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7/23/2019 SOLICITUD LICENCIA UCI-FEC 2016
http://slidepdf.com/reader/full/solicitud-licencia-uci-fec-2016 1/2
FOTOGRAFIA
4 x 5 Cm
Código UCI Provincia:
(NACIMIENTO)
MODALIDAD
RUTA PISTA BMX MTB XC MTB DH
Preinfantil Sub 23 Master 40 Master 60 Patrocinador Mecanico
Infantil Elite Master 45 Dirigente Provincial Organizador Comisario
Prejunior Master 30 Master 50 Dirigente Club Medico Juez
Junior Master 35 Master 55 Director Deportivo Masajista Chofer-Locutor
Cedula No.
Pasaporte No.
Apellidos
Nombres
Sexo Femenino Masculino Tipo de Sangre
Fecha de Nacimiento Lugar Nacimiento
Provincia Nacionalidad
Ciudad/Población-Residencia Provincia
Direcccion Telefono No.
Celular No. Email
.- Copia del Documento de Identidad (Cédula)del deportista no se recibiran Partidas de Nacimiento
.- Copia de Documento de Identidad de los Representantes Legales o Apoderados (menores de edad)
.- Foto actualizada a colores tamaño exigido(4 x 5 Cm)
.- Tipo de Sangre (Certificacion)
.- Solicitud Llena con la Firma del Solicitante (mayor de edad) y/o Representante /Apoderado del Deportista (menor de edad)
.- Numero de la Papeleta de Deposito en la Cta.Cte. 3355777104 del Banco del PichinchaLLENAR TODAS LAS CASILLAS PARA DAR TRAMITE INMEDIATO
DEPORTISTA CON SEGURO PRIVADO DEBERA ADJUNTAR: Copia de la Póliza vigente 2016
Enviar estos documentos a:
Nota: En caso de no recibir la documentación solicitada en las instalaciones de la Federación
Ecuatoriana de Ciclismo, no se procederá a emitirá la licencia UCI.
FEDERACIÓN ECUATORIANA DE CICLISMO
UNION CICLISTA INTERNACIONAL - UCI
LICENCIA UCI 2016
DATOS PERSONALES
Club/Equipo/Asociación al que pertenece:
FONDO BLANCO
HASTA LOS HOMBROS
CATEGORIA (Seleccione la Categoría)
FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO
Guayaquil, Ciudadela Quisquis, Mz U-1 Villa 5
Email: [email protected] Telf: 4-6016742
Firma Presidente Club/Equipo/AsociacionFirma del Solicitante/Representante
DOCUMENTOS NECESARIOS
Año Mes Dia
1
7/23/2019 SOLICITUD LICENCIA UCI-FEC 2016
http://slidepdf.com/reader/full/solicitud-licencia-uci-fec-2016 2/2
Cedula No:
Recibido en: Aprobado en: Lic. No.
Lic. Emitida en: Presidente
LOS DOCUMENTOS DE SOPORTE DEBERAN PRESENTARSE EN UN PLAZO MAXIMO DE 90 DIAS A PARTIR DEL DIA DEL ACCIDENTE. TOMAR EN CONSIDERACION
QUE UNA VEZ RECIBIDOS LOS DOCUMENTOS ESTOS SERÁN ENVIADOS A LA ASEGURADORA QUIEN SE ENCARGARA DEL PROCESO DE DEVOLUCION
(MENOS EL DEDUCIBLE DE US$ 20.00 MINIMO O EL 8% DEL VALOR TOTAL DEL ACCIDENTE), EN CASO DE EXCEDER EL MONTO INDICADO EL REPRE SENTANTE
LEGAL, APODERADO (MENOR DE EDAD) O EL DEPORTISTA CUBRIRAN LOS VALORES EXCEDENTES LIBERANDO DE CUALQUIER PAGO A LA FEDERACION
ECUATORIANA DE CICLISMO POR ACCIDENTES SUFRIDOS DURANTES COMPETENCIAS (NACIONAL E INTERNACIONAL) O ENTRENAMIENTOS QUE SOBREPASEN
EL MONTO LIMITE DE LA COBERTURA
12.- LOS ACCIDENTES DEBERÁN SER NOTIFICADOS EN UN PLAZO MAXIMO DE 8 DIAS (DESDE SU ACONTECIMIENTO) . PARA REEMBOLSO DE GASTOS
MEDICAMENTOS TOMADOS Y DE LOS TRATAMIENTOS MEDICOS REALIZADOS ANTES DE LA PARTICIPACION DE LA PRUEBA DEPORTIVA
10.- ACEPTO LA DISPOSICION DE LA FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO RELACIONADA A LOS TEST SANGUINEOS Y ME SOMETERE A LA EXTRACCION
DE SANGRE SIN PERJUICIO DE LAS LEYES NACIONALES VIGENTES.
11.- ACEPTO QUE EL VALOR MAXIMO PARA LA COBERTURA CONTRA ACCIDENTES ES DE US$ 2,500.00 (DOS MIL QUINIENTOS 00/100 DOLARES)
CICLISMO O SEGÚN EL CASO A MI FEDERACION PROVINCIAL, ASOCIACION, COMITÉ, EQUIPO DEPORTIVO, CLUB, A MI ENTRENADOR, DELEGADO Y MEDICO.
8.- ACEPTO SIN CONDICION ALGUNA, QUE LAS MUESTRAS DE ORINA, SANGRE Y OTRAS QUE HAYAN SIDO TOMADAS, PASEN A SER PRIORIDAD DE LA UCI Y DE
FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO PARA QUE PUEDAN SER ANALIZADAS.
9.- ACEPTO QUE MI MEDICO PERSONAL, EL MEDICO DEL CLUB, EQUIPO O GRUPO DEPORTIVO COMUNIQUE A LA UCI CUANDO LO REQUIERA, LA LISTA DE
5.- EN CASO DE SER SANCIONADO ECONOMICAMENTE , ME COMPROMETO A CANCELAR EL VALOR TOTAL DE LA SANCION DE MANERA INMEDIATA,
LIBERANDO DE ESTA OBLIGACION A LA FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO .
6.- ACEPTO SOMETERME A LOS CONTROLES ANTIDOPAJE EN CUALQUIER EVENTO NACIONAL O INTERNACIONAL DE CICLISMO EN EL QUE PARTICIPE,
EN EL CASO DE MENORES DE EDAD, EL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO AUTORIZA MEDIANTE SU FIRMA EN ESTA SOLICITUD DE LICENCIA.
7.- ACEPTO QUE LOS RESULTADOS DEL EXAMEN ANTIDOPING SEAN PUBLICOS Y COMUNICADOS DETALLADAMENTE A LA FEDERACION ECUATORIANA DE
Y DE LA FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO (FEC)
4.- PARTICIPARE EN LAS COMPETENCIAS NACIONALES E INTERNACIONALES DE UNA MANERA DEPORTIVA Y LIMPIA. ME SOMETERE A LAS SANCIONES QUE
LITIGIO CON LA UCI LO SOMETERE EXCLUSIVAMENTE A LOS TRIBUNALES DE ESTA ENTIDAD DEPORTIVA
SE DICTEN EN MI CONTRA Y PRESENTARE LAS APELACIONES Y DEMANDAS ANTE LAS INSTANCIAS QUE LOS REGLAMENTOS PREVEEN, TODO EVENTUAL
COMPROMISOS DEL LICENCIADO
Lugar y Fecha:
Firma del Solici tante- DeportistaFirma del Representante o Apoderado
del solicitante (menor de edad)
1.- DECLARO BAJO JURAMENTO NO TENER NINGUN IMPEDIMENTO LEGAL O SANCION ALGUNA QUE IMPIDA LA ENTREGA DE LA LICENCIA SOLICITADA
2.- DECLARO NO HABER SOLICITADO A LA UCI U OTRA FEDERACION NACIONAL OTRA LICENCIA PARA EL PRESENTE AÑO
3.- ME COMPROMETO RESPETAR LOS REGLAMENTOS Y ESTATUTOS DE: UNION CICLISTA INTERNACIONAL (UCI), CONFEDERACIONES CONTINENTALES
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