SOLICITUDI. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE:

Apellidos :Nombres :N° cédula : Estado civil : Género : M_ F_Nacionalidad : Teléfono: (0 )_ /Celular : (09)_ _Lugar y fecha de nacimiento: y ( / / )( Provincia y Cantón ) ( DD/MM/AAAA )Dirección domicilio :( Calle, Recinto u otra referencia/Cantón/Provincia )Principal actividad económica :Ingresos anuales estimados por principal actividad económica (USD$):_PEP (Persona Políticamente Expuesta) : SI_

II. CANAL PARA LA SOLICITUD DE SEGURO:NO_

Institución Financiera: _ Casa Comercial: _ MAGAP:Otros ¿Cuál?Nombre del canal o instituciónNombres y apellidos del contacto(persona de apoyo en la solicitud)Dirección electrónica del contactoPlazo del crédito:_

III. DATOS ESPECÍFICOS DEL PREDIO:Provincia: Cantón: Parroquia:Recinto: Calle, camino u otra referencia:_Condiciones del predio: Propio: Arrendado: Otro:_Coordenadas geográficas (Opcional):Longitud: Grados: Minutos: Segundos:Latitud (Norte o Sur): Grados: Minutos: Segundos:

IV. CARACTERÍSTICAS DEL CULTIVO:

NOMBREO

NÚMERODEL LOTE

CULTIVO AASEGURAR VARIEDAD

SUPERFICIETOTAL

Sembrada deeste cultivo (ha.)

SUPERFICIE AASEGURAR

(ha.)

COSTODIRECTO

POR HA.(USD)

FECHATENTATIVA

DE SIEMBRA(DD/MM/AAAA)

Si el cultivo es perenne, en qué ciclo se encuentra? Establecimiento Mantenimiento_

¿Cuál fue el costo directo de establecimiento? USD$_

¿Qué tipo de semilla utiliza?: Certificada: Común o reciclada:

¿Dispone de riego? Si Por gravedad Por Aspersión

No_

¿Dispone de asistencia técnica? Sí

Otro ¿Cuál?_

No

V. CROQUIS DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL PREDIO Y DEL LOTE A ASEGURAR:

N

DECLARACIÓN: Declaro mi interés en participar en el Proyecto AgroSeguro al estar alineado a laMisión y Visión del MAGAP, y ser beneficiario del subsidio correspondiente al 60% del valor total de laprima neta de la póliza; por lo que solicitó ser acreditado como beneficiario por la Coordinación Generalde Asesoría Jurídica del MAGAP.

Declaro que toda la información proporcionada es veraz; esto en pleno conocimiento de que cualquierfalsedad u omisión, deliberada en esta solicitud, es causa suficiente para anular la póliza que seemite a mí favor, de acuerdo a las condiciones generales de la misma.

De ser aprobada esta solicitud por parte de Seguros Sucre S.A., el tomador de la póliza declara quelos valores entregados a la aseguradora por concepto de pago de la prima de la misma, tendrán unorigen lícito y que de ninguna manera estarán relacionados con el cultivo, producción, fabricación,almacenamiento, narcolavado, transporte o tráfico ilícito de sustancias estupefacientes o psicotrópicasu otros delitos.

, a de del 20(LUGAR)

f) EL SOLICITANTE

V. CROQUIS DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL PREDIO Y DEL LOTE A ASEGURAR:

N

DECLARACIÓN: Declaro mi interés en participar en el Proyecto AgroSeguro al estar alineado a laMisión y Visión del MAGAP, y ser beneficiario del subsidio correspondiente al 60% del valor total de laprima neta de la póliza; por lo que solicitó ser acreditado como beneficiario por la Coordinación Generalde Asesoría Jurídica del MAGAP.

Declaro que toda la información proporcionada es veraz; esto en pleno conocimiento de que cualquierfalsedad u omisión, deliberada en esta solicitud, es causa suficiente para anular la póliza que seemite a mí favor, de acuerdo a las condiciones generales de la misma.

De ser aprobada esta solicitud por parte de Seguros Sucre S.A., el tomador de la póliza declara quelos valores entregados a la aseguradora por concepto de pago de la prima de la misma, tendrán unorigen lícito y que de ninguna manera estarán relacionados con el cultivo, producción, fabricación,almacenamiento, narcolavado, transporte o tráfico ilícito de sustancias estupefacientes o psicotrópicasu otros delitos.

, a de del 20(LUGAR)

f) EL SOLICITANTE

V. CROQUIS DE UBICACIÓN GEOGRÁFICA DEL PREDIO Y DEL LOTE A ASEGURAR:

N

DECLARACIÓN: Declaro mi interés en participar en el Proyecto AgroSeguro al estar alineado a laMisión y Visión del MAGAP, y ser beneficiario del subsidio correspondiente al 60% del valor total de laprima neta de la póliza; por lo que solicitó ser acreditado como beneficiario por la Coordinación Generalde Asesoría Jurídica del MAGAP.

Declaro que toda la información proporcionada es veraz; esto en pleno conocimiento de que cualquierfalsedad u omisión, deliberada en esta solicitud, es causa suficiente para anular la póliza que seemite a mí favor, de acuerdo a las condiciones generales de la misma.

De ser aprobada esta solicitud por parte de Seguros Sucre S.A., el tomador de la póliza declara quelos valores entregados a la aseguradora por concepto de pago de la prima de la misma, tendrán unorigen lícito y que de ninguna manera estarán relacionados con el cultivo, producción, fabricación,almacenamiento, narcolavado, transporte o tráfico ilícito de sustancias estupefacientes o psicotrópicasu otros delitos.

, a de del 20(LUGAR)

f) EL SOLICITANTE