Solicitud Fcccccinanciamiento Entidades Publicas

7/25/2019 Solicitud Fcccccinanciamiento Entidades Publicas

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SOLICITUDDE

FINANCIAMIENTO

.(Lugar y fecha)

SeoresFondo General de Contravalor Per JapnJr Monte !osa N" #$$% o&' ()*Sant+a,o de S-r'o . L+/a 00% Per

De mi mayor consideracin:

Me dirijo a ustedes, en representacin de ...., con el propsito de

(Nombre de la Entidad Ejecutora)solicitar fnanciamiento no reembolsable para la ejecucin del proyecto: ..., ubicado en:

(Nombre del Proyecto)

DepartamentoProvinciaDistritoLocalidad

l monto total del proyecto asciende a la suma de !"..#en letras$ y el monto solicitado al%&'P( asciende a la suma de !". #en

letras$.

Para e)ectos de la presente solicitud, mani)estamos conocer los re*uisitos ycondiciones establecidos por el %ondo &eneral de 'ontravalor Per+ (apn ensus Lineamientos &enerales y Lneas de -rabajo, para el fnanciamiento deproyectos. 'on base en ello, se adjunta los siuientes documentos para suevaluacin:/. 0ne1o /: Datos de la ntidad jecutora. #entidades p+blicas$2. 0ne1o 2: 'uadro de estructura de inversin3. 0ne1o 3: 'arta compromiso del aporte de la ntidad jecutora y otras

)uentes4. 0ne1o 4: 'opia simple del studio de Pre 5nversin con su respectiva

viabilidadde acuerdo a la normatividad del !istema 6acional de 5nversinP+blica 7 !65P.8. 0ne1o 8: studio defnitivo del proyecto. #Para obras de in)raestructura, el

e1pediente t9cnico debe estar de acuerdo al elamento6acional de difcaciones y enviarse en medio impreso y enmedio man9tico$.

;. 0ne1o ;:


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...........................................................................Nombre del Representante Legal(Sello y rma)

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ENTIDAD EJECUTO!A P12LICA*

I INFO!MACI3N GENE!AL DE LA ENTIDAD EJECUTO!ADenominacin legal completa Sigla

Domicilio!

R"# N$%el&fono N$'!

#digo ciudad! %el&fono!

%el&fono N$!

#digo ciudad! %el&fono!

#elular! #digo ciudad! %el&fono!acs*mil #digo ciudad! %el&fono!#orreo electrnico N$ '!

#orreo electrnico N$ !

Nombre persona de contacto y cargo!

II !EP!ESENTANTE LEGAL

Nombres y apellidos

N$ de D+N+,+

Domicilio!

#argo!

%el&fono! #digo! N-mero!

#elular! #digo! N-mero!

Designacin (indicardocumento),nscripcin en RegistrosP-blicos

echa N$ de asiento

III !ESPONSA2LE DEL P!O4ECTO

Nombres y apellidos

N$ de D+N+,+

1Los documentos que se mencionan debern presentarse en copia visada por fedatario de la Entidad delsector pblico correspondiente y con cargo y sello de la Entidad Ejecutora.

3

ntidad jecutora P+blica0ne1o /


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Domicilio !

%el&fono! #digo! N-mero!

#elular! #digo! N-mero!

Documento .ue acredita surelacin con la EntidadEjecutora

I5 E6PE!IENCIA DE LA ENTIDAD EJECUTO!AE/periencia en los -ltimos a0os en proyectos ejecutados o enejecucin

No/7re del pro8e'to

Monto totaldel

pro8e'toen US9

F+nan'+a/+ento Per+odode

E:e'-'+n

Ent+dad -or,an+s

/o

Aportesen US9

o S;

En caso .ue la Entidad Ejecutora no cuente con e/periencia en materiade proyectos1 se proporcionar2 un resumen del #urriculum 3itae de losEjecuti4os y5o uncionarios .ue hayan participado en la formulacin oejecucin de proyectos+

No/7res 8 apell+dos Car,o No/7re del pro8e'to en el


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0ne1o 2

'=0D< D !-='-=0 D 56>!5?61presado en soles # $ =!@ # $

(1$ l aporte del %&'P( vara entre ;AB a CAB.#2$ La contrapartida de la ntidad jecutora vara entre el 4AB al /AB.La sumatoria de los componentes #c d$ no debe superar el /8B del monto totalfnanciado por el %&'P(.


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'arta'ompromiso

0ne1o 3

.(Lugar y fecha)

SeoresFondo General de Contravalor Per JapnCalle Monte !osa N" #$$% P+so (Sant+a,o de S-r'o . L+/a 00% Per

0sunto : 'ompromiso de 0porte de 'ontrapartida

e)erencia : !olicitud de %inanciamiento para el

Proyecto: ..

De mi mayor consideracin:

Me dirijo a ustedes en mi condicin de epresentante Leal de la ntidadjecutora del proyecto de la re)erencia cuya solicitud de fnanciamientopresentamos para ser evaluada de acuerdo a los procedimientos y criterios

del %&'P(.n ese sentido y a fn de completar los re*uisitos establecidos por el %&'P(,e1preso el compromiso de mi representada para asumir el 2. B delcosto total del proyecto ascendente a !". 3 .. Eue serF dispuesto deacuerdo a las condiciones *ue se estableGcan en el 'onvenio de%inanciamiento y jecucin del proyecto.

0tentamente,

...........................................................................(Sello y rma del Representante legal)

2!ar"a entre el 1#$ al 4#$3%recisar si se trata de aporte valori&ado o en efectivo.

'


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0ne1o 4

'opia simple del studio de Pre 5nversin con surespectiva viabilidad de acuerdo a la normatividad del!istema 6acional de 5nversin P+blica 7 !65P.

0ne1o 8

studio defnitivo del proyecto. #Para obras dein)raestructura, el e1pediente t9cnico debe estar deacuerdo al elamento 6acional de difcaciones y

debe enviarse en medio impreso y en medioman9tico$.

(


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Ane>o ?

DOCUMENTOS PA!A SOLICITA! FINANCIAMIENTO DE P!O4ECTOS ANTEEL FGCPJ

I DOCUMENTOS GENE!ALES@

N Do'-/ento Des'r+p'+n/ !olicitud de

%inanciamientoDe acuerdo al %ormato del %&'P(.

2 0ne1o / Datos de la ntidad jecutora.

3 0ne1o 2 'uadro de structura de 5nversin.

4 0ne1o 3 'arta#s$ 'ompromiso de 0porte de'ontrapartida#s$.

8 0ne1o 4 'opia simple del studio de Pre inversin

presentado y aprobado con su respectivaviabilidad y sus ane1os completos.

; 0ne1o 8 studio defnitivo del proyecto. #Para obras dein)raestructura, el e1pediente t9cnico debeestar de acuerdo al elamento 6acional dedifcaciones y debe enviarse en medioimpreso y en medio man9tico.

H studio de suelos 0nFlisis de laboratorio e in)orme delineniero.

I 0creditacin de)actibilidad de prestacinde cada servicio p+blico.0ua, desaJe y neral9ctrica

mitida por la empresa o instancia *ue laadministra: aua, desaJe y nera l9ctrica.Para proyectos *ue demanden los serviciosmencionados.

C -tulo de propiedad del-erreno donde seejecutarF el proyecto

scritura P+blica debidamente inscrita en loseistros P+blicos a )avor del sectorrespectivo.

6orma Leal de -raslacin de dominiodebidamente inscrito en los eistrosP+blicos a )avor del sector respectivo.

De ser el caso, incluir documentos sobre lasituacin actual del !aneamiento %sicoLeal del terreno y"o documentos emitidospor el


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// 0cta de 0samblea de losNenefciarios delProyecto

n el 0cta debe mani)estarse:

&ravedad del Problema a solucionar0probacin de la alternativa de solucin.'onocimiento del Proyecto.'ompromiso de participacin en la ejecucin

del proyecto y lueo en la operacin ymantenimiento mediante el pao de lasrespectivas tari)as u otros aportes.

0cuerdo sobre la ntidad jecutora.Deben participar 0utoridades Locales,Proyectista y"o esponsable del Proyecto y,al menos el HAB de la poblacin reportadacomo benefciaria.

/2 Plan de seuridad ysalud en el trabajo *uecontena losmecanismos t9cnicosadministrativosnecesarios paraarantiGar la interidad)sica y la salud de lostrabajadores y de

terceras personasdurante la ejecucin dela obra. #6orma -9cnicade difcacin &.A8A!euridad$.

'ompromiso de elaborar el respectivodocumento antes del inicio de obra para elcaso de medidas de seuridad y saluddurante la construccin y el Plan de'ontinencia por desastres para la nuevain)raestructura.

/3 Plan de aseuramientode la continuidad delservicio mientras seejecuten las obras.

!eOalar las medidas a adoptar durante laejecucin del proyecto para aseurar lacontinuidad de la prestacin del servicio encaso de reemplaGo o mejoramiento.

/4 5n)ormacin del'omponente de'apacitacin #de ser elcaso$

l componente de capacitacin sedescribirF considerando el diansticosustentado con duracin y n+mero de cadaevento #-aller, !eminario$, indicadores,temas, luar, metodoloa, materiales,e*uipos y erramientas.

*


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I DOCUMENTOS ESPEC=FICOS@Bde a'-erdo a la Lnea de tra7a:o

N Do'-/ento Des'r+p'+n Se'tor'orrespond+ente@

/ esolucin de0probacin!ectorial del1pedientet9cnico,0utoriGacin y"ocon)ormidad.

Documento *ueindica *ue el Freat9cnica del !ectora revisado ele1pediente t9cnicoen base al cual seemite la esolucinde 0probacin.

!e adjuntarFn lasesoluciones odocumentos *uecorrespondan de acuerdoa cada caso:

!alud: Direccin eionalde !alud y D5&!0.

!aneamiento: Ministeriode !alud, D5&!0,mpresa Prestadora del!ervicio.

lectrifcacin: Ministeriode nera y Minas,mpresa 'oncesionaria.

!istemas de ieo:Direccin eional de0ricultura

Puentes: 'on)ormidad deProvias 6acional

Polideportivos:'on)ormidad 5PD eional

2 'ertifcado dedisponibilidad deecurso drico

Para proyectospes*ueros ysistemas deieo.

0dministracin Local de0ua.

3 esolucinDirectoral *ueautoriGa eldesarrollo de la0ctividad0cucola

pes*uera.

Para proyectospes*ueros.

Direccin eional deProduccin

4 5n)ormacin delos Nenefciarios

Documentos *uepermitan identifcara los benefciariosdel proyecto.

!alud: 5n)ormacin sobreel Fmbito de accin,poblacin, n+mero deconsultas y atencionesreistradas"mes,principalesen)ermedades, etc.

!aneamiento: 5ndicarn+mero de pobladoresactuales y proyectados ydel n+mero de lotes a serbenefciados, tanto para

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el !istema de0bastecimiento de 0uaPotable como para el!istema de 0lcantarillado!anitario. 0djuntar elplano de lotiGacin ypadrn aprobados por la

Municipalidad.

lectrifcacin: 5ndicarn+mero de pobladoresactuales y proyectados ydel n+mero de lotes a serbenefciados.

Puentes-rFnsito de unidades detransporte de cara y depasajeros.

mbarcaderosPoblacin actualiGada delas localidades *ue serFnbenefciadasdirectamente.

Polideportivos: identifcarla poblacin entre /8 a2C aOos *ue serFnbenefciadasdirectamente.

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'uadro Modelo para desarear el presupuesto resumen:

P!ESUPUESTO O2!AS CI5ILES

N!O

DESC!IPCI3N ; PA!TIDACOSTO

DI!ECTOBs+n IG5

/

NLar desa,re,ado

COSTO TOTAL P!O4ECTO

+,-/ L :%:7-:7

Documents

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