Solicitud paratranscripción de

incapacidades y licenciasde maternidad - paternidad

Cafesalud Contributivo EPS003Fecha de Radicación Día Mes Año

Datos del empleador o cotizante independienteTipo de Identificación Número de Identificación

Nit CC CE

Nombre o Razón Social

Teléfono fijo Teléfono Celular Correo electrónico

Dirección Ciudad de radicación

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No.Tipo

Documento Número

Documento Nombres y Apellidos Afiliado EG

EGSOAT LM LP AT

ATSOAT EL

ARL del afiliado

AFPdel afiliado

Afiliado

Origen Incapacidad o Licencia

Si presentan más de 20 solicitudes de transcripción (que tiene el presente formato), agradecemos relacionar losdatos en la hoja anexa con los mismos campos establecidos, (ver anexo1).

Nombre del solicitante Cargo del solicitante

Firma del solicitante

Espacio para ser diligenciado por la EPS

Su solicitud no puede ser radicada debido a que presenta las siguientes inconsistencias:

Verifico EPS (Nombre y apellidos completos) Ciudad y fecha de radicación

Regional No. de radicación de la solicitud

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No.Tipo

Documento Número

Documento Nombres y Apellidos Afiliado EG EG

SOAT LM LP ATAT

SOAT EL

ARL de afiliado

AFP del afiliado

Afiliado

Origen Incapacidad o Licencia

Solicitud paratranscripción de

incapacidades y licenciasde maternidad - paternidad

Cafesalud Contributivo EPS003Anexo 01

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42

Instructivo para el diligenciamientodel formato Solicitud para

transcripción de incapacidadesy licencias de maternidad - paternidad

Cafesalud Contributivo EPS003

1. Seleccione el tipo de identificación del empleador o cotizante independiente de acuerdo a la clasificación:

NIT Número de Identificación Tributaria CC Cedula de Ciudadanía CE Cedula de Extranjería

2. Diligencia los siguientes datos del empleador o cotizante independiente:

Número de Identificación del empleador o cotizante independienteNombre o Razón Social del empleador o cotizante independienteCiudad donde radica la solicitud empleador o cotizante independiente Número de teléfono fijo empleador o cotizante independienteNúmero de teléfono celular empleador o cotizante independienteDirección de correo electrónico empleador o cotizante independienteDirección del empleador o cotizante independiente

3. Ingrese los datos del afiliado:

Tipo de documento del afiliado Número de documento del afiliado Nombres y apellidos del afiliado

4. Seleccione el Origen de la Incapacidad o Licencia de acuerdo a la siguiente clasificación: EG Enfermedad General

AT Accidente de trabajo EG SOAT Enfermedad General- SOAT

AT SOAT Accidente de Trabajo – SOAT LM Licencia de Maternidad

EL Enfermedad Laboral LP Licencia de Paternidad

5. En la columna ARL del afiliado, diligencie el nombre de la Administradora de riesgos laboralesen que se encuentra afiliado el usuario.

6. En la columna AFP del afiliado, diligencie el nombre de la Administradora de Fondo de pensiones dondese encuentra afiliado el usuario.

7. Diligencie los siguientes datos de la persona responsable en la empresa del trámite de incapacidades:Nombres y apellidos del solicitante Cargo del solicitante Firma (Sello) del solicitante

8. Tenga en cuenta los documentos que debe anexar a la solicitud de acuerdo a la siguiente guía dedocumentos por tipo de incapacidad o licencia: