AIG3910M-09-13
Solicitud de Seguro de Asistencia Sanitaria
Tipo de Pliza Nombre del Agente
Cdigo de Agente
Alta de Pliza Modicacin de Datos Baja de Pliza Indique el n de
pliza y cumplimente solo los datos a modicar
Salud Dental Producto N Asegurados Fecha de Efecto de la Pliza
(DD/MM/AAAA)
/ /
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Los campos sombreados deben ser cumplimentados por ASISA
(Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A. Sociedad
Unipersonal).
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de
Proteccin de Datos de Carcter Personal, y con la nalidad de
cumplir, controlar y ejecutar la prestacin sanitaria garantizada en
el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que
sus datos de carcter personal, incluidos los de salud, sean
tratados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de
Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal), as como que estos datos puedan
ser comunicados entre dicha entidad y los mdicos, centros mdicos,
hospitales, reaseguradoras u otras instituciones o personas,
identicadas como prestadores de servicios sanitarios en la Lista de
Facultativos elaborada por ASISA o en su sitio Web www.asisa.es.
Asimismo, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de
carcter personal, salvo los datos de salud, sean cedidos a
entidades colaboradoras de ASISA. Los datos deben ser adecuados,
pertinentes y no excesivos para la nalidad expresada en relacin con
el contrato de seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a
informar al asegurador de las causas que motivan la prestacin, para
que pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal
informacin para el cumplimiento de estos nes en relacin con su
salud y la asistencia sanitaria que est recibiendo. Adicionalmente,
el asegurado consiente expresamente que sus datos personales, salvo
los de salud, podrn ser tratados para remitirle envos publicitarios
y de informacin comercial, acerca de la empresa, sus actividades,
productos, servicios, ofertas promocionales especiales, etc., por
diferentes medios, incluido el correo electrnico. En el supuesto de
que el asegurado no desee prestar su consentimiento para los
citados nes puede dirigirse a su Delegacin o a los servicios
jurdicos de ASISA. El tratamiento de los datos para dichas
nalidades se mantendr mientras subsista cualquier relacin de
negocio o contractual con ASISA. Para ejecutar los derechos de
acceso, recticacin, cancelacin y oposicin de los datos, el
asegurado deber dirigirse a ASISA. En caso de oposicin al
tratamiento y cesin de los datos expuestos en el prrafo anterior,
no podrn hacerse efectivas las prestaciones de la pliza durante el
tiempo que dure dicha oposicin, por carecer la entidad aseguradora
de los datos necesarios para desarrollar los nes propios del
contrato de seguro.
Tomador del Seguro:
Fecha y Firma:
/ / La emisin de la pliza est condicionada a la aceptacin de
esta Solicitud por la Compaa.
N.I.F./N.I.E Nombre y Apellidos N. de Pliza
Fecha de Nacimiento / /
Sexo Estado civil Nacionalidad Profesin
Va Domicilio N Piso Esc. Puerta
Poblacin Provincia Cdigo Postal Telfono Fijo
Telfono Mvil E-mail Fax Parentesco con Tomador
Tiene otras plizas de ASISA? Cules? Si procede de otra sociedad
mdica, Puede decirnos cual?
Hombre Mujer
Si No Salud Dental Otros:
(DD/MM/AAAA)
(Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.)
ASEGURADO 3
N.I.F./N.I.E Nombre y Apellidos N. de Pliza
Fecha de Nacimiento / / Sexo Estado civil Nacionalidad
Profesin
Va Domicilio N Piso Esc. Puerta
Poblacin Provincia Cdigo Postal Telfono Fijo
Telfono Mvil E-mail Fax Desea ser Asegurado de la Pliza?
Tiene otras plizas de ASISA? Cules? Si procede de otra sociedad
mdica, Puede decirnos cual?
Cmo nos conoci? Prensa Agente Comercial Internet Amigo/Familiar
Otros
Hombre Mujer
Si No
Si No Salud Dental Otros:
(DD/MM/AAAA)
TOMADOR DEL SEGURO
N.I.F./N.I.E Nombre y Apellidos N. de Pliza
Fecha de Nacimiento / /
Sexo Estado civil Nacionalidad Profesin
Va Domicilio N Piso Esc. Puerta
Poblacin Provincia Cdigo Postal Telfono Fijo
Telfono Mvil E-mail Fax Parentesco con Tomador
Tiene otras plizas de ASISA? Cules? Si procede de otra sociedad
mdica, Puede decirnos cual?
Hombre Mujer
Si No Salud Dental Otros:
(DD/MM/AAAA)
(Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.)
ASEGURADO 2
N.I.F./N.I.E Nombre y Apellidos N. de Pliza
Fecha de Nacimiento / /
Sexo Estado civil Nacionalidad Profesin
Va Domicilio N Piso Esc. Puerta
Poblacin Provincia Cdigo Postal Telfono Fijo
Telfono Mvil E-mail Fax Parentesco con Tomador
Tiene otras plizas de ASISA? Cules? Si procede de otra sociedad
mdica, Puede decirnos cual?
Hombre Mujer
Si No Salud Dental Otros:
(DD/MM/AAAA)
(Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.)
ASEGURADO 1
Titular de la Cuenta Bancaria:
ORDEN DE DOMICILIACION DE ADEUDO DIRECTO SEPA
Forma de pago: Mensual Bimestral Trimestral Semestral Anual
IBAN
ROSA ESTESO TOLDRA 20167361-H
