Michael E. Porter es Profesor de la Bishop Lawrence University en Harvard. Es residente de la Escuela de Negocios de Harvard. Robert S. Kaplan es Profesor de la Baker Foundation en la Escuela de Negocios de Harvard.

Como

Solucionar

la Crisis de

Costos en

Asistencia

Médica

El mayor problema de la asistencia médica no es con los seguros o la política. Es porque medimos las cosas incorrectas en la forma incorrecta. por Robert S. Kaplan y Michael E. Porter

Los gastos de asistencia médica estadounidenses actualmente exceden el 17 % del PBI y siguen elevándose. Otros países gastan menos de su PBI en asistencia médica, pero tienen la misma tendencia ascendente. Las explicaciones no son difíciles de encontrar. El envejecimiento de las poblaciones y el desarrollo de nuevos tratamientos están detrás de algunos de los aumentos. Los incentivos perversos también contribuyen: los terceros pagadores (compañías de seguros y gobiernos) reembolsan por procedimientos realizados, en lugar de por los resultados conseguidos, y los pacientes comparten poca responsabilidad por el costo de los servicios de asistencia médica que demandan.

Pero pocos reconocen el origen más importante de la escalada de gastos: el sistema por el cual estos gastos son medidos. Para decirlo directamente, hay una carencia casi completa ce comprensión de cuánto cuesta atender al paciente, y mucho menos como aquellos gastos se comparan con los resultados obtenidos. En vez de concentrarse en los costos de tratar a pacientes individuales con afecciones médicas específicas durante todo su ciclo de asistencia, los prestadores agregan y analizan los costos a nivel de especialidad o del servicio.

Para empeorar las cosas, los participantes en el sistema de asistencia médica no están siquiera de acuerdo en lo que entienden por costos. Cuando los políticos y los directores hablan de reducción de costos y de "doblar la curva de costos", se refieren típicamente a cuánto el gobierno o los aseguradores pagan a los prestadores — no a los costos incurridos por los prestadores para brindar los servicios de asistencia médica. El recorte del reembolso del pagador realmente reduce la cuenta pagada por los aseguradores y

baja los ingresos de los prestadores, pero esto no hace nada para reducir los costos reales de brindar la asistencia. Los prestadores comparten esta confusión. A menudo asignan sus gastos a procedimientos, departamentos y servicios en base no a los recursos reales usados para brindar la asistencia, sino en cuánto es reembolsado. Pero el reembolso en sí mismo está basado en prejuicios arbitrarios e inexactos sobre la intensidad de asistencia.

Los sistemas de costos deficientes tienen consecuencias desastrosas. Es un conocido axioma de dirección que lo que no es medido no puede ser gestionar o mejorar. Como los prestadores entienden mal sus costos, son incapaces de vincular los costos a mejoras de procesos o resultados, impidiéndoles hacer reducciones de costos sistémicas y sostenibles. En cambio, los prestadores (y pagadores) vuelven a acciones simplistas, como cortes generalizados de servicios caros, compensaciones personales, y descuentos. Pero imponer límites de gastos arbitrarios en componentes discretos de la asistencia, o en categorías específicas de gasto por partidas, sólo consigue ahorros marginales que a menudo llevan a mayores costos en el sistema global y peores resultados. Por ejemplo, cuando los pagadores introducen copagos altos para limitar el uso de medicamentos caros, los gastos pueden dispararse en otras partes del sistema, si la salud global del paciente se deteriora y subsecuentemente requiere más servicios.

Las medidas de costo deficientes también llevan a enormes subsidios cruzados entre servicios. Los prestadores son generosamente reembolsados por algunos

servicios e incurren en pérdidas

en otros. Estas subvenciones cruzadas introducen distorsiones importantes en la provisión y la eficacia de la atención. La incapacidad de medir correctamente los costos y comparar los costos con los resultados está en la raíz del problema del incentivo en la asistencia médica y ha retardado gravemente el cambio hacia métodos de reembolso más eficaces.

Finalmente, las medidas de costo y de resultados deficientes también implican que los prestadores eficaces y eficientes no tienen recompensa, mientras que los ineficientes tienen poco incentivo para mejorar. En efecto, las instituciones pueden ser castigadas cuando las mejoras introducidas en tratamientos y procesos reducen la necesidad de servicios altamente reembolsados. Sin una apropiada medición, la dinámica de la sana competencia — por la que los prestadores de mayor valor se amplían y prosperan – los que fracasan quiebran. En cambio tenemos una competencia de suma cero en la cual los prestadores de asistencia médica destruyen valor concentrándose en servicios muy reembolsados, trasladando costos a otros departamentos, o persiguiendo reducciones de costo en los servicios poco sistemáticos e ineficaces. Las actuales iniciativas de reforma de la salud agravarán la situación aumentando el acceso a un sistema ineficaz, sin abordar el problema de valor fundamental: como entregar resultados mejores a un costo total más bajo.

Afortunadamente, podemos cambiar este estado de cosas. Y el

remedio no requiere grandes

avances de la ciencia médica o recortes reglamentados por el gobierno. Simplemente se requiere de un nuevo modo de medir con precisión los costos y compararlos con los resultados. Nuestro enfoque hace de los pacientes y sus afecciones y no de los departamentos, procedimientos, o servicios — la unidad fundamental para el análisis de medida de costos y resultados. Las experiencias de varias instituciones importante que actualmente están implantando en la práctica el nuevo enfoque — el Head and Neck Center en el MD Anderson Cancer Center en Houston, el Cleft Lip an Palate Program en el Childrean Hospital en Boston, y las unidades que realizan reemplazos de rodilla en la Schon Klinik en Alemania y el Brigham & Women's Hospital en Boston — confirman nuestra creencia que la extracción del costo exacto y las prácticas de medición del valor de los resultados de la asistencia médica pueden tener un impacto de transformador. Comprendiendo el Valor de la Asistencia Médica El remedio a la crisis de costos no requiere de grandes avances de la ciencia médica o de nuevas regulaciones gubernamentales. Simplemente se requiere de una nueva forma de medir exactamente los costos y compararlos con los resultados. El objetivo apropiado para cualquier sistema de asistencia médica es mejorar el valor brindado a los pacientes. El valor en la asistencia

La Idea en Breve

El remedio a la crisis de costos no requiere de grandes avances de la ciencia médica o de nuevas regulaciones gubernamentales. Simplemente se requiere de una nueva forma de medir exactamente los costos y compararlos con los resultados.

médica es medido en términos de resultados conseguidos en los pacientes por dólar gastado. No es el número de servicios diferentes proporcionados o el volumen de servicios brindados lo que importa, sino su valor. Más asistencias y asistencias más caras no son necesariamente la mejor asistencia. Para gestionar correctamente el valor, tanto los resultados y como los costos deben ser medidos al nivel del paciente. Los resultados medidos y el costo deben abarcar todo el ciclo de atención de la afección médica particular del paciente, que a menudo involucra un equipo con múltiples especialidades, realizando intervenciones múltiples desde el diagnóstico hasta el tratamiento de la asistencia en curso. Una afección médica es un conjunto interrelacionado de circunstancias del paciente que son mejor tratadas en forma coordinada y deberían ser correctamente definidas para incluir complicaciones comunes y comorbilidades. El costo de tratar a un paciente con diabetes, por ejemplo, debe incluir no sólo los gastos asociados con la asistencia endocrinológica sino también los costos del manejo y tratamiento de las afecciones asociadas, como la enfermedad vascular, la enfermedad retiniana y la enfermedad renal. Para la atención primaria y

preventiva, la unidad la medida de valor es una población particular de pacientes, es decir un grupo con necesidades de atención primaria similares, como niños sanos o adultos mayores débiles con afecciones crónicas múltiples.

Vayamos a explorar el primer componente de la ecuación de valor de la asistencia médica: los resultados en salud. Los resultados para cualquier afección médica o población de pacientes deberían ser medidos a través de dimensiones múltiples, como la supervivencia, la capacidad funcional, la duración de la asistencia, morbilidades y complicaciones, y la sustentabilidad de la recuperación. Una mejor medición de los resultados dará lugar, por sí sola, a mejoras significativas en el valor de la asistencia médica brindada, ya que con los incentivos, los prestadores se mudarán de realizar servicios muy reembolsados hacia la mejoría del estado de salud de los pacientes. Los enfoques de medición de resultados en asistencia médica ya han sido descritos anteriormente, notablemente en el artículo de 2010 de Michael Porter en The New England Journal Medicine, "¿Que Es Valor en Asistencia Médica?"

Mientras que la medición de resultados médicos ha recibido una atención creciente,

Mito #1 Los cargos son un buen sustituto de los costos del prestador. La confusión extendida entre lo que un prestador cobra, lo que realmente es reembolsado, y sus gastos es la principal barrera para reducir el costo de la asistencia médica. Los prestadores han agravado este problema estructurando aspectos importantes de sus sistemas de costos alrededor del modo en que son reembolsados. En los Estados Unidos, esto es en parte un artefacto histórico del costo de la Asistencia Médica - más el sistema de reembolso, que requiere que departamentos del hospital preparen un Informe de Costos de Asistencia Médica Anual (MCR), detallando gastos y cargos por departamento. En lugar de desarrollar y mantener sistemas de costos exactos que estén basados en el uso de recursos reales, diferentes del estándar regulador requerido para el reembolso, los hospitales optaron por sistemas orientados por el reembolso.

Lamentablemente, este método tenía fallas desde el principio porque estaba basado en el uso de datos muy aumentados para estimar gastos y el pensamiento profundamente ilusorio de que cada acontecimiento facturable en un departamento tiene el mismo margen de ganancia. El cálculo del costo basado en el reembolso también sepulta los gastos de acontecimientos valiosos pero no facturables, como consultas de los pacientes, en grandes compartimentos que son asignados arbitrariamente e inexactamente a acontecimientos facturables.

Aunque los sistemas de presupuesto para servicios médicos se diferencien de aquellos usados por los hospitales, sufren de los mismos problemas. Como en el caso de los hospitales, los médicos estadounidenses son reembolsados no sobre la base del uso de un recurso en un paciente individual, sino en estimaciones globales de la demanda relativa, unidades de valor relativas o UVR- del trabajo médico, gastos del ejercicio de la práctica, y gastos por negligencia al realizar de actividades facturables. Estas estimaciones de recursos son derivadas de reuniones de especialistas y de encuestas nacionales de médicos, que tienden a sobrestimar el tiempo y la complejidad de su trabajo. A pesar de la firma requerida por los pagadores del gobierno, las estimaciones UVR no son sistemáticamente medidas o confirmadas por ajustes en la práctica. El reembolso a los médicos en base de estimaciones inexactas muy agregadas y probables de sus gastos introduce problemas mayores de incentivos en el sistema de asistencia médica. Pero los problemas son agravados cuando los precios de reembolso también son usados para asignar gastos médicos a pacientes, un objetivo para el cual nunca fueron intentados.

Tenemos que abandonar la idea que los cargos facturados o los reembolsos pagados de cualquier modo reflejan costos. En realidad, el costo de usar a un recurso: médico, enfermera, gerente, pieza de equipamiento, o metro cuadrado de espacio – es el mismo si el recurso funciona mal o el servicio es muy reembolsado. El costo depende de cuánto de la capacidad disponible de un recurso (tiempo) es usado en el asistencia de un paciente particular, no el precio o el reembolso del servicio, o si es reembolsado en absoluto.

midiendo los costos requeridos para brindar esos resultados, el segundo componente de la ecuación de valor, ha recibido mucho menos atención. En el marco de valor, el costo relevante es el costo total de todos los recursos personales clínico y administrativo, medicamentos y otros suministros, dispositivos, espacio, y equipamiento usado durante un ciclo completo de atención a un paciente por una afección médica específica, incluido el tratamiento de las complicaciones asociadas y de la comorbilidades comunes. Aumentamos el valor de la asistencia médica brindada a los pacientes mejorando los resultados con costos similares o reduciendo los costos totales implicados en el asistencia de los pacientes manteniendo la calidad de resultados.

Un poderoso indicador de valor en la asistencia médica es que los mejores resultados a menudo van de la mano con costos inferiores del ciclo de asistencia total. El mayor gasto en la detección precoz y mejor diagnóstico de la enfermedad, por ejemplo, ahorra sufrimiento a los pacientes y a menudo lleva a una asistencia menos compleja y menos costosa más adelante. La reducción de los retrasos en el diagnóstico y en el tratamiento limita el deterioro en la salud y también baja los costos reduciendo los recursos requeridos para la asistencia. Sin dudas, el potencial de mejorar los resultados al mismo tiempo en que se reducen los

costos, es mayor en la asistencia médica que en cualquier otro campo que hayamos encontrado. La clave para desbloquear este potencial es una combinación de un sistema de medida de costos exacto, con una medida sistemática de resultados. Con estos potentes instrumentos en su lugar, los prestadores de asistencia médica pueden utilizar el personal médico, equipo, instalaciones y recursos administrativos mucho más eficientemente, optimizar la ruta de los pacientes al sistema y seleccionar los métodos de tratamiento que mejoren los resultados, en tanto se eliminan los servicios que no lo hacen.

Los Desafíos del Cálculo del Costo de la Asistencia Médica La medición exacta de los costos en la asistencia médica es un desafío, primero debido a la complejidad de la asistencia médica en sí misma. El tratamiento de un paciente implica muchos tipos diferentes de recursos, personales, equipamiento, espacio y materiales - cada uno con diferentes capacidades y costos. Estos recursos se utilizan en procesos que comienzan con el primer contacto del paciente con la organización y continúan a través de una serie de consultas clínicas, tratamientos y procesos administrativos hasta que la asistencia del paciente se haya completado. El camino por el que el paciente transcurre por el sistema depende de su afección médica.

Más lecturas de los autores MIDIENDO VALOR Y RESULTADOS "What Is Value in Health Care?" by M.E. Porter New England Journal of Medicine, 2010 Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results by M.E. Porter and E.O. Teisberg Harvard Business Review Press, 2006 "A Strategy for Health Care Reform: Towards a Value-Based System" by M.E. Porter New England Journal of Medicine, 2009 CÁLCULO DEL COSTO BASADO EN LA ACTIVIDAD REGIDA POR EL TIEMPO Time-Driven Activity- Based Costing: A Simpler and More Powerful Path to Higher Profits by R.S. Kaplan and S.R. Anderson Harvard Business Review Press, 2007 Cost and Effect: Using Integrated Cost Systems To Drive Profitability and Performance by R.S. Kaplan and R. Cooper Harvard Business Review Press, 1998 Cantomhor

El camino ya complejo de la asistencia es más complicado por la forma muy fragmentada por el cual la asistencia médica es brindada hoy. Numerosas unidades organizativas diferentes y en gran parte independientes están implicadas en el tratamiento de la afección de un paciente. La asistencia también es idiosincrásica; pacientes con la misma afección a menudo toman caminos diferentes por el sistema. La falta de estandarización se debe hasta cierto punto a la naturaleza artesanal de la práctica médica, los médicos en una misma unidad organizativa realizando el mismo proceso médico (por ejemplo, reemplazo total de rodilla) a menudo usan procedimientos, medicinas, dispositivos, exámenes y equipamiento diferentes. En términos operacionales, se podría describir la asistencia médica hoy como un taller de trabajo altamente personalizado.

Los sistemas de costeo en existencia, que miden los costos de departamentos individuales, servicios, o de actividades de apoyo, a menudo animan al cambio de costos de un tipo de servicio o de prestador a otro, o al pagador o consumidor. La microgestión de costos a nivel de unidad organizativa individual hace poco por reducir el costo total o mejorar el valor - y de hecho puede destruir el valor reduciendo la eficacia de la asistencia y elevando los costos administrativos. (Para más información sobre los problemas con los actuales sistemas de costos, ver la barra 3 de los Mitos).

Cualquier sistema de presupuesto exacto, en un nivel fundamental, debe explicar los costos totales de todos los recursos usados por un paciente en tanto ella o él atraviesan el sistema. Esto significa rastrear la secuencia y la duración de los procesos clínicos y administrativos usados por pacientes individuales — algo que la mayor parte de los sistemas de información del hospital hoy son incapaces de hacer. Esta deficiencia puede ser dirigida; los avances de tecnología mejorarán enormemente pronto la capacidad de los prestadores de rastrear el tipo y la cantidad de recursos usados por pacientes individuales. Mientras tanto, es posible determinar los caminos predominantes seguidos de pacientes con una afección médica particular, como han hecho nuestros centros pilotos.

Con buenas estimaciones del camino típico que un paciente individual toma por una

afección médica, los prestadores pueden usar el cálculo del costo basado en la actividad dirigida por el tiempo (TDABC) sistema para adjudicar costos con exactitud y relativa facilidad a cada paso del proceso a lo largo del camino. Esta versión mejorada del cálculo del costo basado en la actividad requiere que los prestadores estimen sólo dos parámetros en cada paso de proceso: el costo de cada uno de los recursos usados en el proceso y la cantidad de tiempo que el paciente emplea cada recurso. (Ver el artículo de Robert S. Kaplan y Steven R. Anderson "Time-Driven Activity-Based Costing," HBR 2004.)

En su implementación inicial, tal sistema de costos puede parecer complejo. Pero la complejidad surge no de la metodología, sino de la idiosincrasia del sistema de asistencia de hoy, con sus procesos mal documentados para tratar a pacientes con afecciones particulares y su incapacidad de mapear categorías de activo y de gasto a los procesos de los pacientes. A medida que los prestadores de asistencia médica comienzan a reorganizar en unidades concentradas en las afecciones, estandarizar sus protocolos y sus procesos de tratamiento, y mejorar sus sistemas de información, usar el sistema TDABC se hará mucho más simple.

Para ver cómo trabaja TDABC en el contexto de asistencia médica, primero exploramos un ejemplo simplificado.

Cálculo del costo de un Paciente: un Ejemplo Simple Considere al Paciente Jones, que hace una visita de consulta externa a una clínica. Para estimar el coste total de la asistencia de Jones, primero identificamos los procesos a los que es sometido y los recursos usados en cada proceso. Suponga que Jones use un proceso administrativo para el check-in, registro y obtención de documentación para el reembolso de un tercer pagador; y un proceso clínico para el tratamiento. Sólo se requieren tres recursos clínicos: un administrativo (Allen), una enfermera (White), y un médico (Green).

Comenzamos estimando el primero de los dos parámetros: la cantidad de tiempo (capacidad) que el paciente usa de cada recurso en cada proceso. De la información suministrada por los tres empleados, aprendemos que Jones gastó 18 minutos

(0.3 horas) con el administrativo Allen, 24 minutos (0.4 horas) con la enfermera White para el examen preliminar, y nueve minutos (0.15 horas) con el doctor Green para el examen físico y la consulta.

Después, calculamos la tasa de costo a capacidad plena para cada recurso es decir cuánto cuesta, por hora o por minuto, para que un recurso esté disponible para el trabajo realizado para el paciente, usado la siguiente ecuación:

Costo de la capacidad del recurso

Gastos atribuibles al recurso Cantidad disponible del recurso

El numerador suma todos los costos asociados con brindar un recurso de asistencia médica, como Allen, White, o Green. Esto comienza con la compensación total de cada persona, incluyendo sueldo, impuestos sobre el sueldo, y beneficios complementarios, como seguro médico y pensiones. A esto añadimos los costos de todos los otros recursos asociados que permiten a Allen, White, y Green estar disponibles para la asistencia del paciente. Éstos típicamente incluyen una parte prorrateada de los costos relacionados con la supervisión del empleado, el espacio (las oficinas que usa cada empleado), y el equipamiento, tecnología informática, y comunicaciones que cada uno usa en el curso normal del trabajo. De esta manera, el costo de muchos de los recursos compartidos o de apoyo de la organización pueden ser adjudicados a los recursos que directamente se relacionan con el paciente.

El costo de la supervisión, por ejemplo, puede ser calculado sobre la base de cuanta gente supervisa un gerente. Los costos del espacio son una función del área de ocupación y del precio de alquiler; los costos de informática y comunicaciones están basados en el uso individual de ordenadores y de los productos de comunicación y de servicios. Suponga que encontramos que el costo total de la Enfermera White es como sigue: Compensación anual (incluidos beneficios complementarios)

$ 65.000

Costo de Supervisión (10 % del costo completo del supervisor de enfermería)

$ 9.000

Ocupación de (9 metros2 de espacio $ 1.200/metro2/año) $ 10.800

Tecnología y apoyo $ 2.560 Costo total anual de la enfermera White

$ 87.360

Costo total mensual de la enfermera White $ 7.280

Después calculamos la disponibilidad de la enfermera White para la asistencia del paciente — el denominador de nuestra ecuación de costo a capacidad plena. Este cálculo comienza con 365 días por año y resta todo el tiempo que el empleado no está disponible para el trabajo. El cálculo para la Enfermera White es como sigue: Comenzamos con

365 días por año

Menos fines de semana 104 Menos días de vacaciones 20 Menos días feriados 12 Menos días de enfermedad 5 días disponibles por año 224 días por mes 18.7 Comenzamos con 7.5 horas por día

disponible Menos libres previstos (horas) 0.5 Menos reuniones, formación, educación

1.0

Horas clínicas disponibles 6 horas por día

La Enfermera White está por lo tanto

disponible para trabajo con los pacientes 112 horas por mes (6 horas por día durante 18.7 días). La división del costo mensual del recurso ($ 7.280) por la capacidad mensual (112 horas) nos da el costo a capacidad completa de la enfermera White: $ 65 por hora.

Supongamos que los cálculos similares arrojen costos a capacidad completa para el administrativo Allen y el Médico Green de $ 45 por hora y $ 300 por hora, respectivamente.

Calculamos el coste total de la visita de Jones a la instalación multiplicando simplemente el costo a capacidad completa de cada recurso por el tiempo (en horas) que Jones consumió usando el recurso, y luego sumamos los componentes:

(0.3 horas x $ 45) (0.4 horas x $ 65)

+ (0.15 horas x $ 300) Costo total de la visita: $ 84.50

Como demuestra este ejemplo, calcular con precisión el costo de la prestación de atención de salud es bastante sencillo con el sistema TDABC. Aunque el ejemplo es sin duda simplificado, captura casi todos los conceptos fundamentales de cualquier prestador de atención médica necesita aplicar para calcular el costo de tratar a los pacientes durante un ciclo completo de atención médica.

(0.3 horas x $ 45) (0.4 horas x $ 65)+ (0,15 hocosto total de visita: $ 84,50

Capturando todos los costos sobre el ciclo completo de asistencia por una afección médica de un paciente individual, permite que prestadores y pagadores puedan responder prácticamente cualquier duda sobre costos. Los prestadores pueden agregar y analizar el costo de la asistencia de los pacientes por edad, género, y comorbilidad, o por instituto de tratamiento, médico, empleador, y pagador. Pueden calcular costes promedios y totales para cualquier categoría o subcategoría de pacientes mientras que todavía capturan los datos detallados de pacientes individuales necesarios para comprender el origen de variación de costos dentro de cada categoría.

El Proceso de Medida de Costos Moviéndose más allá del ejemplo simplificado, veamos los siete pasos que nuestros centros piloto usan para estimar los costos totales de tratar sus poblaciones pacientes. 1. Seleccione la afección médica. Comenzamos especificando la afección médica (o población de pacientes) a ser costeada, incluyendo las complicaciones asociadas y las comorbilidades que afectan el proceso y los recursos usados durante el asistencia del paciente. Para cada afección, definimos el principio y el final del ciclo de asistencia del paciente. Para afecciones crónicas, elegimos un ciclo de asistencia por un período de tiempo, como un año. 2. Defina la cadena de valor de la prestación de asistencia. Después, especificamos la cadena de valor de prestación de asistencia (CDVC), que traza las actividades principales implicadas en la atención de un paciente por una afección médica, así como su ubicación. El CDVC enfoca a los prestadores en el ciclo de

asistencia completo, en lugar de sobre procesos individuales, la unidad típica de análisis para la mayor parte de la mejora del proceso que llevan a iniciativas en la asistencia médica. (la exposición "la Cadena de Valor en la prestación de Asistencia" muestra el CDVC desarrollado por el centro piloto de Brigham & Women's para pacientes con osteoartritis severa de rodilla.) Esta vista global del ciclo de asistencia del paciente ayuda a identificar las dimensiones relevantes con las que medir los resultados y también es el punto de partida para trazar un mapa de los procesos que conforman cada actividad. 3. Desarrolle mapas de proceso para cada actividad de prestación de asistencia al paciente. Después preparamos mapas de proceso detallados para cada actividad en la cadena de valor de prestación de asistencia. Los mapas de proceso acompasan los caminos que los pacientes pueden seguir cuando se mueven a través de su ciclo de asistencia. Incluyen todos los recursos de suministro y capacidad (personal, instalaciones, y equipamiento) implicado en cada proceso a lo largo del camino, tanto aquellos directamente empleados por el paciente como aquellos requeridos para poner a disponibilidad los recursos primarios. (la exhibición “Mapa del Proceso del Nuevo Paciente" muestra un mapa de proceso para un segmento del ciclo de asistencia del paciente en el MD Anderson Head and Neck Center.) Además de identificar los recursos de suministro y capacidad empleados en cada proceso, identificamos los suministros consumibles (como medicación, jeringuillas, catéteres, y vendas) usados directamente en el proceso. No tienen que mostrarse en los mapas de proceso.

Nuestros centros piloto usaron numerosas aproximaciones para crear mapas de proceso. Algunos equipos de proyecto entrevistaron a clínicos individualmente para aprender sobre el flujo de pacientes, mientras los otros organizaron "reuniones de poder" en las cuales las personas de múltiples disciplinas y niveles de la dirección hablaron juntas del proceso. Incluso en esta etapa temprana en el proyecto, las sesiones de vez en cuando identificaron oportunidades inmediatas de mejora del proceso y de los costos. 4. Obtenga estimaciones de tiempo para cada proceso. También estimamos cuanto tiempo cada prestador u otro recurso

CREACIÓN DE UN SISTEMA DE MEDIDA DE COSTOS

1 Seleccione la afección médica y/o la población de paciente a ser examinada

2

Defina la cadena de valor de prestación de asistencia

3

Desarrolle mapas de proceso de cada actividad en la prestación de asistencia del paciente; identifique los recursos implicados y cualquier provisión usada para el paciente en cada proceso

4

Obtenga estimaciones de tiempo para cada paso de proceso

5

Estime el coste de suministrar cada recurso de asistencia paciente

6

Estime la capacidad práctica de cada prestador del recurso, y calcule el costo a capacidad completa

7

Calcule los costos totales del ciclo de de la asistencia de cada paciente

insumen con un paciente en cada paso en el proceso. Cuando un proceso requiere recursos múltiples, estimamos el tiempo requerido por cada uno.

Para los procesos de corta duración, baratos que varían poco a través de pacientes, recomendamos por usar tiempos estándar (en lugar de invertir recursos en el registro de los reales). La duración real debería ser calculada para los procesos menos previsibles, que consumen tiempo, sobre todo aquellos que implican a múltiples médicos y enfermeras que realizan actividades de asistencia complejas, como la cirugía mayor o el examen de pacientes con afecciones médicas complicadas.

El TDABC es también muy adecuado para capturar el efecto de la variación del proceso en el costo. Por ejemplo, un paciente que necesita una laringoscopía como parte de su visita clínica requiere un paso adicional en el proceso. Los tiempos estimados y el incremento de los recursos asociados requeridos pueden ser fácilmente añadidos a la ecuación del tiempo total para aquel paciente. (Ver otra vez el mapa de proceso exhibido.)

Para estimar los tiempos estándar y ecuaciones de tiempo, nuestros centros piloto han encontrado útil juntar a todo el personal implicado en un conjunto de procesos para una discusión focalizada. En el futuro, esperamos que los prestadores usarán

ESTUDIO DE UN CASO: LA CADENA DE VALOR DE PRESTACIÓ N DE ASISTENCIA

Requerimientos del Reemplazo de Rodilla con Osteoar tritis Severa La cadena de valor de prestación de asistencia es tanto un instrumento descriptivo como preceptivo. Al trazar un mapa sistemáticamente del conjunto completo de actividades brindado en el ciclo de asistencia por una afección médica, atravesando a prestadores múltiples y ajustes de asistencia no clínicos, el CDVC permite el análisis de como el conjunto de actividades en un todo genera valor al paciente y ofrece a los prestadores un acercamiento sistemático para analizar, mejorar, e integrar la configuración de la prestación de asistencia. INFORMACIÓN Y RECLUTAMIENTO ¿Sobre qué tienen que ser educados los pacientes?

·Importancia de ejercicio, reducción de peso, nutrición apropiada

• Significado diagnóstico • Pronóstico (resultados a corto y a largo plazo) • Ventajas y desventajas de la cirugía

• Ajuste de expectativas • Importancia de nutrición, pérdida de peso, vacunación • Preparación del hogar

• Expectativas de recuperación • Importancia de rehabilitación • Factores de riesgo postoperatorios

• Importancia de adhesión de rehabilitación • Longitudinal se preocupan el plan

• Importancia del ejercicio, mantener un peso sano

MEDICIÓN ¿Qué medidas tienen que ser recolectadas?

• Síntomas específicos y de función articular (p.ej, escala de WOMAC) • Salud general (p.ej, escala de SF-12)

• Pérdida de cartílago • Cambios en el hueso subcondral • Síntomas articulares específicos y de función • Salud general

• Estado de salud basal

• Aptitud para cirugía (p.ej, resultado de ASA)

•Pérdida de sangre

•Tiempo Operatorio

•Complicaciones

• Infecciones • Síntomas específicos y de función articular • Longitud de la internación • Capacidad para volver a actividad normal

• Síntomas específicos y de función articular • Ganancia o pérdida de peso • pérdida de trabajo • Salud general

ACCEDIENDO ¿Dónde ocurren las actividades de asistencia al paciente?

• PCP oficina • Club de Salud • Clínica de terapia física

• Consultorio de especialidades

• Consultorio de especialidades

• Sala de Operaciones

• Instalación de enfermería

• Consultorio de especialidades

• Consultorio de imagenología

• Centro de evaluación preoperatoria

• Cuarto de recuperación •Piso de Ortopedia en hospital o centro de cirugía de la especialidad

• Instalación de rehabilitación • Clínica de terapia física • Hogar

• Consultorio de asistencia primaria • Club de Salud

CAMINO TÍPICO DE ASISTENCIA DEL PACIENTE MONITOREO/

PREVENCIÓN DIAGNÓSTICO PREPARACIÓN INTERVENCIÓN RECUPERACIÓN /

REHABILITACIÓN MONITOREO/ DIRECCIÓN

SUMINISTRO DE ASISTENCIA Qué actividades se realizan en cada etapa?

MONITOREO • efectuar el examen PCP • Referir a especialistas, si es necesario PREVENIR • Prescribe medicinas antiinflamatorias • Recomendar un régimen de ejercicios • Establecer objetivos de pérdida de peso

IMAGENOLOGÍA • Realice rayos X y evalúe RNM -Tasar la pérdida de cartílago - Tasar las modificaciones óseas

Preparación general • Efectúe la evaluación de la casa • Pérdida de peso de monitor PREPARACIÓN QUIRÚRGICA • Realice la evaluación cardiológica y pulmonar • Exámenes de sangre dirigidos • Efectúe el examen físico preoperatorio

ANESTESIA • Administrar anestesia (general, epidural, o regional)

QUIRÚRGICO • Inmediato retorno a S.O. para manipulación, si es necesario

MONITOREO ·Consultar regularmente con el paciente

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO • Acercamiento de •Determine el procedimiento (p.ej, mínimamente invasivo) • Inserción de dispositivo • Cementar la unión

MÉDICO • Monitorear la coagulación VIDA • Provea diariamente apoyo (ducharse, vestirse) • Investigue indicadores de riesgo (fiebre, hinchazón, otros) TERAPIA FÍSICA • Una o dos sesiones de fisioterapia al día

TRATAMIENTO • Prescribir antibióticos profilácticos cuando necesario • Instaurar plan de ejercicio a largo plazo

EVALUACIÓN CLÍNICA • Revisión de historia de y de imagenología • Efectuar examen físico • Plan de tratamiento •Recomendar plan de tratamiento (cirugía u otras opciones) • Consultar con regularidad con paciente

•Revise la unión, si es necesario TRATAMIENTO

DEL DOLOR • Prescribir preventivamente medicamentos multimodales para tratamiento del dolor

CIRUJANO ORTOPÉDICO Para más información sobre CDVC, ver Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results, por M. E. Porter y E.O. Teisberg (Harvard Business Review Press, 2006).

ordenadores electrónicos de bolsillo, código de barras, y dispositivos RFID para capturar los tiempos reales, sobre todo si TDABC se hace el estándar generalmente aceptado para medir el costo de la asistencia del paciente. 5. Estime el coste de suministrar recursos para la asistencia de los pacientes. En este paso, estimamos los costos directos de cada recurso implicado en asistir a los pacientes. Los costos directos incluyen la compensación a los empleados, depreciación o arrendamiento del equipamiento, provisiones, u otros costos de explotación. Estos datos, juntados del libro mayor general, el sistema de elaboración de costos, y otros sistemas de informática y comunicaciones, se transforman en el numerador para calcular el costo a capacidad completa de cada recurso.

También debemos contabilizar el tiempo que muchos médicos, en particular en centros médicos académicos, insumen enseñando y haciendo investigación además de sus responsabilidades clínicas. Recomendamos estimar el porcentaje del tiempo que un médico insume en actividades clínicas y luego multiplicar la compensación del médico por este porcentaje para obtener la cantidad de paga referida al trabajo clínico del médico. La compensación restante debería ser adjudicada a actividades de investigación y enseñanza.

Después, identificamos los recursos de apoyo necesarios para suministrar los recursos primarios para brindar asistencia al paciente. Para los recursos personales, como se ilustra en el ejemplo del paciente Jones, éstos incluyen a los empleados de supervisión, el espacio y el mobiliario (oficina y áreas de tratamiento de los pacientes), y las funciones corporativas que apoyan a los empleados que atienden al paciente. Al calcular el costo de los suministros, incluimos el costo de los recursos usados para adquirirlos y ponerlos a disposición para el uso del paciente durante el proceso de tratamiento (por ejemplo, compra, recepción, almacenaje, esterilización, y entrega).

Finalmente, tenemos que asignar los costos de los departamentos y actividades que apoyan el trabajo de quienes atienden al paciente. Trazamos un mapa de estos procesos como hicimos en el paso 3 y luego calculamos y adjudicamos costos de los recursos que atienden al paciente en base a las demandas de los servicios de estos

Mito #2

Los costos generales de un hospital son demasiado complejos para asignar con precisión. La mayor parte de líderes en asistencia médica aceptarán finalmente la idea de que los gastos directos de la asistencia del paciente, como enfermeras, médicos, y suministros consumibles (medicinas, vendas, y jeringuillas), deberían ser adjudicados más exactamente a pacientes individuales. Pero muchos líderes creen que la asignación de los costos indirectos y de las unidades de apoyo no pueden ser hechos excepto con métodos crudos, arbitrarios, a menudo adornados para hacerlos ver sofisticados. Típicamente, usan un método de "mantequilla de maní", que extiende los gastos generales y los gastos de apoyo sobre las actividades facturables de cada departamento (ver el Mito #1) la utilización de medidas como el tamaño de los costos directos, numero de trabajadores, longitud de la estadía, adjudicación del espacio físico, número de pacientes, número de procedimientos, UVR suministradas, o costos proporciones al precio (otra vez Mito #1). El efecto de estas asignaciones arbitrarias de departamento de apoyo en el coste medido de los servicios puede ser profundo. En el pasado, la Schön Klinik, como otros hospitales en Alemania, había reducido la capacidad de sus unidades para la rehabilitación de los reemplazos de rodilla totales, en parte porque el sistema de costos existente los mostró como menos provechosos que las unidades de asistencia aguda. Durante el costo piloto de la Schön Klinik, el equipo de proyecto descubrió que el sistema de costos existente asignaba los gastos de los departamentos del apoyo en gran parte sobre la base de la longitud de la estadía del paciente, no en el uso del paciente de los recursos de apoyo. Debido a que los pacientes de reemplazo de rodilla de total de la Schön Klinik pasaron el 75 % de su permanencia en la instalación de rehabilitación, a la rehabilitación había sido asignada aproximadamente el 75 % de gastos de los departamentos de apoyo. El análisis TDABC mostró, sin embargo, que la demanda de muchos servicios de unidad del apoyo, como la facturación médica, es mucho más alta durante los días que un paciente pasa en la instalación de asistencia aguda que durante días de rehabilitación. Con los gastos de apoyo correctamente adjudicados, la instalación de rehabilitación mostró una rentabilidad mejor. La Schön Klinik comenzó a contemplar la extensión de su capacidad de rehabilitación, un giro completo de su decisión anterior — y cambió su foco más intensivamente en reducir los gastos de apoyo incurridos durante la permanencia en asistencia aguda. Una vez que los gastos indirectos fueron exactamente adjudicados, los gerentes y los médicos pudieron buscar modos de reducir la demanda de servicios de los departamentos de apoyo y mejorar la eficacia con la cual son brindados. Esto, por su parte, permitirá a las organizaciones bajar sus gastos en estos recursos.

departamentos, usando el proceso que será descrito en el paso 6.

Este método de asignación de los costos de apoyo representa un cambio enorme con respecto a las prácticas corrientes. Para ilustrar, compararemos la asignación de recursos requeridos por un departamento centralizado para esterilizar dos clases de equipos de instrumentos quirúrgicos, aquellos usados para el reemplazo de rodilla total y aquellos usados para los by-pass cardíacos. Los sistemas de costo existentes tienden a asignar costos de esterilización más altos en casos de by-pass cardíacos que a casos de reemplazo de rodilla porque los costos (o los costos directos) son más altos para un by-pass cardíaco que para un reemplazo de rodilla. Bajo el TDABC, sin embargo, hemos aprendido que se requiere más tiempo y gasto de esterilización para los instrumentos de cirugía de rodilla típicamente más complejos, por lo que los costos de esterilización relativamente más altos deberían ser adjudicados a los reemplazos de rodilla.

Cuando se costean los departamentos de apoyo, una buena guía es la "regla 1." Las funciones de apoyo que tienen sólo un empleado pueden ser tratadas como un costo fijo; ya que no pueden ser asignados a todo o asignados usando un método simple, como se hace habitualmente. Pero los departamentos que tienen a más de una persona o más de una unidad de cualquier recurso representan costos variables. La carga de trabajo de estos departamentos se ha ampliado debido a la demanda aumentada de los servicios y los resultados que proporcionan. Sus costos deberían y pueden ser asignados en base a los procesos de los pacientes que crean la demanda de sus servicios. Los equipos de proyectos encargados de estimar los costos de suministrar recursos — el numerador del costo a capacidad completa - deben tener experiencia en finanzas, recursos humanos, y sistemas de información. Pueden hacer este trabajo en paralelo con el mapeo del proceso y la estimación de los tiempos (pasos 3 y 4) realizado por clínicos y miembros del equipo con experiencia en la gestión de calidad y mejora de procesos. 6. Estime la capacidad de cada recurso, y calcule el costo a capacidad completa. Determinar la capacidad práctica para empleados — el denominador en la ecuación

de costo a capacidad completa — requiere tres estimaciones de tiempo, que son extraídas de los registros de horarios y de otras fuentes: 1. El número total de días que cada empleado realmente trabaja cada año. 2. El número total de horas por día que el empleado está disponible para el trabajo. 3. El número medio de horas por día laborable usado para el trabajo no relacionado con el paciente, como horas libres, formación, educación, y reuniones administrativas. Para médicos que dividen su tiempo entre la actividad clínica, investigación, y educación, restamos el tiempo empleado en actividades de investigación y de educación para obtener el número de horas por mes en que están disponibles para el trabajo clínico.

Para recursos de equipamiento, medimos la capacidad estimando el número de días por mes y el número de horas por día que cada pieza de equipamiento puede ser usada. Esto representa el límite superior en la capacidad del equipo. La capacidad real de utilización de mucho equipamiento de asistencia médica es a veces más baja porque la capacidad del equipamiento es suministrada en grandes masas. Por ejemplo, suponga que una pieza de equipamiento puede hacer 10.000 análisis de sangre por mes. Un hospital decide comprar el equipo sabiendo que tiene que tratar sólo 6.000 pruebas por mes. En este caso, hacemos un ajuste: el sistema de costo debería usar el

Capacidad mensual _ _a_ x (b-c) práctica del Recurso 12

tiempo requerido para realizar 6.000 pruebas como la capacidad del recurso. Por otra parte, las pruebas realmente realizadas en el equipo cubrirán, a lo más, sólo el 60 % de su coste. Si el prestador posteriormente termina por usar el equipo para un número más alto de pruebas, puede ajustar la capacidad en forma acorde. Este tratamiento de la capacidad sigue la “regla 1” y debería ser aplicado cuando la organización tiene sólo una unidad de equipamiento. Ahora suponga que un prestador tiene 12 instalaciones que cada equipo de uso capaz de realizar 10.000 de análisis de sangre al mes — pero que cada instalación realiza sólo 6.000 pruebas por mes. En este caso, la capacidad de cada unidad de recurso debería ser considerada en 10.000 pruebas por mes, no su número esperado. Queremos que el sistema señale el costo de la capacidad no utilizada cuando

un prestador decide suministrar la capacidad en posiciones múltiples o instalaciones en lugar de consolidar el uso del equipo caro.

Además de la indivisibilidad con la cual la capacidad es adquirida, deberían ser explicados factores como la carga máxima de demanda, la capacidad de incremento, y la capacidad adquirida para el futuro crecimiento. Esto se aplica tanto al equipamiento como al personal. (Aquellos factores pueden ser incorporados, pero su trato está más allá del alcance de este artículo.)

En la práctica, hemos encontrado que la subutilización de la capacidad de equipamiento caro no es a menudo una decisión consciente, sino un fracaso del sistema de costos de proporcionar visibilidad en la utilización del recurso. Este problema es corregido por el método TDABC. Describimos oportunidades de mejorar la

utilización de capacidad de recurso más tarde en este artículo.

Para calcular el costo a capacidad completa del recurso, simplemente dividimos el coste total del recurso (paso 5) por su capacidad práctica (paso 6) para obtener un precio, medido en dólares o euros por unidad de tiempo, típicamente una hora o un minuto. 7. Calcule el coste total de la asistencia del paciente. Los pasos 3 a 6 establecen los componentes de la estructura y de los datos del sistema TDABC. En el paso final, el equipo de proyecto estima el costo total de tratar a un paciente multiplicando simplemente los precios de costo a capacidad completa (incluso los costos de apoyo asociados) para cada recurso usado en cada proceso del paciente por la cantidad de tiempo que el paciente utilizó el recurso (paso 4). Sume todos los costos a través de todos los procesos usados durante el ciclo completo de asistencia del paciente para producir el costo total de atención del paciente. Oportunidades de Mejorar Valor Nuestro nuevo método involucra activamente a médicos, equipos clínicos, personal

administrativo, y profesionales de finanzas en la creación de los mapas de proceso y estimación de los costos de los recursos implicados en el tratamiento de pacientes durante su ciclo de asistencia. Esto tiende salva la división histórica entre gerentes y equipos clínicos que a menudo ha llevado a relaciones tensas y estancamiento en las medidas de reducción de costos. El TDABC constituye una plataforma de información común que liberará la innovación en base a un entendimiento compartido de los procesos reales de la asistencia. Incluso en nuestro centro piloto Schon Klinik, que ya tenía un sistema de control de costos departamental excelente, al introducir el TDABC reveló nuevas formas potentes de mejorar los procesos y reestructurar la prestación de asistencia. La capitalización de estas oportunidades de creación de valor, previamente escondidas por sistemas de costeo inadecuados y aislados - es la clave de la solución del problema de costos en la asistencia médica. Vamos a examinar algunas oportunidades más prometedoras que el apropiado cálculo de los costos revela.

Elimine variaciones innecesarias del proceso y procesos que no agregan valor.

Mito #3

La mayor parte de gastos de asistencia médica son f ijos. Muchos participantes del sistema de asistencia médica, incluso economistas y contables, creen que la mayor parte de los gastos en la asistencia médica son fijos debido a que mucha asistencia es brindada usando personal, espacio, y equipamiento compartido. El resultado de este pensamiento infundado es que los esfuerzos de reducción de costos tienden sólo a concentrarse en la pequeña fracción de gastos vistos como variables, como las medicinas y los suministros, que son a veces referidas como costos marginales o incrementales. Este mito también motiva a algunas organizaciones de asistencia médica a ampliarse mediante fusiones, adquisiciones, y crecimiento orgánico a fin de lograr economías de la escala extendiendo sus gastos generales sobre un volumen aumentado del negocio.

Pero si la mayor parte de gastos de asistencia médica fueran realmente fijos, no tendríamos el problema de costos de asistencia médica que enfrentamos hoy. Si la mayor parte de gastos fueran fijos, el crecimiento de la demanda de la asistencia médica sólo aumentaría en la pequeña fracción de costos que son variables, llevando al descenso de los costos promedio en el sistema, no al margen tan alto del PBI dedicado ahora a la asistencia médica.

Para entender por qué la mayor parte de gastos de asistencia médica no son fijos, comience con los gastos de personal, que son generalmente al menos el 50 % de los gastos totales de los prestadores de asistencia médica, según la estadística de Asociación Americana de Hospitales. Sugerencia: los gastos de personal no son fijos. Los ejecutivos del hospital pueden establecer la cantidad, mezcla, y compensación de su personal cada año, o aún con mayor frecuencia. Los gastos de personal sólo son fijos cuando los ejecutivos permiten que lo sean. La reclamación que los gastos de personal son fijos es una reflexión de la falta de atención de la dirección, no de la naturaleza de aquellos costos.

Los costos del espacio tampoco son fijos. El espacio es quizás el recurso más fungible de una organización. Si la demanda del espacio es reducida, las unidades pueden ser consolidadas en un espacio más pequeño, y el espacio excedente puede tener un nuevo propósito, ser vendido, o subarrendado. Del mismo modo, los gastos de equipamiento pueden ser evitados si los cambios en los procesos, en los protocolos de tratamiento, o el mix de pacientes eliminan la demanda por el recurso. El equipo ya no necesario puede ser retirado o vendido a otras instituciones de asistencia médica que amplían su capacidad.

En resumen, estimamos que más del 95 % de lo que los gerentes de asistencia médica piensan como gastos generales están realmente bajo su control y por lo tanto no son realmente fijos.

En nuestros centros piloto, hemos documentado una variación significativa en los procesos, instrumentos, equipamiento, y materiales usados por médicos que realizan el mismo servicio dentro de la misma unidad en el mismo hospital. Por ejemplo, en el reemplazo de rodilla total, los cirujanos usan implantaciones diferentes, equipos quirúrgicos, gorros de cirujanos, y suministros, introduciendo así una variación sustancial de los costos en el tratamiento de pacientes con la misma afección en el mismo centro. La unidad quirúrgica ahora mide los costos y los resultados que produce cada cirujano. Como resultado, los líderes de práctica clínica son capaces de tener discusiones más constructivas y mejor informadas sobre como estandarizar mejor la asistencia y el tratamiento para tratando de reducir los costos de variabilidad y limitar el uso de métodos caros y de materiales que no llevan manifiestamente a mejores resultados.

Además de reducir variaciones en los procesos, nuestros centros piloto han eliminado pasos o procesos enteros que no mejoraban los resultados. En la Schon Klinik, por ejemplo, el descenso de costos al reducir la extensión de las pruebas incluidas en su rutina común de laboratorio después de aprender que muchas de las pruebas no proporcionaban nueva información que llevara a la mejora de los resultados. La comparación de prácticas en diferentes países para una misma afección también revela importantes oportunidades de mejora. El reembolso de un ciclo de asistencia de reemplazo conjunto total en Alemania y Suecia es aproximadamente de $8.500, incluyendo todos los servicios médicos y técnicos y excluyendo la rehabilitación de pacientes ambulatorios. La cifra comparable en centros médicos estadounidenses es $30.000 o más. Dado que los prestadores informan en los tres países, en general, márgenes similares para la asistencia de reemplazo de la articulación, los costos de los prestadores estadounidenses son probablemente dos a tres veces más altos que los de sus contrapartes europeas. Al comparar los mapas de proceso y los costos de los recursos para la misma afección médica a través de múltiples centros, podemos determinar cuánto de la diferencia de costos es atribuible a variaciones en los procesos, protocolos, y productividad y cuánto es atribuible a diferencias en costos de recursos o de suministro, como salarios y

precios de implantación. Nuestra investigación inicial sugiere que aunque las entradas sean más caras en los Estados Unidos, el más alto costado en instalaciones estadounidenses sea principalmente debido de bajar la productividad de recurso. Al comparar los mapas de procesos y costos de recursos para la misma condición médica a través de sitios múltiples, podemos determinar cuánto de la diferencia de costo es atribuible a las variaciones en los procesos, protocolos, y la productividad y cuánto es atribuible a diferencias en los costos de recursos o de suministro, tales como los salarios y los precios de los implantes. Nuestra investigación inicial sugiere que aunque los insumos son más caros en los Estados Unidos, el mayor costo en los hospitales de los Estados Unidos se debe principalmente a la menor productividad de los recursos.

Mejore la utilización de la capacidad de cada recurso. El método TDABC identifica cuanto de la capacidad de cada recurso es realmente usada para realizar procesos y tratar pacientes contra cuanto no es usado y ocioso. Los gerentes pueden ver claramente la cantidad y el coste de la capacidad del recurso no usada a nivel de médicos individuales, enfermeras, técnicos, piezas de equipamiento, administradores, o unidades organizativas. Los datos de utilización del recurso también revelan donde aumentando el suministro de ciertos recursos se pueden aliviar los cuellos de botella de los procesos que permitirían la asistencia más oportuna y servirían a más pacientes con costos sólo modestamente más altos.

Cuando los gerentes tienen mayor visibilidad de las áreas donde existe capacidad ociosa sustancial y costosa, pueden identificar las causas principales. Por ejemplo, cierta subutilización de espacio, equipamiento y personal costoso es causada por la pobre coordinación y el retraso cuando un paciente es transferido de una especialidad o servicio a otro. Otra causa de mala utilización de un recurso es el equipo especializado disponible sólo para el caso de que surja la necesidad. Algunos hospitales que sirven a pacientes con requerimientos médicos imprevisibles y raros toman la decisión deliberada de tener una capacidad adicional. En tales casos, la comprensión del costo real de la capacidad excedente debería provocar una discusión sobre como

consolidar mejor el tratamiento de estos pacientes. Gran parte de la capacidad de recursos excedente, sin embargo, es debida no a afecciones raras o a malos manejos - sino a la tendencia predominante de muchos hospitales y clínicas para atender a casi cualquier tipo de problema médico. Esta fragmentación de las líneas de servicio produce costos en todo el sistema de asistencia médica. Esto también puede ocasionar resultados inferiores cuando los prestadores manejan un volumen bajo de casos de cada tipo. El cálculo del costo exacto proporciona a los gerentes un instrumento valioso para consolidar la atención de pacientes con procedimientos de bajo volumen en menos instituciones, que reducirían tanto los costos altos de la capacidad ociosa y mejorarían lo resultados.

Suministre los procesos correctos en los lugares correctos. Muchos de los servicios hoy son entregados en hospitales sobredimensionados o en hospitales diseñados para pacientes más complejos, en lugar que a pacientes típicos. Midiendo exactamente el costo de suministrar los mismos servicios en hospitales diferentes, en lugar de usar cifras basadas en costos directos promedio y asignaciones elevadas inexactas, los prestadores son capaces de ver oportunidades de realizar servicios particulares en lugares con los recursos adecuados e instalaciones de menor costo. Este reajuste de la prestación de la atención, ya en curso en el Children’s Hospital de Boston, mejora el valor y la conveniencia de los servicios más rutinarios tanto para los pacientes como para los el personal médico permitiendo a los hospitales terciarios concentrar sus recursos especializados en la asistencia realmente compleja.

Empareje las habilidades clínicas al proceso. La utilización de los recursos también puede ser mejorada examinando si todos los procesos actualmente realizados por los médicos y otros empleados expertos requieren de su nivel de maestría y formación. Los mapas de proceso desarrollados para TDABC a menudo revelan oportunidades para profesionales de asistencia médica apropiadamente entrenados, pero de costo inferior para realizar algunos procesos actualmente realizados por médicos sin afectar negativamente los resultados. Estas sustituciones liberarían a médicos y enfermeras para concentrarse en sus roles

con más alto valor añadido. (Para un ejemplo de uno de nuestros centros piloto, ver la barra lateral "Un Centro de Cáncer Pone el Nuevo Método a Trabajar.")

Acelere el tiempo del ciclo. Los prestadores de asistencia médica tienen múltiples oportunidades de reducir los tiempos del ciclo de tratamiento de los pacientes, lo que por su parte reducirá la demanda de la capacidad del recurso. Por ejemplo, reducir el tiempo que los pacientes tienen que esperar reducirá la demanda de supervisión del paciente y del espacio. La aceleración del tiempo del ciclo también mejora los resultados, tanto al minimizar la duración de la incertidumbre del paciente como la incomodidad y reduciendo el riesgo de complicaciones y minimizando la progresión de enfermedad. Cuando los prestadores mejoran sus flujos de proceso y reducen la duplicación, sus pacientes ya no tendrán que ser tan "pacientes" ya que reciben un ciclo completo de asistencia.

Optimice el ciclo completo de asistencia. Los prestadores de asistencia médica hoy están típicamente organizados alrededor de especialidades y servicios, lo que complica la coordinación, interrumpe el flujo continuo e integrado de los pacientes de un proceso al siguiente, y lleva a la duplicación de muchos procesos. En el proceso de prestación de asistencia típico, por ejemplo, los pacientes ven a múltiples prestadores en localizaciones múltiples y se someten a una programación separada, registro, consulta médica, y trabajo diagnóstico en cada uno. Esto consume recursos y crea retrasos. El modelo TDABC vuelve evidente los costos altos de estos procesos administrativos y clínicos redundantes, motivando a profesionales de departamentos diferentes a trabajar juntos para integrar la asistencia a través de departamentos y especialidades. La eliminación de procesos administrativos y clínicos innecesarios representa una de las oportunidades más grandes para reducir costos.

Con un cuadro completo del tiempo y de los recursos implicados, los prestadores pueden optimizar a través de todo el ciclo de asistencia, no sólo de las partes. Los médicos y el personal pueden dedicar más de su tiempo y recursos al extremo frontal del ciclo de asistencia — a actividades como educación del paciente y a consultas del equipo clínico — para reducir la probabilidad

de que los pacientes experimenten complicaciones mucho más costosas y readmisiones más tarde en el ciclo.

Además, este recurso - y el método basado en el proceso proporciona visibilidad a los prestadores de acontecimientos valiosos - no facturados en el ciclo de asistencia. Estas actividades - como el tiempo de la enfermera consejera, el llamado telefónico del médico que llama a los pacientes, y las reuniones de equipos de asistencia multidisciplinarios, a menudo pueden hacer contribuciones importantes a los resultados eficaces y favorables. Como los sistemas existentes esconden estos costos elevándolos (ver Mito #1), estos elementos importantes de asistencia son propensos a ser minimizados o dejados sin conducción.

Capturando la Rentabilidad "El cálculo del retorno de la inversión en la mejora del rendimiento ha estado fallando en la mayor parte de las discusiones de mejora de calidad en la asistencia médica," nos dijo el Doctor Thomas Feeley en MD Anderson. "Cuando la medida realmente ocurre, las asunciones son por lo general gruesas,

inexactas, y a veces exageradas," añadió. "El método TDABC nos dio un instrumento potente a realmente modela el efecto que una mejora tendrá en costos." El cálculo del coste exacto permite que el impacto de las mejoras en el proceso sea fácilmente calculado, validado, y comparado. La mayor rentabilidad ocurre cuando los prestadores usan el cálculo del costo exacto para evidenciar varias oportunidades que crean valor por reducción de los gastos reales. Un hecho cruel de la vida es que los costos totales realmente no disminuirán a menos que los prestadores emitan menos y más pequeños cheques de pago, consuman menos (y menos caro) espacio, compren menos insumos, y retiren o eliminen el exceso de equipamiento. Ante la presión a la baja de los ingresos debido al descenso de los reembolsos - particularmente de los programas del gobierno, como Medicare y Medicaid – los prestadores hoy usan el método del hacha para la reducir costos al ordenar recortes arbitrarios en todos los

departamentos. Este método pone en peligro tanto la calidad como la prestación de asistencia. Con el cálculo del costo exacto, los prestadores pueden dirigir sus reducciones de costo a las áreas donde las mejoras verdaderas de la utilización de los recursos y la eficiencia de los procesos permiten a los prestadores gastar menos sin necesidad tener de racionar la asistencia o poner en peligro su calidad.

Las organizaciones de asistencia médica hoy, como cualquier otra empresa, efectúan la elaboración de un presupuesto ardua y prolongada y procesos de planificación de la capacidad, a menudo acompañados por argumentos acalorados, negociaciones de poder, y frustración. Estas dificultades son sintomáticas de inadecuados sistemas de cálculos de costos y pueden ser evitadas.

Un proceso de presupuesto TDABC comienza prediciendo el volumen y los tipos de los pacientes el prestador espera. Usando estos pronósticos combinados con los mapas de proceso para tratar cada afección del paciente, los prestadores pueden predecir la cantidad requerida de horas/recurso. Esto puede ser dividido entonces por la capacidad

práctica de cada tipo de recurso de obtener estimaciones exactas de la cantidad de cada recurso necesario para satisfacer la demanda pronosticada. Los presupuestos de gasto mensuales estimados para los períodos futuros pueden ser fácilmente obtenidos multiplicando la cantidad de cada categoría de recurso requerida por el costo mensual de cada recurso. De esta manera, los gerentes pueden hacer que prácticamente todos sus costos sean "variables". Pueden ver fácilmente como las mejoras en la eficacia y las innovaciones de los procesos reducen los costos de recursos que ya no son necesarios. Los gerentes también tienen la información requerida para desplegar nuevamente los recursos liberados a consecuencia de las mejoras de los procesos. Los líderes obtienen un instrumento que nunca habían tenido antes: una forma de vincular las decisiones sobre las necesidades de los pacientes y los procesos de tratamiento directamente a los gastos en recursos.

Cuando los prestadores entienden los gastos totales de tratar a los pacientes durante su ciclo completo de asistencia, pueden contemplar métodos de rembolso

innovadores sin miedo de sacrificar su sustentabilidad financiera.

Reinvención del Reembolso Si debemos detener la escalada de costos de asistencia médica totales, el nivel de reembolso debe ser reducido. Pero la forma en que se hace tendrá implicaciones profundas sobre la calidad y la suministro de servicios de salud. Los recortes "a través de la mesa" del reembolso pondrán en peligro la calidad de asistencia y probablemente causarán un racionamiento severo. Las reducciones que permiten que la calidad de asistencia se mantenga o mejore, deben estar sustentadas en el conocimiento exacto de los costos totales requeridos para conseguir los resultados deseados al tratar pacientes individuales con una determinada afección médica.

El sistema actual de reembolso está desconectado de los costos reales y de los resultados y desalienta a los prestadores y pagadores a introducir procesos más rentables para tratar los pacientes. Con los sistemas de costeo inadecuados de hoy, los precios de reembolso a menudo estuvieron basados en costos históricos. Este método introdujo enormes subvenciones cruzadas que reembolsan algunos servicios generosamente y pagan muy por debajo de los costos por otros, causando un exceso de ofertas por los servicios bien reembolsados y una prestación e innovación inadecuadas para los mal reembolsados.

Ajustar sólo al nivel del reembolso, sin embargo, no será suficiente. Cualquier reforma verdadera de la asistencia médica requerirá el abandono del actual esquema complejo de "pago por servicio" totalmente. En cambio, el pagador debería introducir el reembolso basado en el valor, como los pagos en paquete, que cubren el ciclo de asistencia completo e incluye la asistencia por complicaciones y comorbilidades comunes. El reembolso basado en el valor, recompensa a los prestadores que suministran la mejor asistencia total al costo más bajo y a los que minimizan las complicaciones, en lugar de crearlas. La carencia de datos de costo exactos que cubren el ciclo completo de asistencia de un paciente ha sido la principal barrera para la adopción de métodos de reembolso alternativos, como el reembolso por paquete, que está más de acuerdo con el valor.

Creemos que nuestras propuestas de mejoras en la medida de los costos, acoplada a la mejor medida de los resultados, darán a los terceros pagadores la confianza para introducir métodos de reembolso que recompensen mejor el valor, reduzcan los incentivos perversos, y animen la innovación del prestador. Cuando los prestadores comienzan a entender los costos totales de tratar a pacientes sobre su ciclo completo de asistencia, ellos también serán capaces de contemplar métodos de reembolso innovadores sin miedo de sacrificar su sustentabilidad financiera. Aquellos que brinden los resultados de salud deseados más rápido y más eficazmente, sin servicios innecesarios, y con modelos de tratamiento probados y más simples, no serán castigados por ingresos inferiores. LA MEDICIÓN EXACTA de los costos y los resultados es la palanca única más potente que tenemos hoy para transformar la economía de la asistencia médica. Cuando los líderes de la asistencia médica obtienen cálculos de costo más exactos y números apropiados, pueden tomar decisiones valientes y políticamente difíciles para bajar los costos sosteniendo o mejorando los resultados. El doctor Jens Deerberg-Wittram, un ejecutivo mayor en la Schon Klinik, nos dijo, "un buen sistema de costos le dice qué áreas vale la pena abordar y le da la confianza para tener discusiones difíciles con profesionales médicos." Cuando los prestadores y pagadores entiendan mejor los costos, verán numerosas oportunidades de conseguir una "inflexión verdadera de la curva de costos" desde dentro del sistema, no en respuesta a mandatos desde arriba. El cálculo del costo exacto también abre toda una cascada de oportunidades, como mejora de procesos, mejor organización de la asistencia, y nuevos métodos de reembolso que acelerarán el paso de la innovación y valorarán la creación. Estamos impresionados por la magnitud de la oportunidad de reducir el costo de la prestación de asistencia médica sin sacrificar los resultados. La medida exacta de los costos y de los resultados es el secreto antes escondido para solucionar la crisis de costo de asistencia médica.

El costeo preciso permite que el impacto de las mejoras en los procesos sea rápidamente calculado, validado y comparado.

Reimpresión DE HARVARD BUSSINESS REVIEW A los autores les gustaría reconocer la ayuda extensa e inestimable de Mary Witkowski, Dr. Caleb Stowell, y Craig Szela en la preparación de este artículo.

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