PLANILLA INTEGRADA AUTOLIQUIDACIN APORTES SOPORTE DE PAGO POR SUBSISTEMA : SALUD Y / O ADMINISTRADORA : EPS005 - SANITAS S.A.

DATOS GENERALES DEL APORTANTETIPO IDENTIFICACIN: NMERO DENOMBRE RAZNCIUDAD/MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:DIRECCIN: TELFONO:TIPO APORTANTE: CLASE APORTANTE:TIPO EMPRESA: ACTIVIDAD ECONOMICA:FORMA DE

CEDULA DE CIUDADANIA 21235419MARIA NELFA ACOSTA DAZA

VILLAVICENCIO METACL 6A 34 - 36 6677231

2-INDEPENDIENTE I-INDEPENDIENTEPRIVADA OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES

CONSOLIDADO

DATOS GENERALES DE LA PLANILLA

NMERO PLANILLA: TIPO DE PLANILLA:PERIODO COTIZACIN OTROS MES AO PERIODO COTIZACIN SALUD: MES AODAS DE MORA:FECHA PAGO (aaaa/mm/dd): NMERO AUTORIZACIN:

775958943 I-INDEPENDIENTESjunio 2014 junio 2014

02014/05/28 3047756

TOTAL APORTES A SALUD

No.COTIZANTES

LIQUIDACIN

COTIZACIN UPC

MORA

COTIZACIN UPC

INCAPACIDAD PORENFERMEDAD

NMEROAUTORIZACIN VALOR

LICENCIA MATERNIDAD

NMEROAUTORIZACIN VALOR

SALDO A FAVOR

PLANILLA VALOR

TOTALES

APORTES MORA DESCUENTO VALOR PAGADO

1 $ 145.000 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 145.000 $ 0 $ 0 $ 145.000SUBTOTALES: $ 145.000 $ 0 $ 0 $ 145.000

LIQUIDACIN DETALLADA APORTESDATOS DEL AFILIADO

N IDENTIFICACIN APELLIDOS YNOMBRESTIPO

COTIZANTESUBTIPO

COTIZANTESALARIOBSICO

S

A

L

I

N

T

E

G

R

A

L

C

O

L

O

M

B

I

A

N

O

E

X

T

R

A

N

J

E

R

O

NOVEDADES

I

N

G

R

E

T

T

D

E

T

A

E

T

D

P

T

A

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C

O

R

V

S

P

V

S

T

S

L

N

I

G

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L

M

A

V

A

C

A

V

P

V

C

T

I

R

P

SEGURIDAD SOCIALSALUD

NUEVAADMINISTRADORA

D

A

S

C

O

T

IBC TARIFA COTIZACIN UPCINCAPACIDAD POR

ENFERMEDADNMERO

AUTORIZACIN VALOR

LICENCIA DE MATERNIDAD

NMEROAUTORIZACIN VALOR

TOTALAPORTEC

O

M

1 CC 21235419 ACOSTA DAZAMARIA NELFA

$ 1.160.000 30 $ 1.160.000 12,500 % $ 145.000 $ 0 $ 0 $ 0 $ 145.000INDEPEND

TOTAL PAGADO: $ 145.000

2014/07/07 7:52 AM USUARIO: SOI CC1039885952 1PGINA 1 DE