Hospitalización a domicilio y usoinadecuado de la hospitalizaciónen cirugía general

Sr. Director:

Hemos leído con interés el trabajo de Antón et al1 so-bre el uso inadecuado de la hospitalización en cirugíageneral publicado recientemente en su Revista, en quese concluye que las estancias inadecuadas suponen uncomponente importante de la duración de la estancia (yello pese a la importante reducción de la estancia mediahospitalaria en enfermedades quirúrgicas observada enlos últimos años). En dicho estudio, realizado en 3 hospi-tales que disponían de alternativas a la hospitalizaciónconvencional como las unidades de hospitalización a do-micilio, se evaluó como inadecuado el 17,6% de las es-tancias en los servicios de cirugía general (es uno de losporcentajes más bajos referidos en las publicaciones es-pañolas, donde encontramos que 1 de cada 3 estanciasproducidas en servicios de cirugía general podría ser ina-decuada). Entre otros factores, la inadecuación se asocióa los fines de semana, a los ingresos superiores de unasemana de duración y al último tercio de la estancia. Otroestudio anterior sobre el tema, publicado en su Revistapor Perea et al2, encuentra un 28% de estancias inade-cuadas y las atribuye fundamentalmente a que el paciente estuviera pendiente de resultados de pruebas diagnósti-cas o terapéuticas, a que permaneciera hospitalizadocuando ya no recibía o requería cuidados propios de uncentro de agudos y a la inexistencia de un plan diagnósti-co o de tratamiento.

Aunque con niveles de implantación desiguales, las uni-dades de hospitalización a domicilio se encuentran repar-tidas por la práctica totalidad de la geografía española3.Las posibilidades de atención en el postoperatorio de lospacientes quirúrgicos en las unidades de hospitalización adomicilio son diversas e incluyen la cirugía de alta precoz(herniorrafia, colecistectomía, apendicectomía, etc.), lascomplicaciones quirúrgicas (ya sea de la herida o porafección médica asociada) y la cirugía del trasplante(como el trasplante hepático)4. En nuestro hospital, los244 pacientes trasladados del servicio de cirugía generalsupusieron el 32% de los ingresos en la unidad de hospi-talización a domicilio durante el año 2004. En 71 casos(29,1%) se trataba de postoperatorios no complicadosque generaron estancias medias de una semana; 87 ca-sos (35,7%) eran postoperatorios con herida quirúrgicacomplicada que generaron estancias medias de 2 sema-nas y en 86 pacientes (35,2%) concurrieron complicacio-nes médicas que generaron estancias medias de 3 sema-nas. Muchos de los ingresos se produjeron en vísperasdel fin de semana y de períodos vacacionales y, en los ca-sos de postoperatorios complicados, tras muchos días deestancia en el servicio de cirugía general.

Creemos que, en el proceso asistencial al paciente qui-rúrgico, las unidades de hospitalización a domicilio pue-den ser un recurso eficaz no sólo para disminuir la tasade estancias hospitalarias inadecuadas en el postopera-torio, sino también, y quizá no menos importante, paradisminuir las estancias “adecuadas”, lo que permite opti-mizar el aprovechamiento de los recursos hospitalarios yacelerar el retorno del paciente a su hogar como mejorlugar terapéutico. Quedaría por definir y explorar el usoinadecuado de la hospitalización en el domicilio, pero esoya es otra historia.

Manuel Millet, José Antonio Carrera, Carmen Garde,Miguel Ángel Goenaga, Edurne Arzelus y Ana Cuende

Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital Donostia.San Sebastián. España.

Bibliografía1. Antón P, Peiró S, Aranaz JM, et al. Uso inadecuado de la hospitaliza-

ción en cirugía general. Magnitud, factores asociados y causas. CirEsp. 2005;78:183-91.

2. Perea J, Lago J, Quijada B, et al. Evaluación del uso hospitalario se-gún el AEP (protocolo de evaluación de la adecuación) en un servi-cio de cirugía general. Cir Esp. 2000;68:47-52.

3. Federación Española de hospitalización a domicilio. Catálogo dehospitalización a domicilio. Madrid: Sanitaria; 2000-2004. p. 8.

4. Salán JM, Castaños I, Basterretxea A, et al. Patologías en hospitali-zación a domicilio. En: De Damborenea MD, Valdivieso B, GonzálezVJ, et al, editores. Hospitalización a domicilio. Barcelona: HoechstMarion Roussel; 1998. p. 53-8.

Soluciones en busca de problema y problemas en busca de solución

Sr. Director:

La carta de Millet et al, a propósito de nuestro trabajo1,contiene varias líneas argumentales de interés. La prime-ra se refiere al papel de la hospitalización a domicilio (lasolución) en la reducción de estancias quirúrgicas inade-cuadas (el problema). Compartimos la importancia de lahospitalización a domicilio para reducir las tasas de ina-decuación hospitalaria, pero desde la perspectiva de lagestión de las unidades quirúrgicas quizá fuera mejor de-sarrollar el argumento en la dirección opuesta, es decir,desde las causas a los problemas. Las estancias inade-cuadas pueden estar causadas por diversos problemas:estancias preoperatorias innecesarias, esperas internaspara realizar pruebas o recibir sus resultados (a vecespruebas cuyos resultados no cambiarán la decisión dealta), preferir dar altas a pacientes muy estables (aunqueesto no implique mejores resultados clínicos e inclusopueda conllevar riesgos nosocomiales), la simple ausen-

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cia de un sistema de valoración de las altas posibles y,aunque raramente en los estudios españoles, la falta deapoyo familiar o la ausencia de instituciones o unidadesde cuidados alternativos a la hospitalización convencio-nal (esta última requiere que el médico hospitalario inten-te dar el alta, y no basta con que el paciente sea suscep-tible de cuidados alternativos).

Cada uno de estos problemas podría tener una o mássoluciones posibles: programar mejor los ingresos y losestudios preoperatorios, mejorar los flujos internos de pe-ticiones de pruebas, citas desde los servicios centrales yenvío de resultados, valorar sistemáticamente las altas,hoteles de pacientes, recurso a trabajadores sociales,etc. Incluso en muchas ocasiones se puede evitar el in-greso completo (cirugía mayor ambulatoria, unidades ex-ternas de realización de pruebas invasivas y otras). Enlos casos en que el paciente tenga un grado de necesi-dad de atención que no requiera hospitalización pero seademasiado complejo para la atención primaria, la hospi-talización a domicilio es una solución que se afianzacada vez más en el Sistema Nacional de Salud. En todocaso, lo usual es que un servicio concreto tenga variosproblemas y, en consecuencia, requiera un abordaje mix-to con una combinación de soluciones. Es probable quela hospitalización a domicilio forme parte de la mayoríade las combinaciones, pero analizar los problemas de unservicio y un hospital concretos y buscar las solucionesadecuadas parece mejor guía que salir desde la solucióna enfrentar el problema, incluso aunque la solución seatan potente –y flexible– como la hospitalización a domi-cilio.

Adicionalmente, la valoración del papel de la hospitali-zación a domicilio en las estancias inadecuadas identifi-cadas usando el Appropriateness Evaluation Protocol(AEP) es muy problemática y, probablemente, no idónea.El AEP se ha mostrado útil para determinar el porcentajede estancias en hospitales de agudos que no requierencuidados de este nivel, pero este instrumento no fue di-señado para valorar cuál es el nivel de cuidados que de-bería atender a los pacientes. Sirvan de ejemplo los tra-bajos que han usado el AEP en hospitalización adomicilio que han mostrado porcentajes de inadecuaciónextraordinariamente elevados (el 62 y el 95%)2,3, pero

que no son informativos, ya que en realidad estos traba-jos indican que las estancias en domicilio hubieran sidoinadecuadas de haberse realizado en el hospital, pero noque lo sean en la propia hospitalización a domicilio, unnivel de atención sustancialmente distinto.

Es probable que la hospitalización domiciliaria sea to-davía un nivel excesivo (“inadecuado”) para muchos pa-cientes que el AEP identifica como “inadecuados” en elhospital pero que podrían ser atendidos directamente porla atención primaria. La solución en este caso no es lahospitalización a domicilio, sino la coordinación de cuida-dos con el primer nivel asistencial. También es posible,como apuntaban muy perspicazmente los autores de lacarta, que la hospitalización a domicilio pueda atender demodo excelente a muchos pacientes que el AEP identifi-ca como “adecuados”. En este caso, la solución pasa porla coordinación entre hospitalización a domicilio y unida-des hospitalarias, y el problema sería haber utilizado uninstrumento “inadecuado” para valorar quién debe estaren el hospital y quién en el domicilio. Buscar los instru-mentos idóneos para esta coordinación entre unidadeshospitalarias y hospitalización a domicilio es importante(los criterios de ingreso que utilizan muchas unidades dehospitalización a domicilio son una buena base para estafinalidad) pero, como decían Millet et al, esta búsquedaforma parte de otra historia.

Pedro Antóna, Salvador Peiróa y Jesús M. Aranazb

aFundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud.Valencia. España.

bDepartamento de Salud Pública. Universidad Miguel Hernández.Elche. Alicante. España.

Bibliografía1. Antón P, Peiró S, Aranaz JM, et al. Uso inadecuado de la hospitaliza-

ción en cirugía general. Magnitud, factores asociados y causas. CirEsp. 2005;78:183-91.

2. García Arcal C, Locutura Rupérez J. Evaluación de la pertinencia delas estancias en hospitalización a domicilio. III Jornadas sobre opti-mización en los servicios sanitarios. Barcelona, 1988.

3. Oterino de la Fuente D, Peiró S, Ridao M, et al. La hospitalizacióndomiciliaria. Una posible estrategia para reducir la hospitalizacióninadecuada. Rev Calidad Asistencial. 1998;13:204-10.