Solicitud de Vinculación/ActualizaciónInformación Básica del Cliente

Persona Natural

Posee vínculo laboral ó comercial con Old Mutual SI NO

Empleado de Old MutualAgencia Comercial

Nombres Apellidos

Información Básica

Marque con una X la opción seleccionadaCliente Nuevo

Actualización Datos(Diligencie sólo la información que requiere actualizar)

FOR

-006

720

1503

Actividad Económica PrincipalCódigo CIIU (Acorde con lo establecido en el código internacional CIIU)

Sector

Ocupación:

Información Actividad Económica del Solicitante

Información Laboral

P OC $ odalucniV latipaCr (Si es Independiente)otceS

Información Financiera, Tributaria y FATCA*

SI NO

¿Realiza transacciones en moneda extranjera?

Tipo de Operación

Identificación Producto Entidad

Monto $ (COP) síaPdaduiC

Si seleccionó físico defina la dirección en la que desea recibir el estado de cuentaResidencia Empresa

Fecha de Diligenciamiento Ciudad

Empleado

¿Cuál?

Independiente Empresario / Socio GanaderoPensionado

Rentista

Servidor Público

Empleado Independiente

Otra

Empresa donde trabaja Nit.

Fecha Vinculación(Para Empleado)

otnematrapeD

daduiCDirección

onoféleT

Cargo Actual (Para Empleado)

Pública Privada Mixta Otra ¿Cuál?Tipo de Empresa (Para Empleado):

SI NO

No. C.C. RC

Lugar de Expedición Fecha de Expedición C.E.

Fecha de Nacimiento

Estado CivilGénero

Dirección de residencia

Teléfono de residencia

Preferencia de Envío de Comunicaciones:

Barrio

No. de hijos No. de personas a cargo

Nivel de Estudios

otnematrapeDdaduiC

Tipo y Número de Identificación T.I.

F MSolteroCasado

ElectrónicoNo enviar

Físico

BachillerPregrado

PostgradoProfesiónSeparado

Unión LibreViudoDivorciado

Pasaporte

liam-EraluleC

Ciudad Departamento

País

Método Consulta de Estados de Cuentapara Productos Obligatorios*

ElectrónicoNo enviar

Físico Método Consulta de Estados de Cuentapara Productos Voluntarios**

ElectrónicoNo enviar

Físico

Acepto recibir información de Old Mutual a través de mensajes de texto en mi número de teléfono celular registrado.

De las siguientes opciones, seleccione la que mejor describa su preferencia respecto a las comunicaciones enviadas por Old Mutual:

(Para Independiente o Socio)

Detalle otros ingresos originados en actividades diferentes a la principal:

Bajo la gravedad de juramento certifica que:

¿Tiene Domicilio Fiscal en Colombia? SI NOEs declarante de impuesto sobre la renta y/o complementarios en Colombia: SI NO

Monto Mensual($) COP:¿Tiene otros ingresos?

Total activos ($) COP

¿Los dineros que se van a aportar provienen de la actividad relacionada anteriormente? ¿Cuál?

Total pasivos ($) COP

ConceptoSI NO

SI NO

Diligencie todas las casillas sin omitir ninguna, en letra imprenta, tinta negra, sin tachones ni enmendaduras. Espacios sin diligenciar, deben ser anulados

Comunicaciones avanzadas: Para inversionistas con formación en áreas financieras y económicas, que conocen términos técnicos, leen gráficos sofisticado s sobre los mercados financieros (curvas de rendimiento) y entienden el impacto de los fundamentales en los portafolios.Comunicaciones estándar: Para inversionistas que están dando los primeros pasos en el mundo de las inversiones, leen artículos económicos y financieros con un lenguaje amable. Prefieren la simplicidad a la sofisticación a la hora de informarse sobre sus inversiones .

Acepto recibir información* de Old Mutual a través de mi E-mail. SI NO *Invitaciones a eventos, noticias e información relacionada con nuestros productos y servicios. Las notificaciones de transacciones las recibirá en su E-mail.

Si su respuesta es “NO” indique en que país tiene residencia fiscal:

Ingresos Mensuales ($) COP Egresos Mensuales ($) COP

* FATCA: Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras o Foreign Account Tax Compliance

Tipo de Producto

¿Es residente de otro(s) país(es) diferente(s) a Colombia? Si No ¿Cuál (es) ?

¿Es responsable del pago de impuestos de otro(s) país(es)? Si No ¿Cuál (es)?

Si es responsable del pago de impuestos en los E.E.U.U. por favor indicar su número de identificación tributaria (TIN):

¿Es ciudadano de otro(s) país(es)? Si No ¿Cuál (es) ?

Estudiante Comerciante

DD / MM / AA

DD / MM / AA

DD / MM / AA

DD / MM / AA

adenoM

País

* El método de consulta de extractos para productos obligatorios, hace referencia a Fondos de Pensiones Obligatorias, Fondo Alternativo de Pensiones y Fondo de Cesantías.**El método de consulta de extractos para productos voluntarios, hace referencia al Fondo de Pensiones Voluntarias Multifund Old Mutual, Seguro Individual de Pensiones Total Life, Fondos de Inversión Colectiva administrados por Old Mutual Fiduciaria S.A. y Productos administrados por Old Mutual Valores S.A. Sociedad Comisionsita de Bolsa.Si el cliente es menor de edad, la información solicitada de Actividad Económica, Información Laboral e Información financiera, debe ser de los Padres o del Tutor para gestión de contratos con Old Mutual.

Información Personal de los Padres o del Tutor (cuando el cliente es menor de edad)

Nombres

No. C.C.Lugar de Expedición

C.E.

Apellidos

Fecha de Nacimiento

Estado Civil

Dirección de residencia

Teléfono de residencia

Barrio

ograc a sanosrep ed .oNsojih ed .oN

otnematrapeDdaduiC

Tipo y Númerode Identificación

SolteroCasado

SeparadoUnion Libre

ViudoDivorciado

Pasaporte

liam-EraluleC

Ciudad Departamento

GéneroFM

Cuentas a Registrar (Solo incluir las cuentas a nombre del titular)

Cuenta 1

Adición

Modificación

Eliminación

Cuenta 2

Declaraciones

En el caso que el Inversionista sea un menor de edad, sus padres o en su defecto el tutor, deberán diligenciar este formato de Solicitud de Vinculación Información Básica del Cliente Persona Natural y entregar sus respectivos anexos.

Este formato aplica únicamente para adicionar, modificar o eliminar cuentas bancarias previamente registradas en su vinculación inicial al producto seleccionado.

Tipo de solicitudSeleccione el/los productos a los que aplicará este número de cuenta

Indique el/los contratos a los que aplicará este número de cuenta*

Entidad Sucursal CiudadNúmero de Cuenta Tipo Cta.Corriente Ahorros

Contrato No. Contrato No. Contrato No.

Adición

Modificación

Eliminación

Tipo de solicitud

Entidad Sucursal CiudadNúmero de Cuenta Tipo Cta.Corriente Ahorros

Autorizacion para el Tratamiento de Información

DD / MM / AA

*Si no se indica el número de contrato, la adición, modificación o eliminación de la(s) cuenta(s) aplicará(n) para todos los contratos del producto seleccionado. En la sección de cuentas a registrar, no se podrá incluir cuentas de Pensionados o cuentas compartidas (aquellas que están a nombre de más de un titular)

Declaro que el manejo de la cuenta con el banco es mi entera responsabili-dad, y por lo tanto Old Mutual no se hará responsable de reclamos, pérdidas o gastos relacionados con las mismas.

Declaro que he sido informado que: (i) Las siguientes compañías de manera conjunta, OLD MUTUAL PENSIONES Y CESANTÍAS S.A., OLD MUTUAL SEGUROS DE VIDA S.A., OLD MUTUAL SOCIEDAD FIDUCIARIA S.A., OLD MUTUAL HOLDING DE COLOMBIA S.A., OLD MUTUAL PLANEACIÓN FINANCIERA S.A. y OLD MUTUAL VALORES S.A. SOCIEDAD COMISIONISTA DE BOLSA en adelante "Old Mutual", actuarán como el Responsable del Tratamiento de mis datos personales; (ii) Han puesto a mi disposición la línea de atención nacional 01 8000 517 526, el correo electrónico cliente@oldmutual.com.co y las oficinas de atención al cliente a ni vel nacional, cuya información puedo consultar en www. oldmutual.com.co, disponibles de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., para la atención de requerimientos relacionados con el tratamiento de mis datos personales y el ejercicio de los derechos como titular del dato previstos en la Constitución y la ley, especialmente a revocar el consentimiento, conocer, actualizar, rectificar y suprimir mi información personal; (iii) El tratamiento de mis datos y mis derechos pueden ser ejercidos a través de los canales dispuestos por Old Mutual para la atención al público, conforme a la Política de Tratamiento de Información disponible en www.oldmutual.com.co/protecciondedatos (ii) Es voluntario responder preguntas que eventualmente me sean hechas sobre datos sensibles o datos de menores de edad, y que éstos últimos serán tratados respetando sus derechos fundamentales e intereses superiores.

Teniendo en cuenta lo anterior, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a Old Mutual y a quien le sean cedidos los derechos, para tratar mis datos personales con las siguientes finalidades*:

Old Mutual Pensiones Voluntarias Contrato de Comisión y Administración de ValoresOld Mutual Seguro individual de Pensiones Old Mutual Fondo de Inversión Colectiva Renta Fija Pesos Old Mutual Fondo de Inversión Colectiva Renta Fija Global Old Mutual Fondo de Inversión Colectiva Acciones Global Old Mutual Fondo de Inversión Colectiva Acciones Colombia Old Mutual Fondo de Inversión Comprar Para Arrendar-IOld Mutual Fondo de Inversión Colectiva Efectivo Old Mutual Fondo de Inversión Colectiva Liquidez ColombiaOld Mutual Fondo de Inversión Colectiva Liquidez

Seleccione el/los productos a los que aplicará este número de cuenta

Indique el/los contratos a los que aplicará este número de cuenta*

Contrato No. Contrato No. Contrato No.

Old Mutual Pensiones Voluntarias Contrato de Comisión y Administración de ValoresOld Mutual Seguro individual de Pensiones Old Mutual Fondo de Inversión Colectiva Renta Fija Pesos Old Mutual Fondo de Inversión Colectiva Renta Fija Global Old Mutual Fondo de Inversión Colectiva Acciones Global Old Mutual Fondo de Inversión Colectiva Acciones Colombia Old Mutual Fondo de Inversión Comprar Para Arrendar-IOld Mutual Fondo de Inversión Colectiva Efectivo Old Mutual Fondo de Inversión Colectiva Liquidez ColombiaOld Mutual Fondo de Inversión Colectiva Liquidez

1. Declaro que la información suministrada en este documento es verídica, comprometiéndome a actualizarla anualmente.

3. Solicito me sea suministrado a través de medios electrónicos, telefónicos o físicos, a las direcciones y sitios atrás suministrados cualquier información que esté relacionada con los servicios que Old Mutual presta, haciéndome responsable por el uso y manejo del correo electrónico, de las claves de acceso al sistema audiorespuesta e internet y asumo cualquier perjuicio que la utilización de la misma cause a Old Mutual, a cualquier tercero o al suscrito. Como cliente solicito a Old Mutual la adjudicación de una clave de acceso para usar los servicios electrónicos ofrecidos en los mismos términos y condiciones aquí establecidos. Acepto la responsabilidad por el uso y la confidencialidad de las claves que son entregadas por Old Mutual las cuales son personales e intransferibles, bajo el entendido que los riesgos inherentes a su utilización son asumidos por mí como partícipe o cliente persona natural. Autorizo a Old Mutual la entrega de las claves correspondientes a los servicios electrónicos y telefónicos por los medios que Old Mutual disponga.

4. Como cliente me obligo a notificar a Old Mutual: a) La pérdida o robo de las claves b) El uso no autorizado de las claves c) Alguna falla, error o hecho en la utilización de las claves o direcciones anteriormente especificadas, d) Acceso de terceros a las direcciones de correo electrónico o claves de acceso al sistema de audiorespuesta o internet consignadas en este documento. Como usuario de los servicios de Old Mutual acepto conocer que la seguridad de la información transmitida a tra vés de Internet o de líneas telefónicas, no es responsabilidad de Old Mutual.

2. En relación con el origen de fondos, declaro a Old Mutual (1) que los recursos que entrego y entregaré, provienen de las fuentes relacionadas en la información de actividad económica y financiera registradas en este formato y no provienen de ninguna actividad ilícita. (2) que no admitiré que terceros efectúen depósitos en mis cuentas con Fondos de actividades ilícitas, ni efectuaré transacciones destinadas a dichas actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas. De presentarse cualquier inexactitud en la información suministrada en el presente formulario o si se llegara a configurar alguna circunstancia descrita en el numeral (2) de esta declaración, autorizo a Old Mutual a cancelar mis productos voluntarios acorde con las condiciones establecidas en el reglamento del cual tengo conocimiento.

Confirmación de la Información Observaciones

Información ComercialAgencia

Nombre del Financial Planner

Clave/PROM

No. Identificación

Defina la periodicidad con la cual desea ser contactado su cliente, para monitorear el desempeño de sus inversiones:

Esta periodicidad será tenida en cuenta en la generación de Alerta de Monitoreo – Contacto Affluent y será solo para este segmento de clientes.

Cada 2 meses Cada 3 meses Cada 4 meses Cada 6 meses Cada 8 meses Cada 10 meses Cada 12 meses Solo cuando el cliente lo requiera

Autorizacion para el Tratamiento de Información

Huella Indice Derecho (Dato Sensible)

Firma

Nombre

Identificación

Fecha

Firma

Área para sticker de radicación

Constancia de entrevista personal

Lugar de la entrevista:

Fecha de la entrevista:

¿La información de ingresos, egresos, activos y pasivos son coherentes con el medio en el que se desempeña?

¿El cliente es una persona expuesta públicamente (PEP)?

¿Ha sido claro en el origen de sus recursos?

Hora de la entrevista: SatisfactoriaDD / MM / AA

SI NO

NOSI

SI NO

El resultado de la entrevista fué: InsatisfactoriaAMPM

Firma del asesor

Información a diligenciar por parte del comercial

Anexos ClientedaditnedI ed otnemucoD led aipoC

Copia de Certificado de Ingresos y Retenciones, (Firmados por el Cliente) o Copia de Declaración de Renta o Copia del Balance General (año gravable inmediatamenteanterior), Certificación Laboral o Carta de No Declarante

1.

2.

3.

Certifico que los datos personales, entre otros, los privados, semiprivados, sensibles, de terceros y menores, suministrados en este formulario fueron obtenidos de conformidad a la Ley 1581 de 2012 y sus normas reglamentarias, así mismo, declaro que cuento con autorización expresa de sus titulares para transferencia, transmisión y tratamiento de Old Mutual conforme a los fines anteriormente descritos. En razón de lo anterior, Old Mutual podrá solicitar copia de la autorización en cualquier momento, de considerarlo pertinente.

Conforme a lo anterior otorgo mi consentimiento y el de los terceros mencionados a Old Mutual para tratar mi información personal, de acuerdo con la política de tratamiento de datos personales, y me comprometo a consultar el aviso de privacidad y la política mencionada en: www.oldmutual.com.co/protecciondedatos. Así mismo, autorizo a Old Mutual a modificar o actualizar su contenido, a fin de atender reformas legislativas, políticas internas o nuevos requerimientos para la prestación u ofrecimiento de servicios o productos, dando aviso previo por medio de la página web de la compañía, y/o correo electrónico.

La información del formato del cual forma parte la presente autorización la he suministrado de forma voluntaria y es verídica.

*En el evento en que se suministre información de menores de edad, el representante autoriza el tratamiento de los datos para los fines descritos en el presente documento.

(i) Efectuar las gestiones pertinentes para el desarrollo de la etapa precontractual, contractual y pos contractual con Old Mutual, respecto de cualquiera de los productos ofrecidos por la compañía, que haya adquirido o, respecto de cualquier relación negocial subyacente que tenga con la misma, así como dar cumplimiento a la ley colombianao extranjera y a las órdenes de autoridades judiciales o administrativas; (ii) Gestionar trámites como por ejemplo solicitudes, quejas y reclamos, y realizar análisis de riesgos;(iii) dar a conocer, transferir y/o trasmitir mis datos personales dentro y fuera del país, a cualquier empresa miembro del grupo Old Mutual, a sus filiales, matrices y/o subsidia-rias; así como a terceros en consecuencia de un contrato, ley o vínculo lícito que así lo requiera, o para implementar servicios de computación en la nube; (iv) Suministrar a Autoridades, Entes de Control, Asociaciones Gremiales y a los sistemas manejados por éstas, los datos personales necesarios para la realización de estudios y en general la administración de sistemas de información del sector correspondiente, cuando aplique; (v) Conocer, proporcionar y reportar la información que repose en operadores de bancos de datos de información financiera de que trata la Ley 1266 de 2008 o las normas que la modifiquen o sustituyan; (vi) Acceder, consultar mis datos personales que reposen o estén contenidos en bases de datos o archivos de cualquier Entidad Privada o Pública (como entre otros, los Ministerios, Entes de Control, los Departamentos Administrativos, la DIAN, la Fiscalía, Registraduría Nacional del Estado Civil, Juzgados, tribunales y altas Cortes) ya sea nacional, internacional o extranjera; así como, tratar mis datos personales y suministrarlos a las mismas;(vii) Crear bases de datos para los fines descritos en la política de tratamiento de información y aviso de privacidad, disponibles en www.oldmutual.com.co/protecciondedatos; (viii) Envío de notificaciones transaccionales a través de medios electrónicos como mail y SMS, así como informar-me sobre actividades relacionadas a los programas de educación financiera; (ix) Consolidar la información financiera, información de extractos y/o de los productos ofrecidospor las compañías Old Mutual en un solo documento junto con el extracto o en la visualización de los mismos en el portal transaccional de clientes, en los casos que aplique.(x) Aplicable solo para Old Mutual Seguros de Vida: Se otorga autorización para consultar a cualquier médico, hospital, compañía de seguros, compañía de medicina prepagadao entidad promotora de salud (EPS), y en general cualquier entidad pública o privada que trate información médica para que en cualquier momento, ya sea en vida mía o ya habiendo sucedido mi muerte, Old Mutual pueda acceder a la información sobre mi estado de salud,a mi historia clínica y, en general, cualquier dato relacionado a mi estadode salud y/o antecedentes médicos; en consecuencia autorizo a dichas entidades para que entreguen a Old Mutual copia de toda la información que sea requerida.i)Fines Comerciales, de Mercadeo y Venta cruzada; (ii) Realizar invitaciones a eventos, mejorar productos y servicios u ofertar nuevos productos, y todas aquellas actividades asociadas a la relación comercial o vínculo existente con Old Mutual, o aquel que llegare a tener; (iii) Efectuar encuestas de satisfacción respecto de los bienes y servicios de Old Mutual o empresas vinculadas al grupo Old Mutual, así como a sus aliados comerciales; (IV) Realizar actividades de segmentación e inteligencia de clientes.Transferir o transmitir mis datos personales a terceros diferentes a Old Mutual con fines comerciales o de mercadeo.