Posee otra ocupación y/o fuente de ingreso?

De otras fuentes

Teléfono: Res. Oficina

Celular

Último año

Asegurado Contratante Dirección Comercial Dirección ResidencialIntermediario

RNC-101001941

SANTO DOMI N G O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 809 -544 -7200 . Fax : 809 -544 -7745 l:CENTRO DE SER V I C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de V e g a . T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1 l Sucur s a l ZONA ORIEN T A L : Av .San Vicente de Paúl 120, Alma Rosa. T e l . 8 0 9 - 5 9 2 - 5 8 4 4 , F a x : 8 0 9 - 5 9 7 - 3 1 4 5 l SANTIA G O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Te l . 809 -247 -3922 . Fax : 809 -580 -3290 l PUERTO P L A T A : C/Beller 53, Edificio Puertopl a t e ñ a I I . 1 e r P i s oTel: 809-261-5646. Fax : 809 -261 -0023 l SAN FCO DE M A C O R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. Te l : 809 -588 -3737 . Fax : 809 -588 -3838 l LA ROM A N A : C/Padre Abreu #1 esq. Santa Rosa, P l a z a U n i c e n t r o 1 e r P i s o . T e l .809-550-7600. Fax : 809 -556 -5884 l BANI : C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. Te l . 809 -522 -8288 . Fax : 809 -522 -4877 .

BeneficiariosPrimarios: ApellidosNombres ParentescoFecha de Nac.

Día Mes Año

Cantidad y/o% asignado

Antecedentes del Asegurado

Año (s)

FechaDía Mes Año

Si es afirmativo, indique :

Antecedentes Médicos del Asegurado

Tiempo realizando dicha práct ica

En caso negativo, indicar si fumaba anter iormente

Si es afirmativo, indique tiempo que posee sin fumar

Forma de tabaco que ut i l iza

¿Fuma? Si No

Ha hecho uso habitual de barbitúricos, sedantes o tranquilizantes o ha

usado morfina o drogas narcóticos?

En caso afirmativo, indique nombre de la droga y razón para su uso

Si NoHa sido sometido a alguna intervención quirúrgica?

Si No

En caso afirmativo, indicar diagnós t i co

Fecha

Se le han realizado estudios de : Rayos X, electrocardiograma, sangre u

otra prueba para determinar diagnós t ico?

En caso afirmativo, indicar diagnós t i co

Si No

Día Mes Año

Día (s) Mes (es)

Si No

En caso afirmativo, indique fecha ú l t imaintoxicació n

Comportamiento de su peso en el último año :

Última vez en que consultó un méd ico :

Nombre del Médico

Nombre del Centro Médico

Enfermedad padec ida

Síntomas

Estatura: Pies Pulgs. Peso: Lbs.

Día Mes Año

Especialidad

Ha sufrido intoxicación alcohólica en los últimos 5 años?

Teléfono: Cons. Res..

Aumentó DisminuyóConstante Lbs.

Si No

Duración Día (s) Mes (es ) Año (s)

Día Mes Año

¿Posee seguro de Vida vigente? Si es afirmativo, indique :Si No

Historia Familiar

¿Practica o ha practicado alguna de las siguientes ac t iv idades?

En caso afirmativo, complete formulario espec ia l .

Piloto o tripulante de cualquier nave aérea .

Miembro de las Fuerzas Armadas de cualquie r pa í s .

Pago por Enfermedad

Si No

¿Posee ac tua lmente a lguna so l ic i tud de Seguro de Vida , de Sa lud oAccidentes Personales, pendientes de aprobación o rehabi l i t ac ión en es ta uotra Compañía?

En caso afirmativo, indique causas :Si No

Posee beneficios de :Muerte Accidenta l Ingreso por Incapac idad

¿Se le ha rechazado, dife r ido o modi f icado , a lguna so l ic i tud deemisión, renovación y/o rehabilitación de un seguro de Vida o Sa lud?

Si es afirmativo, indique causas :

NoSi

Ha sido alguna vez beneficiado por indemnización, bajo una pó l iza de

seguro? En caso afirmativo, indique causas :Si No

Enfermedad OtrasLesión

Compañía Fecha de Emisión Suma Asegurada Paracaidísmo, pesca submarina, carrera de ve loc idad,deportes de invierno u otra actividad obviamente pel ig rosa .

Conductor o pasajero de motocicle ta .

Miembro del gobierno, elegido o nombrado y/o pol í t i coactivo .

5

2

3

4

Padre

Madre

Hermanos: 1

Vivos Fallecidos

Edad Estado de Salud Edad CausaParentesco

En caso de no existir una cantidad o % asignado, los beneficios se distribuirán en partes iguales entre los beneficiarios designados.Nota:

1.

2.

3.

4.

1.

2.

3.

4.

Secundarios :

5.

6.

Ha tenido algún embarazo normal desde en tonces .

Ha padecido alguna vez de algunas de los siguientes síntomas y/o enfermedades :

Si es casada indique tiempo que t iene

Ginecólogo

Centro médico donde labora

Apell i d o s

Nomb r e s

Si

En caso afirmativo, indique tiempo que posee : Semanas

Contestar sólo si es del sexo femenino

Cantidad de hijos que posee: Vivos FallecidosNo

¿Son sus menstruaciones regulares y normales?

Tumor o enfermedad de pechos, útero u ovar io .

Pérdidas, abortos o complicaciones en algún embarazo.

En caso afirmat ivo ,

¿Está embarazada?

En caso de contestar afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, favor ofrecer los s igu ientes datos :

Especificaciones Adicionales

La póliza está endosada a otra persona y/o compañía : En caso afirmativo, indique los siguientes datos :Si No

Calle y n ú m e r oNombre Direcc ión

Apartament o / e d i f i c i o

Diagnóstico Tratamiento Fecha Nombre del médico y/o Hospi ta lPunto No.

Sector / c i u d a d

Instrucciones Especia les

Monto cedido Sucursa l

Ha padecido alguna vez de algunas de los siguientes síntomas y/o enfermedades:Si NoMareos, náuseas, epilepsia, crisis o trastornos nerviosos , do lo res

de cabeza agudos o cualquier desorden del cerebro o s i s temanervioso .Asma, p i tu i ta , a le rg ia , tos c rónica , sangre en e l esputo ,tuberculosis o cua lquier en fe rmedad y /o desorden de lospulmones o sistema respirator io .

Nefritis, piedras o cualquier enfermedad en los riñones , ve j iga oPróstata .

Presión sanguínea alta, dolores en el pecho, falta de a i re , soplocardíaco o cualquie r o t ro desorden en e l corazón o en e lsistema circulato r io .

Cualquier enfermedad o desorden en el es tómago, in tes t inos ,recto, apéndice, hígado, o vesícula bi l iar .

Artritis, reumatismo o cualquier enfermedad o desorden de laespalda, columna vertebral articulaciones o músculos

7. Diabetes, albúmina o sangre en la or ina .

Cáncer , tumor o ú lcera de cualquier c lase , s í f i l i s ocualquier enfermedad venérea.

T iene us ted en la ac tua l idad a lguna en f e r m e d a d ,anormalidad o deformación, o está recibiendo t ra tamientoo tomando medicamento de cualquier clase.

12. Ha sido o está siendo analizado, tratado o informado de tener:Síndrome de Inmunode f ic ienc ia Adqui r ida (S IDA) , ocondición relacionada con el Sida o cualquier enfermedadsexualmente transmis ib le .

Alteración de los nódulos linfáticos (glándulas), enfermedadcrónica , les iones ra ras o pers i s ten tes de la p ie l y /oinfecciones inexplicables .

Alguna en fe rmedad o desorden de los o jos , o ídos ogarganta .

Ha estado en un hosp i ta l , c l ín ica , sana tor io o a lgunainstitución para observac ión , d iagnós t ico , operac ión otratamiento .

8. Várices, úlcera varicosa o flebitis, o hernia de cualquier c lase .14. Ha consultado algún médico o ha sido tratado por cualquier otra causa durante los últimos cinco (5) años .

11.

3.

2.

4.

5.

6. 13.

9.1. NoSi

Endosos por la compañía

10.

Gerente de Negoc ios

Oficial Sucursal Banco / Intermadiario

Vida

Especificaciones de la EmisiónCobertura Condición

Por este medio hago constar que todas las declaraciones hechas aquí, son verídicas y fueron efectuadas por mí a fin de obtener la póliza solicitada; y convengo que: (1) La Compañía noquedará obligada por cualquier promesa o declaración hecha por o a un agente u otra persona, a menos que se haga por escrito y sea aprobada por la Empresa; (2) mi aceptación de algúncontrato que se emita a base de esta solicitud, constituirá una ratificación de cualesquiera de los cambios anotados por la Compañía en el espacio de “Endosos por la Compañía”; (3) si dentrode noventa días, a partir de la fecha de esta solicitud, no recibiere la póliza, o si no se me notificare de su aprobación o rechazo dentro de dicho período, esta solicitud se considerará comorechazada; (4) Excepto que se disponga de otra manera en el recibo de pago, no habrá ningún contrato o responsabilidad de parte de la Compañía, hasta que se me haya entregado la pólizay se haya pagado la primera prima.

El contratante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL , C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonia lnecesaria a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dich a sinformaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos delArtículo 377 del Código Penal ni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente alejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y prometiendo la sumisión desus representantes, accionistas y demás causahabientes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo 1120 del código Civil.

Código del Oficial/ Intermediario

FechaMes Día Año Contratante Solicitante

Supervisor

Código de Sucursal

Código Supervisor Código de Oficina

Forma de pago de primaForma de pago de primaForma de pago de primaForma de pago de prima

Fecha de Vencimiento

Si es Pago Automático, Favor Autorizar:

Número de Cuenta

Cargar a Tar je taCargar a Cuenta

Nombre del Banco

Número de Tarjeta

Efect ivo Pago Automático (*)

Corrien te

De Ahorros25 % primamás

Anual Semestral

Mensual Trimestral

(*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera de las sucursales de Seguros Universal.