Upload
hatram
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ZONIFICACION
COMPATIBILIDAD
CONCLUS ION
Copia del Titulo Profesiona I en Casos de Servicios relacionados con la Salud qAutorización Sectorial Respectiva
8. N° de Recibo de Pago por Tramite
•• •-••• .. •
'reaerale..m...... • Solicitud - Declaración Jurada
Para Tramite Vinculados al Funcionamientode Establecimientos
(FORMULARIO GRATUITO)
NUMERO DE EXPEDIENTEFECHA DE RECEPCIÓN
MUNCIPALIDAD DISTRITALDE SANATA ANITA
MODALIDAD DE TRAMITE QUE SOLICITA (Marcar con una "X")
ri Licencia de Funcionamiento Indeterminada nLicencia de Funcionamiento Temportal
n Cese de Actividades o Baja de Licencia I I
Licencia de Funcionamiento Mercados de AbastosGalerías Comerciales
11 Duplicado de Licencia de Funcionamiento Otros
DATOS DEL SOLICITANTE
Para Uso Exclusivo del Modulo de Atencion
Apellidos y Nombres o Razón Social
11N° DNI o C.E. Correo Electrónico/ e-mail
N° Teléfono
RUC
Av./Jr./CafPje. N° Int. Mz. Lt.
Urb./ Coop./ AA.)-1/-I. /Otros
Distrito
Provincia
Departamento
REPRESENTANTE LEGAL (Completar solo para el caso de Personas Jurídicas o Personas Naturales epresentadas por un tercero)
Apellidos y Nombres N° DNI o C.E. N° Partida P (SUNARP) Teléfono
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Av./Jr./Ca/Pie. N° int. Mz. Lt. Urb f Coop/AA.HH /Otros.
Giro o Actividad
Nombre Comercial (Según lo Declarado ante la SUNAT)
30%del Localn Mayor a 30%del Local Comercial 1 1 Industrial1
Servicios Profesional EducativoÁrea •el Local
N° de Estacionamientos C acidad de Alm. en.mi:nto "re de Actividad
Propio II Alquilado 11 Cedido I ICondición del Local
Apellido y Nombre del Propietario Código de Contnbuyente
INFORMACIÓN SOBRE N° DE COMPUTADORAS, SOFTWARE Y/0 FILTROS (Para ser llenado en caso de Establecimientos con Giro Cabinas de Internet)
Naomi U Anti Porn We BlockerL Filtre 10U Zeeksafe E OTRO:
Cantidad de Computadoras (Letras) Números
Software, filtro o medio que bogue, restringen o impida el acceso a paginas de contenido pornográfico (ley N° 29139)
DATOS DE LA LICENCIA (Para ser llenado en caso de Baja de Licencia, Duplicado u otros)
N° de Licencia Apellido y Nombre del Titular de la Licencie N° de Resolución Fecha de Expedición
VILCROQUIS DE UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO VIII.COMPATIBILIDAD DE USO- ZONIFICACION (para ser llenado por la municipalidad)
IX. REQUISITOS Y/0 DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD
Vigencia de Poder
Carta Poder con Firma Legalizada
Dec laración Jurada de Observancia de Condiciones de Seguridad
Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil de Detalle o Multidiciplinaria
X. DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo Juramento que los Datos e información presentados en el formulario expresan la Verdad y, por lo tanto mesometo a la verificación posteriorde su veracidad por parte del área de fiscalizacióny/o Defensa Civil de la Municipalidad . En caso de haber proporcionado información, documento y/o declaraciones que no correspondan a la verdad, tengo pleno conocimiento que se me podrán aplicarsanciones administrativas y/o iniciar las acciones penales correspondientes por delito contra la Administración Publica, revocandose automáticamente las autorizaciones que se me otorguen comoconsecuencia de esta solicitud. Asimismo, me comprometo a brindar las facilidades necesarias para la acción de fiscalización y control de las autoridades municipales competentes.
Santa Anita De . del 201._ ...... Firma del Solicitante, Representan te Legal y/o Apoderado