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Monterrey No.150, Segundo Piso, Despacho 206. Colonia Roma Norte. Delegación Cuauhtémoc. Código Postal 06700. Ciudad de México.
Teléfonos: (55) 55 74 4188 Correo electrónico: [email protected]
SOLICITUD PARA CERTIFICACIÓN DE MÉDICO ESPECIALISTA EN:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
FECHA DE NACIMIENTO DD MM AAAA
CURP GÉNERO
RFC
CÉDULA PROFESIONAL (LICENCIATURA)
CÉDULA DE ESPECIALIDAD (EN CASO DE TENERLA)
DOMICILIO PARTICULAR
CALLE No. INT. No. EXT. COLONIA
ESTADO CIUDAD DELEGACIÓN / MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO E-MAIL CELULAR E-MAIL 2
Monterrey No.150, Segundo Piso, Despacho 206. Colonia Roma Norte. Delegación Cuauhtémoc. Código Postal 06700. Ciudad de México.
Teléfonos: (55) 55 74 4188 Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN CURRICULAR
FORMACIÓN PROFESIONAL
LICENCIATURA
UNIVERSIDAD DE EGRESO DE LA LICENCIATURA
(Sin abreviaturas, la primera letra en mayúscula y con acentos correspondientes)
FECHA DE TITULACIÓN
INSTITUCIÓN DE RESIDENCIA
(Sin abreviaturas, la primera letra en mayúscula y con acentos correspondientes)
SEDE DE RESIDENCIA (Sin abreviaturas, la primera letra en mayúscula y con acentos correspondientes)
UNIVERSIDAD AVAL DE LA ESPECIALIDAD (Sin abreviaturas, la primera letra en mayúscula y con acentos correspondientes)
FECHA DE TITULACIÓN
TRABAJO ACTUAL
INSTITUCIÓN / EMPRESA
ÁREA CARGO
TELÉFONO EXT. Actualmente no laboro Jubilado Trabajo por mi cuenta El Consejo se reserva el derecho de solicitar documentos originales académicos o laborales cuando así lo
considere pertinente.
La información que usted presente ante el Consejo Nacional de Salud Pública será utilizada para estadísticas
y publicada a través de CONACEM.
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