7/23/2019 SOLICITUD LICENCIA UCI-FEC 2016

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  FOTOGRAFIA

  4 x 5 Cm

Código UCI Provincia:

(NACIMIENTO)

MODALIDAD

RUTA PISTA BMX MTB XC MTB DH

Preinfantil Sub 23 Master 40 Master 60 Patrocinador Mecanico

Infantil Elite Master 45 Dirigente Provincial Organizador Comisario

Prejunior Master 30 Master 50 Dirigente Club Medico Juez

Junior Master 35 Master 55 Director Deportivo Masajista Chofer-Locutor

Cedula No.

Pasaporte No.

Apellidos

Nombres

Sexo Femenino Masculino Tipo de Sangre

Fecha de Nacimiento Lugar Nacimiento

Provincia Nacionalidad

Ciudad/Población-Residencia Provincia

Direcccion Telefono No.

Celular No. Email

.- Copia del Documento de Identidad (Cédula)del deportista no se recibiran Partidas de Nacimiento

.- Copia de Documento de Identidad de los Representantes Legales o Apoderados (menores de edad)

.- Foto actualizada a colores tamaño exigido(4 x 5 Cm)

.- Tipo de Sangre (Certificacion)

.- Solicitud Llena con la Firma del Solicitante (mayor de edad) y/o Representante /Apoderado del Deportista (menor de edad)

.- Numero de la Papeleta de Deposito en la Cta.Cte. 3355777104 del Banco del PichinchaLLENAR TODAS LAS CASILLAS PARA DAR TRAMITE INMEDIATO

DEPORTISTA CON SEGURO PRIVADO DEBERA ADJUNTAR: Copia de la Póliza vigente 2016

Enviar estos documentos a:

Nota: En caso de no recibir la documentación solicitada en las instalaciones de la Federación

Ecuatoriana de Ciclismo, no se procederá a emitirá la licencia UCI.

FEDERACIÓN ECUATORIANA DE CICLISMO

UNION CICLISTA INTERNACIONAL - UCI

LICENCIA UCI 2016

DATOS PERSONALES

Club/Equipo/Asociación al que pertenece:

  FONDO BLANCO

HASTA LOS HOMBROS

CATEGORIA (Seleccione la Categoría)

FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO

Guayaquil, Ciudadela Quisquis, Mz U-1 Villa 5

Email: ecuatorianadeciclismo@gmail.com Telf: 4-6016742

Firma Presidente Club/Equipo/AsociacionFirma del Solicitante/Representante

DOCUMENTOS NECESARIOS

Año Mes Dia

1

7/23/2019 SOLICITUD LICENCIA UCI-FEC 2016

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Cedula No:

Recibido en: Aprobado en: Lic. No.

Lic. Emitida en: Presidente

LOS DOCUMENTOS DE SOPORTE DEBERAN PRESENTARSE EN UN PLAZO MAXIMO DE 90 DIAS A PARTIR DEL DIA DEL ACCIDENTE. TOMAR EN CONSIDERACION

QUE UNA VEZ RECIBIDOS LOS DOCUMENTOS ESTOS SERÁN ENVIADOS A LA ASEGURADORA QUIEN SE ENCARGARA DEL PROCESO DE DEVOLUCION

(MENOS EL DEDUCIBLE DE US$ 20.00 MINIMO O EL 8% DEL VALOR TOTAL DEL ACCIDENTE), EN CASO DE EXCEDER EL MONTO INDICADO EL REPRE SENTANTE

LEGAL, APODERADO (MENOR DE EDAD) O EL DEPORTISTA CUBRIRAN LOS VALORES EXCEDENTES LIBERANDO DE CUALQUIER PAGO A LA FEDERACION

ECUATORIANA DE CICLISMO POR ACCIDENTES SUFRIDOS DURANTES COMPETENCIAS (NACIONAL E INTERNACIONAL) O ENTRENAMIENTOS QUE SOBREPASEN

EL MONTO LIMITE DE LA COBERTURA

12.- LOS ACCIDENTES DEBERÁN SER NOTIFICADOS EN UN PLAZO MAXIMO DE 8 DIAS (DESDE SU ACONTECIMIENTO) . PARA REEMBOLSO DE GASTOS

MEDICAMENTOS TOMADOS Y DE LOS TRATAMIENTOS MEDICOS REALIZADOS ANTES DE LA PARTICIPACION DE LA PRUEBA DEPORTIVA

10.- ACEPTO LA DISPOSICION DE LA FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO RELACIONADA A LOS TEST SANGUINEOS Y ME SOMETERE A LA EXTRACCION

DE SANGRE SIN PERJUICIO DE LAS LEYES NACIONALES VIGENTES.

11.- ACEPTO QUE EL VALOR MAXIMO PARA LA COBERTURA CONTRA ACCIDENTES ES DE US$ 2,500.00 (DOS MIL QUINIENTOS 00/100 DOLARES)

CICLISMO O SEGÚN EL CASO A MI FEDERACION PROVINCIAL, ASOCIACION, COMITÉ, EQUIPO DEPORTIVO, CLUB, A MI ENTRENADOR, DELEGADO Y MEDICO.

8.- ACEPTO SIN CONDICION ALGUNA, QUE LAS MUESTRAS DE ORINA, SANGRE Y OTRAS QUE HAYAN SIDO TOMADAS, PASEN A SER PRIORIDAD DE LA UCI Y DE

FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO PARA QUE PUEDAN SER ANALIZADAS.

9.- ACEPTO QUE MI MEDICO PERSONAL, EL MEDICO DEL CLUB, EQUIPO O GRUPO DEPORTIVO COMUNIQUE A LA UCI CUANDO LO REQUIERA, LA LISTA DE

5.- EN CASO DE SER SANCIONADO ECONOMICAMENTE , ME COMPROMETO A CANCELAR EL VALOR TOTAL DE LA SANCION DE MANERA INMEDIATA,

LIBERANDO DE ESTA OBLIGACION A LA FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO .

6.- ACEPTO SOMETERME A LOS CONTROLES ANTIDOPAJE EN CUALQUIER EVENTO NACIONAL O INTERNACIONAL DE CICLISMO EN EL QUE PARTICIPE,

EN EL CASO DE MENORES DE EDAD, EL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO AUTORIZA MEDIANTE SU FIRMA EN ESTA SOLICITUD DE LICENCIA.

7.- ACEPTO QUE LOS RESULTADOS DEL EXAMEN ANTIDOPING SEAN PUBLICOS Y COMUNICADOS DETALLADAMENTE A LA FEDERACION ECUATORIANA DE

Y DE LA FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO (FEC)

4.- PARTICIPARE EN LAS COMPETENCIAS NACIONALES E INTERNACIONALES DE UNA MANERA DEPORTIVA Y LIMPIA. ME SOMETERE A LAS SANCIONES QUE

LITIGIO CON LA UCI LO SOMETERE EXCLUSIVAMENTE A LOS TRIBUNALES DE ESTA ENTIDAD DEPORTIVA

SE DICTEN EN MI CONTRA Y PRESENTARE LAS APELACIONES Y DEMANDAS ANTE LAS INSTANCIAS QUE LOS REGLAMENTOS PREVEEN, TODO EVENTUAL

COMPROMISOS DEL LICENCIADO

Lugar y Fecha:

Firma del Solici tante- DeportistaFirma del Representante o Apoderado

 del solicitante (menor de edad)

1.- DECLARO BAJO JURAMENTO NO TENER NINGUN IMPEDIMENTO LEGAL O SANCION ALGUNA QUE IMPIDA LA ENTREGA DE LA LICENCIA SOLICITADA

2.- DECLARO NO HABER SOLICITADO A LA UCI U OTRA FEDERACION NACIONAL OTRA LICENCIA PARA EL PRESENTE AÑO

3.- ME COMPROMETO RESPETAR LOS REGLAMENTOS Y ESTATUTOS DE: UNION CICLISTA INTERNACIONAL (UCI), CONFEDERACIONES CONTINENTALES

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