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Casa De Oración México: VENPRONTO
Forma de Solicitud
Datos Personales: FECHA_______________
NOMBRE_________________________________________________________________SEXO______ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre F/M
DIRECCIÓN: ___________________________________________________________________________________ Calle No. Ciudad Estado C.P.
TELEFONO:(_____)______________________ CELULAR:(_____)_____________________________ E-MAIL:_____________________________________________ PAGINA DE WEB:______________________________________
ESTADO CIVIL: Soltero___ Viudo___ Casado___ Divorciado___ Separado____ Vuelto a Casar_____
EDAD: _____ FECHA DE NACIMIENTO_____________LUGAR DE NACIMIENTO_____________________Años Día/Mes/Año Ciudad/Estado/País
NACIONALIDAD ACTUAL: _______________________ SI NO ES MEXICANO, NO. DE PASAPORTE_________________
NECESITARÁ HOSPEDAJE: SI_____ NO____ NECESITARÁ SER RECOGIDO: SI/NO Y DONDE:______________________
Información Bancaria:Cada pago del internado tiene que ser depositado en la siguiente cuenta de banco.
Internado Nazareato
Banco: BancomerNúmero de Cuenta: 0187951523
Nombre: Jeanette Quero
Reglas del depósito: Depositen el dinero a la siguiente cuenta o pagar con PAYPAL Con cada pago manden un correo a [email protected] adjuntando una copia del
comprobante bancario y/o con la hora y la cantidad que depositaron. Traigan cada comprobante bancario al internado para entregarlo al staff durante el registro.
Álvaro Obregón 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos
Casa De Oración México: VENPRONTO
Experiencia Personal:
Por favor responde a las siguientes preguntas con sinceridad.
1. ¿Por cuantos años ha asistido a tu iglesia?
2. ¿Qué piensa acerca de la importancia del liderazgo en la iglesia?
3. ¿Qué ha estado estudiando en la Biblia?
4. ¿Qué le ha enseñado el Señor en los últimos 3 meses?
5. ¿Qué ha hablado Dios a tu vida acerca de la casa de oración?
6. Te gustaría tener su entrevista: En la CDO_____ Por Skype_____ Por Messenger_____
7. Escribe 5 días entre el 23 y 30 de Junio, con los horarios que estás disponible para tener la entrevista.
Álvaro Obregón 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos
Casa De Oración México: VENPRONTO
Historia Médica
NOMBRE________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:
PADRE O TUTOR:
_________________________________________________________________________________________________(_____)________________NOMBRE DIRECCION CLAVE TELEFONO
MARCAR CON UN “X” LA OPCION(ES) QUE CORRESPONDA(N) A SU CASO.
( ) Déficit de Atención (TDA) ( ) Abuso De Alcohol( ) Depresión (Leve) ( ) Abuso de drogas (incl. el cigarrillo y los medicamentos recetados)( ) Depresión Crónica ( ) Bulimia o Anorexia( ) Síndrome de Fatiga Crónica ( ) Alergias( ) Dolor Crónico ( ) Asma( ) Insomnio ( ) Diabetes( ) Convulsiones ( ) Otro: ________________________________________________
¿ES USTED ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO ANTIBIOTICO U OTROS MEDICAMENTOS? SI_____NO______
ESPECIFIQUE: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿ESTA USTED AHORA BAJO TRATAMIENTO? ______ ¿DE QUE TIPO? ______________________________
¿TOMAS MEDICINA REGULARMENTE? __________ ¿CUAL? ______________________________________
¿HAS TENIDO ALGUNA VEZ UNA ALTERACION? __________ ¿CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO?
_________________________________________________________________________________________
¿CUAL ES SU TIPO DE SANGRE? ________
¿TIENES ALGUNA INCAPACIDAD FISICA O CONDICION FISICA QUE REQUIERE CUIDADO ESPECIAL? _____________________________________________________________________________________________
SI TIENES, FAVOR DE EXPLICAR. ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
¿ALGUNA VEZ HAS BUSCADO AYUDA POR PROBLEMAS PSICOLOGICOS? (SEXUAL, EMOCIONAL O RELACIONAL)
SI / NO
Álvaro Obregón 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos
Casa De Oración México: VENPRONTO
SI ALGUNA VEZ HAS RECIBIDO AYUDA, FAVOR DE DESCRIBIR CON QUIEN, CUANDO Y EL MOTIVO.
AÑ0 DOCTOR/PSICOLOGO/CONSEJERO PROBLEMA IDENTIFICADO
____________ ________________________________ ______________________
____________ ________________________________ ______________________
____________ ________________________________ ______________________
¿ESTA AHORA O ALGUNA VEZ HAS ESTADO TOMANDO MEDICAMENTO PARA PROBLEMAS PSICOLGICOS? SI / NO
EXPLIQUE: _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
¿ALGUNA VEZ TRATO TI DE SUICIDARSE O HAS TENIDO PENSAMIENTOS SUICIDAS? SI / NO
SI ES ASI, FAVOR DE EXPLICAR EN LA PARTE POSTERIOR DE ESTA HOJA.
ACEPTACIÓN
Marque si estas de acuerdo con las siguientes declaraciones:
( ) He leído y estoy de acuerdo con lo antes escrito( ) He leído y estoy de acuerdo con la Declaración de Fe de la Casa de Oración.( ) Entiendo que debo tener un conocimiento fundamental de la fe cristiana.( ) Entiendo que es mi responsabilidad de pagar mi colegiatura y gastos.
YO CERTIFICO QUE HE LEÍDO LAS NORMAS Y PROPÓSITOS DE LA CASA DE ORACION VEN PRONTO Y QUE ESTOY DE ACUERDO EN OBSERVAR CADA UNA DE ESTAS MIENTRAS QUE SEA PARTE DE ESTA MINISTERIO.
NOMBRE DEL ALUMNO ________________________________________________________________
FIRMA ________________________________________________________________________________
FECHA
Álvaro Obregón 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos