8/18/2019 Solicitud Inscripción Futbol Sala Colegios
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SOLICITUD INSCRIPCIÓN - FÚTBOL SALA
NOMBRE/APELLIDOS DEL
ALUMNO/A_________________________________________
EDAD __________ CURSO _________ FECHA DE NACIMIENTO
___________________ COLEGIO
_______________________________________________________________
NOMBRE/APELLIDOS DEL PADRE
____________________________________________
NOMBRE/APELLIDOS DE LA MADRE
__________________________________________
TELÉFONOS DE CONTACTO
_______________________________________________________
EMAIL ________________________________________ SOCIO AMPA
SI NO
NOMBRE/APELLIDOS DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS A RECOGER AL
ALUMNO/A
A) ___________________________________________
Parentesco ______________________
B) ___________________________________________
Parentesco ______________________
AUTORIZO A MI HIJO/A A REGRESAR A SU DOMICILIO SIN COMPAÑÍA DE
PERSONA ADULTA
AUTORIZACIÓN DERECHOS DE IMAGEN
Yo, D/Dª _________________________________________________con
DNI________________
autorizo a los responsables de la Asociación Deportiva ÍVero a
realizar filmaciones y fotografías de
mi hijo/tutelado, así como de su publicación en redes sociales.
Dicha documentación gráfica
únicamente se utilizará con fines educativos o informativos.
AUTORIZACIÓN DOMICILIACIÓN BANCARIA
NOMBRE Y APELLIDOS DEL TITULAR
_____________________________________________
IBAN Entidad Nº de Oficina D.C. Nº de Cuenta
E S
* El cobro de los recibos se realizará entre el día 1 y 5 del
mes correspondiente.* Si por causa ajena a A.D. IVero se devuelve
un recibo, se cobrarán los gastos de devolución 2,00€. * Las
bajas se comunicarán con al menos 15 días de antelación.
_________________________________________________
FIRMA PADRE/MADRE
De acuerdo con lo establecido en el art. 5 de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, deProtección de Datos de Carácter
Personal, le informamos que los datos por usted facilitados
seránincorporados a un fichero titularidad de A.D. IVero con
la finalidad de gestionar el servicio por ustedsolicitado. A.D.
IVero pone en su conocimiento que Vd. puede ejercer sus
derechos de acceso,rectificación, cancelación y oposición de sus
datos, notificándolo mediante carta dirigida a C/ LILIÁLVAREZ, Nº
30, 1º D VALDEMORO (28342) MADRID.
A.D. IVERO. CIF: G-87107843 C/Lili Álvarez nº 30, 1º D 28342
Valdemoro (Madrid)Mail: [email protected]
