Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud: propuestas desde la Medicina de … · 2016-05-23 · • Fortalecer la investigación en ciencias de la salud. • Necesidad de llegar

Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud: propuestas desde la Medicina de Familia

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© 2009,SociedadEspañoladeMedicinadeFamiliayComunitaria

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ISBN: 978-84-96761-86-5 DL:

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Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud: propuestas desde la Medicina de Familia

Grupocoordinador:

MiguelÁngelHernándezRodríguezPilarAbaurreaOrtizJuandeDiosGonzálezCaballeroRosaDuroRoblesCristinaRodríguezCalderoJosepBasoraGallisaJosepMariaSagreraMirYolandaGinésDíazCristinaDomingoRico

GrupodeSostenibilidaddelasJornadasdePrimaverasemFYC2009

AlejandroVillenaFerrerAmparoMenaGonzálezEstebanSampedroMartínezIvánVergaraFernándezJaimeGonzálvezReyJavierPerfectoEjarqueJoséMaríaColomaMilanoM.ªLuisaValienteMillánUrkoMerinoGarayVictoriaGosalbesSoler

EstedocumentoseempezóaelaborarenelmarcodelasJornadasdePrimaveradesemFYC2009.

Autores

ÍndicePrimera parte 7

1.Introducción 7

2.EjesfundamentalesparapromoverunpactoparalasostenibilidaddelasanidadpúblicabasadoenlareformadelaAtencionPrimariadeSalud 11

2.1. Equidad, solidaridad y sostenibilidad económica del SNS 12

2.1.1. Inversión de España en el contexto UE: déficit de financiación global y para APS 12

2.1.2. Detección de inequidades en el SNS 13

2.1.3. Necesidad de un uso racional de los recursos sanitarios 15

2.1.4. Evaluación de la Estrategia APXXI 16

2.2. Comunidades sanas: planificación sanitaria basada en resultados en salud 16

2.3. El ciudadano como elemento central de la prestación sanitaria. Incorporación a la toma de decisiones individuales y colectivas 18

2.4. Liderazgo integrador de las autoridades sanitarias central y autonómicas 20

Bibliografía 21

Segunda parte 22

1.Compromisodelosprofesionalesysociedadescientíficas 22

2.Medidasdeeficienciayracionalizacióndelgasto 24

3.Medidasdeparticipaciónciudadana 27

3.1. Propuestas de participación ciudadana y comunitaria 30

3.2. Acciones comunitarias de éxito que pueden servir de referencia 32

4.Gestióndelademanda 33

4.1. Demanda interna 33

4.2. Gestión de la demanda externa 36

4.2.1. Plan de desburocratización de las consultas 36

4.2.2. Campañas poblacionales sobre uso racional de recursos sanitarios 39

4.2.3. Cartera de servicios 39

Bibliografía 42

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Primera parte

Objetivos– PromovereimpulsarunpactosocialporlasostenibilidaddelSistemaNacionaldeSalud(SNS)comogarantedelaequidadycalidadenlaatenciónsanitariaalosciudadanos.

– InduciraunareflexiónsobrelaurgentenecesidaddereorientacióndelaAtenciónPrimariadeSalud(APS)comoejeysoportefundamentaldelSNS.

1. IntroducciónEnEspaña,laLeyGeneraldeSanidadylaLeydeCohesiónyCalidadgarantizana los ciudadanos, demanera universal y equitativa, el derecho a la asistenciasanitaria.

Lasostenibilidaddelsistemasanitariodependedelcompromisodelosprofesio-nales, losgestoresy losciudadanos.Todosdebenhacerunuso racionalde losrecursosaunqueéstosseanlimitados,asílasanidadpúblicapodráseguirrespon-diendoa lasnecesidadesdesaludsinquedependadelacapacidadeconómicadelciudadano.Debemosasegurar laviabilidaddeunsistemasanitariopúblicodecarácteruniversalyequitativo,personalyterritorialmente,paraquecumplalosprincipiosdeunaasistenciasanitariadecalidad,quedebeser:centradoenelpaciente,seguro,oportuno,efectivo,eficienteyequitativo1.

LaAPSesel«nivel»asistencialdondeseproduceelprimercontactoylossuce-sivos del paciente con el SNS. Es donde se realizan lamayoría de procesos decuidados,dondeseconsiguenbuenapartedelosresultadosdesaludyseconfi-guranlamayoríadelasexperienciasdelospacientes.LaAPSdebeserlaunidadensistemassanitariosfragmentadosysegmentados,yproporcionarelmarcodereferencia,basándoseenlosvaloresqueposee2.

LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)decidiódedicarsuinformeanualde2008 (Atención Primaria,más necesaria que nunca3) a la APS como potencialinigualable. Enél se identifican tres tendenciasobservadasen los sistemasdesaludactuales:

• Hospitalocentrismo:continúaprevaleciendoy/oacentuándoseelinterésporlaaltatecnologíaylasubespecialización;generandoineficacia,inequi-dad,medicalizacióninnecesariaytendenciaalayatrogenia.Tambiéncom-prometelasdimensioneshumanaysocialdelasalud.Engeneral,nuestroshospitaleshacenunamedicinamásagresiva,menossegura,orientadaalapatologíaagudayutilizanmásrecursos.Porejemplo:laepidemiadelsigloxxisonlasenfermedadescrónicasyestospacientessonlosquebloqueanunsistemasanitarioorientadohacialaatencióndelapatologíaaguda,culpándolosaellosyalamalacalidaddelaAtenciónPrimariadelusoexcesivodelosserviciosdeurgencias.Laspatologíascrónicashandeseratendidasenlacomunidaddeformacontinuadaparaconseguirunavidaautónomaysonprecisosnuevosservicioscomunitariosdirigidosaestosproblemasdesaludyunamejorcoordinaciónconlosespecialistas(notenemosprotocolosdeactuacióncomunes,compartimospocainformaciónclínicaelectrónicaynoutilizamoslosmismosmedicamentos).Esmásfácilculparalosmásdébiles:pacientesyAtenciónPrimariaquereconsiderarelqueestánhaciendoloshospitales4.

• Mercantilización:crecientepresenciaeinfluenciadelasempresasrelaciona-dasconelmundosanitario,nofavoreciendolaspolíticasdesaludpública/comunitariabasadasenlaAPS.EsteenfoquedisminuyelarentabilidaddeunainversiónexcesivamentefocalizadaenlaAtenciónHospitalaria(AH),entérminoseconómicosyderesultadosensalud.LospaísesquehanlogradoirequilibrandolarelaciónAPS-AHhanconseguidosignificativasmejorasdesusindicadoresdesaluddurantelasúltimasdécadas.

• Fragmentación:comoresultadodelamultiplicacióndeprogramasyproyec-tos;unadelasconsecuenciaseslapérdidadelongitudinalidadeintegrali-daddelaatenciónsanitaria.Estosealejadelobjetivodeorganizarunsiste-maqueofrezcacontinuidadglobalenlaprestacióndeatencióndesaludalolargodetodalavidayabarqueelrepertoriocompletodelasintervencio-nessanitarias,desdelasdeprevenciónypromociónhastalasdeatencióncurativaypaliativa;todoelloalrededordelasredesdeloscentrosdesaludqueseanresponsablesdeunapoblacióndeterminadaysecoordinenconloshospitalescercanos,asícomoconlosrecursossocialesysanitarios2.

Además,elsistemasanitarioylaAPScomopilardelmismo,seenfrentanatresgrandesproblemasenlaactualidad5:

– Lapoblaciónenvejece,hechoreconocidoeneldocumentoEPSSCOSAN05,ensusconclusionessobrelasostenibilidaddelossistemasnacionalesdesalud.

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– Laatenciónsanitariaescadadíamáseficaz,peromáscostosaentérminoseconómicos.

– Losusuariostienenmayoresexpectativasydemandascadadíamásexigen-tes,conunfenómenocrecientedemedicalizacióndelasociedad.

EnEspaña, la II Conferenciade Presidentes, celebrada en septiembrede 2005,destacó lanecesidadde impulsar laAPSyel compromisodemejorar sucapa-cidad de resolución y sus recursos; seguidamente, el Ministerio de Sanidady Consumo presentó el Proyecto AP216, que comenzó el 3 de noviembre de2005 con el consenso y apoyo del Consejo Interterritorial del SNS. Según estaEstrategia, el objetivo y lo que daría la sostenibilidad al sistema es tener unaAPSdecalidad,orientadaalciudadano,congrancapacidadderesoluciónyquepotencielacontinuidadasistencial,contandoconunosprofesionalesmotivadosycapacitadosyconunaorganizacióndescentralizada,participadayeficiente.Poresoseproponenestrategiascentradasendosejesfundamentales:elciudadanoylosprofesionales.

Elciudadano

Debecolaborareintervenirenelprocesodesalud-enfermedadatravésdelcom-promisoconsusaludyelusoracionaldelosrecursossanitarios.Suopiniónesfundamentalparavalorarelsistemasanitarioyparaabordarloscambiosquelohagansostenible.Esprecisoquelosrepresentantesdelosusuariosparticipenenladeterminacióndeprioridadessanitarias,enladefinicióndepolíticaspúblicasyenlosórganosdegobiernodelasinstituciones.

Losprofesionales

Promoviendoypotenciandounacualificaciónprofesionaldeexcelencia(pregra-do,posgradoydesarrolloprofesionalcontinuo)yelperfildegestordelasaludde las personas en el SNS (integralidad, coordinación, enfoque biopsicosocialy comunitario, etc.) que permite organizar la asistencia sanitaria de maneraeficiente.Delmismomodo,abordarlasmúltiplesdificultadesqueafrontanlosprofesionalesdelaAPSenlaactualidad(presiónasistencial,adecuacióndeplan-tillas,resolutividadvariablesegúnlascomunidadesautónomas[CCAA],hetero-géneodesarrollodelasTecnologíasdelaInformaciónylaComunicación,escasotiempoparalainvestigación,medicalizacióndelasociedad,etc.).

Sinembargoyapesardeesteimpulso,enEspañaseconfirmanalgunastenden-ciascontrariasapromoverunaatenciónsanitariaintegralylongitudinal.LaOMSadvertíadesafíosysugeríamedidascorrectorasaplicablesennuestropaísenuninformeelaboradoen20067.Entérminosgenerales:

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• Trabajarenlacontencióndecostesanivelcentralyautonómico,necesariaparalasostenibilidaddelSNS,comoocurreenotrospaísesindustrializados.ParaEspaña,elinformecentralascausasmásimportantesdelincrementodelgastoenlapropiadescentralizacióndelagestiónsanitariaalasCCAA,gastofarmacéutico,sistemasdecompraineficienteseincrementodelosrecursoshumanos.

• PonermayorénfasiseneldesarrollodelaAPSparalograreficienciaycon-tencióndecostes.

• Mejorarlascondicioneslaborales,cargadetrabajoyestatusprofesionaldelosmédicosdefamilia,reduciendolasdiferenciasenlaprovisióndelosser-viciosdeAPSentrelasCCAA.

• Necesidadurgentedemejorarelaccesoarecursossociosanitarios.

• Fortalecerlainvestigaciónencienciasdelasalud.

• NecesidaddellegaraunconsensoentrelasCCAAsobrelosfactoresquedeterminanlafinanciaciónsanitaria.

• Carenciadeunadecuadosistemadeinformación,quepermitalacoordina-ciónyeldiseñodepolíticassanitariasentreadministracióncentralyauto-nómicas.

• Políticaderecursoshumanos:disponibilidadinadecuadadeprofesionales;serecomiendaciertoniveldecontrolanivelcentralparagarantizarloscrite-riosydistribucióndelosmismos.

• LasinequidadesentreCCAAsehanacentuadoconeltraspasodecompeten-ciassanitariasysuponenunriesgoquepuedesuperaralasventajasdeladescentralización.

• Necesidaddemecanismosdecoordinaciónyredefiniciónderoles,funcio-nesyresponsabilidadesdelossistemassanitariosysusactores.

Comotelóndefondo,eldesequilibriopresupuestarioentreelaumentodelgastosanitarioyladisponibilidadderecursosesmotivodepreocupación,noresueltatrasdiferentesaccionesomodificacionesdelmodelodefinanciaciónsanitariaenlosúltimosaños.Elciclodecrisiseconómicaenelquenosencontramosinmer-sos, sumadoa lasconsiderables inversioneseconómicas realizadasen relaciónconelabordajedelapandemiadegripeA,noshacemásconscientesdelanece-sidaddeunareflexiónenprofundidad.

NoeselpropósitodeestetextoextraeromostrarunavisiónnegativadelSNS,consideradoconmerecimientounodelosmejoressistemassanitariospúblicosdelmundo8.Másbienal contrario, es el reconocimiento a este logro elmotor

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impulsordeestedocumento,quenopretendeotracosaquecontribuiramejoraryfortalecerelaccesodelosciudadanosaunaatenciónsanitariadecalidaddesdelaperspectivadelamejoradelosindicadoresdesaluddelapoblaciónespañolaensuconjunto.

2. EjesfundamentalesparapromoverunpactoparalasostenibilidaddelasanidadpúblicabasadoenlareformadelaAtencionPrimariadeSalud

Lasostenibilidaddelsistemasanitarioesunfinentantoquegarantizaelderechodelosciudadanosalaproteccióndesusaludmedianteunserviciopúblicodecali-dad.Lafinanciaciónesuninstrumentoquecontribuyealograresteobjetivo9.

En términosgenerales, laAPScuentaconpuntos fuertesencualquier sistemaquelahacenmássosteniblequeotrasopciones10:

• ModelodeAPSevaluadoyrecomendadoporlaOMS:disminucióndelamorbimortalidad.Laprincipalcaracterísticaessuvisiónintegralincluyendoaspectosbiopsicosocialesdeabordajealafamiliayalacomunidad.

• Existenciadeunanuevacarteradeservicios(BOE15septiembredel2006)específicaparaAPS,conformealosprincipiosdeeficiencia,efectividad,seguridadyutilidad.

• Formaciónposgrado,especialidaddemedicinafamiliarycomunitaria.

• Aumentodelaaccesibilidadydeltiempoasistencial:jornadascompletas,programadecitaprevia.

• Continuidaddelosprofesionales.

• AltasatisfaccióndelusuarioyaceptacióndelmodelodelaAPS.

• Informatización:deagendas,historiasclínicas,accesoapruebascomple-mentarias;quepermitandisponerdedatosactualizadosyfiablessobrelaactividadylosresultadosdelosequiposydelasmejorasorganizativas.

Las reformasde laAPS tienenporobjeto canalizar los recursosde la sociedadhaciaunasituacióndemayorequidadconserviciosdesaludquegirenentornoalasnecesidadesyexpectativasdelapoblaciónypolíticaspúblicasquegaranticenlasaluddelascomunidades.Laparticipacióndelosciudadanosyotrosagentesinteresadosesrequisitoindispensabledetodasesasreformas;reconocerquelosinteresescreadostiendenallevaralossistemasdesaludendistintasdireccionesponederelievelaimportanciadelliderazgo,laprevisiónydelaprendizajeconti-nuoparaobtenermejoresresultados3.

ConestecontextosehatomadocomoreferencialapropuestadereformasdelaOMSencuatrograndesapartados,que incluiremoscomoejes fundamentales,incorporandoelementosqueseconsiderannecesariosparaadaptarnosanues-trarealidad(figura1).

Fuente:Informesobrelasaludenelmundo2008:LaAtenciónPrimariadeSalud,másnecesariaquenunca.OrganizaciónMundialdelaSalud,2008.

2.1. Equidad,solidaridadysostenibilidadeconómicadelSNS

2.1.1. InversióndeEspañaenelcontextoUE:déficitdefinanciaciónglobalyparaAPS

Segúnunrecienteestudio11,en2004elgastopúblicosanitarioenEspañasesituópordebajodelamediadelos15paísesqueintegranlaUE-15,tantoentérminosdeporcentajerespectoalproductointeriorbruto(PIB)comoentérminosdegastoporhabitante.Enconcreto,siseanalizaelgastosanitariopúblicoenrelaciónalPIB,Españaocupalaposiciónnúmero14enlalista,alpresentarunvalordel6%frenteaunamediadelaUE-15del7,5%,sóloestápordebajoLuxemburgo.Elgastopúbli-coensanidadpercapitafuede1.329€enEspaña,frentealos1.975€demediaenlaUE-15,siendolostercerosdelcomienzodelalistajuntoconPortugalyGrecia.

Además,elgastopúblicoenAPSporhabitantesesituabatansóloenel37%delamediadelaUE-15,tendenciamuydistintaalaseguidaporlaeconomíaespañolaque,entérminosdePIB,sesitúaalrededordel90%delamediacomunitaria.LaevolucióndelgastopúblicoenAPSconstataunapérdidadepesoconsiderable,quesemani-fiestaespecialmenteapartirdelaño1993.Enconcreto,hapasadoderepresentarel16,7%delgastopúblicosanitarioen1991aserel15,1%enel200511.Unafinanciaciónclaramenteinsuficienteymuylejosdelorecomendado,el25%(figura2).

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Reformas de las políticas públicas

para promover y proteger la salud

de las comunidades

Reformas del liderazgo para que las autoridades

sanitarias sean más confiables

Reformas en pro de la cobertura universal para

mejorar la equidad sanitaria

Reformas de la prestación de servicios

para conseguir unos sistemas de salud centra-

dos en las personas

Figura1.Reformasnecesariasparareorientarlossistemassanitarioshacialasaludparatodos

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Fuente:NavarroV,Martín-ZurroA.Proyectodeinvestigación:LaAtenciónPrimariadeSaludenEspañaysuscomunidadesautónomas.Barcelona:SemfycEdiciones,2009.

2.1.2.DeteccióndeinequidadesenelSNS

FinanciaciónAutonómicaparaAPSElanálisisporCCAAdelaño2004evidenciaqueexisteuncomportamientomuydispar entre ellas. Así, mientras en unas sus gobiernos priorizan este ámbitosanitario, en otras le prestanmuy poca atención. Entre las primeras destacanExtremadura,Andalucía,CastillayLeón,yNavarray,entrelassegundas,sesitúanMadrid,Baleares,C.Valenciana,CantabriayCanarias114.Serecogecomoejemplounadelasvariablesestudiadas(tabla1).

Losdatossobrefinanciaciónsanitariaactualizadosa2006porelMSPS(MinisteriodeSanidadyPolíticaSocial)arrojandiferenciasquepuedenconsiderarseigual-mentenotables: el rangode inversiónparaAP con respecto al total del gastosanitariooscilaentreel10,4%deLaRioja,11,6%deGaliciaoel12%deAsturiasyCanarias,hastael16,8%deAndalucía,el16,4%deExtremaduraoel14,9%deCataluña.EnambosañoscomentadosypartiendodeunafinanciacióndebasequeesinsuficienteparaAPS,laheterogeneidadentreCCAAesmanifiesta.

Figura2.Gastoenatenciónsanitariaambulatoria(excluidogastofarmacéutico)percápita(eurosexpresadosPPCíndiceUE-15=100).

OtrosdatosdestacablesparailustrarestapérdidadepesoenlafinanciacióndelaAPSylaheterogeneidadentreCCAAson:

• LatendenciadelatasadecrecimientoanualacumulativadelgastoenAtenciónPrimaria,2002-2004(figura3).

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Figura3.TasadecrecimientoanualacumulativadelgastoenAtenciónPrimaria,2002-2004.

Tabla1.GastoenAPporCCAA,2004

Fuente:EstadísticasEGSP:TablasGastoSanitarioPúblicoterritorializado.

Fuente:NavarroV,Martín-ZurroA.Proyectodeinvestigación:LaAtenciónPrimariadeSaludenEspañaysuscomunidadesautónomas.Barcelona:semFYCEdiciones,2009.

• LavariacióndelpesoespecíficodelgastoenAtenciónPrimaria,1995-2004(figura4).


Equidadenelaccesoamedicamentos(desarrolladomásadelante)Una reciente publicación12ha puesto demanifiesto las diferencias en la financiacióndedeterminadosmedicamentosenfuncióndelaCAdondeseresida(deshabituacióntabáquica,píldoraposcoital,fármacosparaladisfuncióneréctil,antifúngicos,antivíricos,antituberculosos,etc.),sinsoportecientíficoaparentequejustifiqueestasituación.

2.1.3.NecesidaddeunusoracionaldelosrecursossanitariosComoejemplo,enEspañaseobservaun incrementode la frecuentaciónyde lademandadeserviciossanitariosmuysuperioraladeotrospaíseseuropeos,quizádebidoaquelaaccesibilidadsehapriorizadocomounodelosvaloresprincipalesynoexisteningúnfactormoduladorquelimitelademandayelaccesoparaproble-masbanalesquenotendríanquecontactarconelsistemasanitario11(figura5).

Otra tendenciaobservadaesque las clases socialesdesfavorecidasutilizanenmayorproporciónlaAPSylosserviciosdeurgencia,ylasclasesmásaventajadas,la atención especializada. Este patrón se da tanto en las personas que tienencoberturasanitariamixtacomoúnicamentepública.Enlosquetienencoberturamixta,lautilizacióndelespecialista—noginecólogo—esmásfrecuenteenlasclasessocialesaventajadas11.

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Figura4.VariacióndelpesoespecíficodelgastoenAtenciónPrimaria,1995-2004(porcentajegastoAtenciónPrimaria/gastosanitario2004-porcentajegastoAtenciónPrimaria/gastosanitario1995).

Ceuta y Melilla

Total CCAA

Asturias

Madrid

Cantabria

Cataluña

Extremadura

Baleares

Andalucía

Navarra

Rioja (La)

País Vasco

Galicia

Canarias

C. Valenciana

MurciaAragón

Castilla y LeónCastilla-La Mancha

-6,0 -2,0 2,0 6,0-4,0 0,0 4,0 8,0

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2.1.4.EvaluacióndelaEstrategiaAPXXIPróximamente se conocerán los resultados del informe de evaluación de laEstrategia APXXI, lo que proporcionará unamayor información del SNS en suconjuntoydecadaCAenparticular.TodoapuntaaquedeesteanálisissepodráobtenerinformaciónvaliosaycomplementariaaestedocumentosemFYC,apro-pósitodelosmodelosorganizativos,actividad,carterasdeservicios,indicadorescualitativos,etc.PrevisiblementesepondrádemanifiestolaheterogeneidaddelaAPSentrelosdistintosterritoriosespañoles,noenlobásicoperosíendiferen-tesnivelesdedesarrolloporCCAA12.

Como conclusión, actualmente existen datos suficientes que apuntan hacia lanecesidaddeunaurgenterectificacióndelasdesviacionespresupuestariasexis-tentesanivelnacionaleinterautonómico,asícomolacorreccióndedeterminadastendenciashacialainequidadenlaprestacióndelosserviciossanitariosenAPS.

2.2. Comunidadessanas:planificaciónsanitariabasadaenresultadosensalud

UnaAPSbiendesarrolladahademostradoserelámbitoasistencialmáscoste-efectivo en términos de resultados en salud, no sólo en la disminución de lamortalidadtotalypordiferentescausas13,sinotambiénenotrosdiversosaspec-

Figura5.Consultasalmédicoporpersonadurante2005.


Per cápita

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tos,comoevidenciadesucontribuciónalacalidaddelaatenciónyal logrodemejoresresultados(tabla2).

LaAPSdebeconvertirseenunaagenciadesalud/gestoradeserviciossanitarioscongrancapacidadresolutivaque,conunadotaciónpresupuestariaadecuada,maximicelosbeneficiosparalosciudadanosyorienteadecuadamentelasnece-sidadesdeatenciónenelámbitohospitalario,sociosanitarioycomunitario3.

Tambiénesnecesarialareorientacióndelsistemasanitariohacialamejoradelosindicadoresdesaludpoblacionalesacorto,medioylargoplazo,adaptándoloalarealidadynecesidadessociales.Estopermitiríaalineareintegrarelabordajedelosproblemaspriorizadosenlosplanesdesalud (gestoresyplanificaciónsanitaria),conlaactividaddelosprofesionalesasistencialesydesaludpública(basadaenlaevidenciacientífica,orientadayenparteremuneradasobrelabasederesultadosensalud)ylasexpectativasdelosusuariosdelSNS(participaciónciudadana,me-didadelacalidaddevidarelacionadaconlasalud,satisfacción,etc.)(figura6).

Tabla2.Contribuciónalacalidaddelaatención


Continuidad de atención Punto entrada habitual

Mejora resultados sanitarios: Forrest (1996), Chande (1996), Starfield (1998)

Menor número pacientes ingresados por complicaciones prevenibles de afecciones crónicas: Shea (1992)

Mayor recurso a la atención preventi-va centrada en enfermedades (p. ej., cribado presión arterial, mamografías, citología vaginal): Bindman (1996)

Menor mortalidad por todas las causas: Shi (2003), Franks (1998), Villalbi (1999), OPS (2005)

Menor acceso a la atención: Weinick (2000), Forrest (1998)

Menos rehospitalizaciones: Weinber-ger (1996)

Menor n.o consultas con especialis-tas: Woodward (2004)

Menor uso de servicios urgencias: Gill (2000)

Mejor detección efectos indeseables de intervenciones médicas: Rothwell (2005), Kravitz (2004)

Mayor satisfacción por servicios recibidos: Weiss (1996), Rosenblatt (1998), Freeman (1997), Miller (2000)

Mayor observancia del tratamiento y menor tasa de hospitalización: Weiss (1996), Rosenblatt (1998), Freeman (1997), Mainous (1998)

Menor uso de especialistas y servicios urgencias: Starfield (1998), Parchman (1994), Hurley (1989), Martin (1989)

Menor no consultas a especialistas: Hurley, Martin (1989 ambos)

Aprovechamiento más eficiente de los recursos: Forrest (1996, 1998), Hjortdahl (1991), Roos (1998)

Mejor comprensión aspectos psico-lógicos de problemas de pacientes: Gulbrandsen (1997)

Mejor utilización de atención preventiva por parte de adolescentes: Ryan (2001)

Menor riesgo de sobretratamiento: Schoen (2007)

Integralidad

18

2.3. Elciudadanocomoelementocentraldelaprestaciónsanitaria.Incorporaciónalatomadedecisionesindividualesycolectivas

Laatenciónsanitariacentradaenlapersonaynoenlaenfermedadesunacarac-terísticapropiadelaAPSyhademostradonumerososbeneficios(tabla3).

Tabla3.Centralidaddelapersona

Mejora de intensidad del tratamiento y calidad de vida: Ferrer (2005)

Mayor comprensión de aspectos psicológicos de problemas de los pacientes: Gulbrandsen (1997)

Mayor satisfacción en la comunicación: Jaturapatporn (2007)

Mejora de la confianza del paciente al tratar problemas delicados: Kovess, Masféty (2007)

Aumento de la confianza y de la observancia del tratamiento: Fiscella (2004)

Mejor integración de atención preventiva y promocional: Mead (1982)


Centro de control de la tuberculosis

Consultorio de diabetes

Tomografía computarizada

Laboratorio de citología

Casa de acogida para mujeres

Alcohólicos anónimos

Cirugía

Maternidad

Servicios de urgencias

Atención especializada

Servicios diagnósticos

ONG

Comunidad

Servicios especializados de prevención

Hospital


Figura6.Laatenciónprimariacomocentrodecoordinación:creaciónderedesenlacomunidadatendidayconasociadosexternos.

Trabajador sanitario de enlace con la

comunidad

Grupo de autoayuda

Inspección de la evacuación de desechos

Otros

Servicios sociales

Unidad de salud mental

comunitaria

Apoyo de consultores

Derivación por multirresistencia

Derivación por complicaciones

Apoyo diagnóstico

Citología vaginal

Alcoholismo

Violencia de género

Centro de capacitación

Apoyo a la capacitación

Hernia

Equipo de atención primaria: atención continua, integral,

centrada en la persona

Laboratorio de salud

ambiental

Centro de cribado del

cáncer

Mamografía

Placenta previa

Accidente de tránsito

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Laopinióndelosciudadanossobreelsistemasanitarioesbuena,engeneral;enelBarómetroSanitariode2008;sietedecadadiezencuestadosconsideranquefuncionabienobastantebien, valorandoespecialmenteaprofesionales, equi-pamientoycarteradeservicios.EnelinformedestacaneldéficitdeinformaciónpercibidoporlosciudadanosylanecesidaddecoordinaciónentrelasCCAAparaofrecernuevosservicios.

Unavezmás,sedetectandiferenciasentreCCAA:así,lavaloraciónmediadelsiste-masanitarioporCA(enunaescalade1a10)oscilademaneraconsiderableentreel5,44deCanariasoel5,87deGalicia,hastael7,08deAsturiasoel7,01deNavarra.

AlbertJ.Jovell,PresidentedelForoEspañoldePacientes,ensuintervenciónantelaComisióndeSanidadyConsumodelSenado,expresó:

• Confianzaelevadadelapoblaciónenlosprofesionalesdelasaludyenelsistemapúblico.(Estudiodelaño2005delaUniversidaddeHarvardyFundacióJosepLaporteen3.000ciudadanosespañoles.)

• Escasoconocimientoporpartedelapoblacióndecómoestáfinanciadoyorga-nizadoelSNS.(EstudioscualitativosrealizadosporlaFundacióJosepLaporte.)

• Preocupaciónenrelaciónalasostenibilidaddelsistemasanitarioysobrelasconsecuenciasdelarecesióneconómicaenlasanidad.

Ytambién,destacarlaspreocupacionesexpresadasporlospacientes.(EstudiosrealizadosporlaFundacióJosepLaporteyporlasAsociacionesdePacientes):

• Planesdeestudiosdepregradoquenorespondenalasnecesidadesdelasociedad.

• Atenciónsanitariaquenoestáorientadaalospacientes.

• Modeloorganizativoquenorespondealasrealidadesyexpectativasdelasociedadactual.

• Losmédicosquenosatiendendebentenerunacompetenciatécnicaycul-turalsimilaraladelosmédicosformadosenEspaña.

• Comunicaciónmédico-pacientedeficiente.

• Excesivapresiónasistencial.

• Escasotiempoderelaciónmédico-paciente.

• Pocacoordinaciónentrenivelesasistenciales:primaria,hospitalariaysocio-sanitario.

• Preocupaciónporlafugadeprofesionalesalextranjeroyporeldéficitdeprofesionales.

• Principalproblemaidentificado:tiemposylistadeespera.

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Por lo tanto, desde la semFYC creemosen lanecesidaddedefiniruncontratosocialquevinculeaciudadanos,profesionaleseinstituciones,conelfinde:

• IncrementarelvalordelSNScomoservicioesencialconocido,valoradoydefendidoporlosciudadanos.

• ConocerlasexpectativasdetodoslossectoresinvolucradosenelSNS(dehecho,todalasociedad).

• Conseguirelempoderamientoprogresivodelosciudadanosparacuidardesusaludyhacerunusoracionaldelosrecursossanitarios,convirtiéndoseenpersonasadecuadamenteinformadasyconpesoespecíficoenlatomadedecisiones,tantosiseencuentransanascomoenfermas.

2.4. Liderazgointegradordelasautoridadessanitariascentralyautonómicas

Lautilizacióndelasanidadcomoherramientadedebatepolíticoescontrariaalosinteresesgeneralesdelosciudadanos.Laincorporacióndenuevasprestacio-nessanitariasalSNSdebenfigurarenlapriorizacióndelosplanesdesaludyserfrutodedecisionestécnicasbasadasenlaevidenciacientífica,vinculantesparatodoelterritorionacional.

Paraello,esnecesarioel liderazgodelMSPSensupapel técnicoydesoporte,identificaciónyhomogenizacióndebuenasprácticas.Peroademás,debeexistiruna corresponsabilización de las CCAA, evitando iniciativas particulares o departidos(creaciónde«frentes»o«bloques»enelsenodelConsejoInterterritorialdelSNS)quepuedanforzardecisionesconinsuficientebasecientíficaoexcesivacontroversia. Toda acción en este ámbito (que en ocasiones se acompaña degrandespartidaspresupuestarias)siempretieneconsecuenciasen lasaluddelapoblación,tantopor lamedidaaprobadacomopor ladesinversiónenotrasprioridadessanitarias.

Otramedidaqueredundaría,sinduda,enunagestiónmásobjetivayeficientede losrecursossería ladespolitizacióndelosgestoressanitariosymásconcre-tamente,laprofesionalizacióndelosdirectivosatodoslosnivelesdelSNS,conacceso(ensumayorparte)porperfilesprofesionalesynoporlibredesignación.Dehecho,esunademandafrecuentedemuchospolíticoscuandoseencuentranenlaoposiciónycriticanlagestióndesuadversarioenelgobierno.

Delmismomodo,laorientaciónhaciaresultadosensaluddebeiracompañadadeevaluacioneseconómicassobreelcoste-efectividaddelasprestacionessani-tarias,comoherramientadeplanificacióndelSNS.Enestesentido,lacarteradeservicios y actividades recomendadas a profesionales y usuarios debe ser per-meableyflexiblealoscambios,enfuncióndelaaparicióndenuevasevidencias.

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Segunda parte

AlgunaspropuestasdelasemFYCparacontribuiraunareformasostenibledelsistemasanitariopúblico

EsteDocumentosemFYCesunprimerposicionamientodenuestrasociedadcien-tíficaalrespectodelgraveproblemadesostenibilidadquesufreelSNS(SistemaNacionaldeSalud).Trasconocer los resultadosde laevaluaciónde laEstrategiaAP XXI y su posterior análisis, se generarán nuevas aportaciones y propuestas.Sinembargo,entendemosqueesteprocesoesinaplazableyurgenteparatodalasociedadespañolaensuconjunto,porloqueadelantamoslassiguientesreflexio-nesypropuestasdeactuación:

1. Compromisodelosprofesionalesysociedadescientíficas

Hoyendíanadiedudaríadelimportantepapelquetienenlosprofesionalessani-tariosylassociedadescientíficas(SSCC)quelosrepresentanenlasostenibilidaddelsistemasanitario,supreocupaciónycompromisoporgarantizarla.LasSSCChandemostradosucompromisoconlasautoridadessanitariasparticipandoentodosaquellosproyectosen losquese leshasolicitadocolaboración.Unbuenejemplodeello,entreotrosmuchos,eslaparticipacióndelasemFYCenlaelabo-racióndelProyectoEstratégicoAPparaelsigloxxioladelasSSCCenlosPlanesEstratégicosdelasComunidadesAutónomas.

Difícilmentepodríanimplementarsemedidaseficientesdentrodelsistemaquenotenganencuentatantoa losprofesionalesquehandeponerlasenfuncio-namientocomoalosciudadanosalosquevandirigidasopodríaalcanzarseuncompromisoconlamejoradelacalidadylaeficienciasinosedotaalosprofesio-nalesdelosinstrumentosycondicionesdetrabajonecesariosparafavorecerlacorresponsabilidadconlosvaloresyobjetivosdelsistemadesalud.Ysinembar-go, sorprendever laescasa intervenciónque tienendichosprofesionalesen latomadedecisionesrelacionadasconcambiosquepuedenafectardirectamenteasutrabajodiario.Actualmente,pormuydiversasrazones,nuestraorganizaciónsanitariafavorecebienpocotantolaparticipacióncomolaautonomíadegestiónyprofesional.

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Algunasmedidasdemayoreficiencia,comopuedenserunamayorautogestión,elfomentodeltrabajoenequipo, ladesburocratizacióndelasconsultasdiariasdelmédicode familia, lautilizacióndeunaagendadecalidad, labúsquedadenuevasvíasdemotivacióndelosprofesionales,labúsquedademecanismosorga-nizativosydefórmulasdeautorresponsabilizacióndelusuarioenelcontroldelahiperfrecuentaciónydesupropiasalud,elaumentodelacapacidadresolutivadelaAPconlibreaccesoapruebasdiagnósticas,labúsquedadeinstrumentosquemidanlacalidaddelaprescripciónsincaráctermeramenteeconomicista,laapli-cacióndelastecnologíasdelainformaciónyelaccesoalosprocesosasistenciales,laelaboracióndeprogramasyprotocolosdeactuaciónconjuntamultidisciplinar,elfomentodelasactividadesdeprevenciónypromocióndelasalud,ademásdelaactividadcomunitariao la coordinaciónentreniveles,dudosamentepodríanteneréxitosinlaparticipacióndelosprofesionalesenlatomadedecisiones.

Porotrolado,unaorganizaciónquerequierededicación,adaptación,responsa-bilidady flexibilidad, también requiereuncambioyunaadaptacióncontinuosde losprofesionalesquehandetransmitirseentodas lasesferas, incluidas lasformativas y las investigadoras, tanto a nivel de pregrado como de posgradoy desarrollo profesional. Es necesario adecuar los contenidos de formación depregrado y de posgrado a las actuales necesidades del desempeño de dichasprofesiones en el Sistema Sanitario Público, haciendo especial énfasis en lametodologíade laMedicinaBasadaen laEvidenciayengestiónclínica.Existeundistanciamientodetectadoentre laformaciónqueconciernea lasprofesio-nessanitariasenlasuniversidadesy larealidaddelasnecesidadesdelsistemasanitario.Acercarambasrealidades,comolasrecientementecreadascátedrasdeAPenalgunasuniversidades,esunademandaactualyunobjetivodelasSSCC.Asimismo,elnuevoPlandeformacióndelaespecialidadampliadoa4añoshabuscadoajustarseaúnmásalperfilprofesionalycompetencialdemandadoenelejerciciodeAP.

No hemos de olvidar las estrategias encaminadas a mantener y mejorar lacualificación de los profesionales mediante la formación continuada. Si que-remos seguirmanteniendo una alta resolutividad, además de la cualificacióny lademandadeuna«disponibilidaddemediosadecuados», también sehaceimprescindiblelafidelizaciónenlospuestosdetrabajo,laincentivaciónrealdelosprofesionalessegúnevaluacióndeobjetivosyresultadosalcanzadossinolvi-darlaconcienciaciónycapacitacióndelmédicodefamilia(MF)enla«utilizaciónracionaldelosrecursosylagestióndeéstos».

Enlaeradelainformatizacióndondeelaccesoalconocimientopareceestaralalcancedecasitodos,conunusoirracionaldelosrecursosyunamedicalizacióncontinua, los profesionales tenemos la capacidad para trasladar mensajes de

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saluda la comunidadmediante laparticipación ciudadanaydesarrollandounpapel fundamental en la coordinación de recursos sanitarios y no sanitarios,orientandoalpacientealserviciomásadecuadoenfuncióndesucontexto.

Unapropuestainteresanteenestemismosentidoseríalade«definiruncontratosocialquevinculeaciudadanos,profesionaleseinstituciones»conundecálogodederechosydeberesajustadosalaidiosincrasiadelmomentocoyunturalyqueimpliqueatodoslosresponsables.

Yjuntoaesto,somosconscientesdela«huída»denuestrosprofesionaleshaciapaísesdelaUEdondesonmejorvaloradosytienenunamayorincentivación,olasvacantesdelaespecialidaddeMFyCenlasconvocatoriasMIR,oladecepcióndelosmédicosquehanelegidonuestraespecialidadyoptanporcambiarlafor-mación.Enunaépocaasí,pareceimprescindibleencaminarseapotenciarlaima-genylaconfianzadelaAPnosóloantelosciudadanos,sinotambiénhaciaotroscolectivosdeAP,estudiantes,asociaciones,inclusoantelospropiosmédicosdefamilia,etc.,conlapuestaenmarchadeestrategiasdemárketingqueincluyaninformaciónsobrelosvaloresdelaAP,losobjetivosdesalud,lasprestacionesdelacarteradeservicios,losprocedimientosyresultadosdesalud.Unaépocaenlaqueparecenecesario reivindicarnuestro«orgullo»desermédicosde familiayprofesionalesdelasalud.

Y detrás de todos los profesionales, omejor, delante de todos ellos, están lassociedadescientíficasalasquepertenecenyquelosrepresentan,dispuestasacolaboraryparticiparactivamenteentodas lasestrategiasquemejorenlavia-bilidaddelsistemasanitario,comopuedensereldiseñoylaorganizacióndelaplanificaciónsanitaria(planesdesalud,guíasclínicas,estrategiasdegestiónenlosCS,planesdeformaciónadiferentesniveles,estrategiasconlosciudadanos,estrategiasdemárketing,etc.)omedianteasesoríaactivaalasdiferentesinstitu-cionesobjetivaysegúnlamejorevidenciacientíficadisponible.

2. Medidasdeeficienciayracionalizacióndelgasto

EnAPS,comoagentedesaluddelosciudadanos,esteobjetivogenéricosepuedeconcretarenobjetivosespecíficoscuyaaplicaciónrealpermitiríarentabilizar lainversiónensaludycontribuiralasostenibilidad.l AumentodelacapacidadresolutivadelaAP.Esnecesarioconseguirlamáximacapacidadderesoluciónposiblequeseadecuealaelevadaforma-cióndelosprofesionalesdeAP,mediantelafacilitación,porpartedelsiste-masanitario,de:

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–Accesoatodaslaspruebascomplementariasnecesariasparaconseguiresemáximonivelderesolución.

–Planesintegralesdedesburocratizaciónparaoptimizareltiempodededi-caciónalpacienteporpartedelprofesionalmásadecuadoyeficienteencadamomento,eliminandolaburocraciainnecesaria.

–Lareorganizacióndelasfuncionesylosflujosdelosprofesionalesdelsistema,tantoenelámbitodeAtenciónPrimariacomodelsegundonivelasistencial.PotenciacióndelroldeenfermeríaenAPSyoptimizacióndelascapacidadesdelosadministrativosdelosCSparadirigiradecuadamentelademandadelprofesionalmásadecuadoyeficiente.Unapropuestadereor-ganizaciónquecontribuiríaareducirlaslistasdeesperadelsegundonivelasistencialseríaqueéstosactuarancomoconsultoresaccesiblesparaelmédicodefamilia,evitandodesplazamientosinnecesariosalospacientes.

–Lahistoriaclínicaelectrónicaúnicaquepermitaelaccesoalainforma-cióncompartidaentrelosdiferentesámbitosasistenciales.Lacontinuidadasistencial,másquelasimplecoordinación,esunavisióncontinuaycom-partidadeltrabajoasistencialenelqueintervienenmúltiplesprofesionales,encentrosdetrabajodiferentes,queactúanentiemposdistintosconunobjetivoderesultadofinalcomún:elciudadano.Lahistoriadesaluddebeestaralserviciodelciudadanoynoalserviciodelossistemassanitariosysuobjetivofundamentalesgarantizarquelosusuariosrecibenlamejorasis-tenciaposibleindependientementededondeseproduceelcontactoconelsistemasanitario.

–IntegracióndelagestiónsanitariaysociosanitariaycapacidadejecutivaenAPparagestionarrecursosencolaboraciónconlosagentessocialesparaderivaralospacientesaloscentrossociosanitarios.

–Desarrolloprofesionalcontinuomediantelautilizacióndeherramientasdedeteccióndenecesidadesdeformacióndelosprofesionalesyencolaboraciónconlassociedadescientíficas,comoproveedoresdeformacióncontinuada.

l Orientaciónhacialaevaluaciónderesultadosyobjetivosdesaludcompar-tidosportodoslosimplicadosenlosprocesosdeatenciónindependiente-mentedelámbitoasistencial:

–Implementacióndesistemasdeinformaciónquegaranticen,tantoelhechodecompartirlainformaciónclínicaentrelosprofesionalesasistenciales,comoparasuexplotaciónaniveldegestión,utilizandoindicadoresdeevaluacióncomunes.Paraello,esnecesarioutilizarsistemasdeevaluacióntransversaleindicadorescomunesqueanalicenestructura,procesoyresultados.

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–Elaboraciónconsensuadayaplicacióndeprotocolos,víasycircuitoscon-juntos,centradosenelpaciente,porequiposdetrabajomultidisciplinaresycolaborativosquesuperenlashabitualesdivisionesdenivelesasistenciales.

–Utilizarenlosprocesosasistencialeslasguíasdeprácticaclínicanece-sariasparaprestarunaatenciónbasadaenlaevidencia,compartidasportodoslosmiembrosdelequipomultidisciplinar.Estoimplicaracionalizarlosrecursostantofarmacológicoscomodeexploracionescomplementariasyajustarlosrecursosalaindicación.

–Elsistemasanitariodebefacilitarlaimplementacióndelasherramientasdedecisiónclínicaenlahistoriaclínicainformatizada,siesposible,ysino,delamaneramásaccesibleparafacilitarsutrabajoalosprofesionales.

–Esnecesarialacorresponsabilizacióndetodoslosprofesionalesenlages-tióndelosrecursosquemanejamos,mediantelaadherenciaalasguíasdeprácticaclínicaenlamismamedida.

l Laimplementacióndemedidasparalamotivaciónyelreconocimientoprofesionalsonindispensables.Mejorasenlascondicioneslaborales,eldesarrolloprofesionalcontinuo,ladiferenciaciónindividualdelosmejoresprofesionalesylaevaluacióndeldesempeñodecaraamanteneractitudesqueinicienymantenganloscambioshaciaelcumplimientodelosobjetivospropuestos.Laspropuestasde«caféparatodos»sonaltamentedesmotiva-doras.

l Potenciarlainvestigaciónenserviciossanitarios(evaluacióndemodelosdeatención)paraimplantarlosmodelosorganizativosqueconsiganlosmejo-resresultadosensalud.

Anivelmacro,hacerreferenciaadoscuestionesmásquetambiéncontribuyenacrearineficienciasenelsistema.LacuestióndelapublicidaddemedicamentosylaexistenciadevariasmodalidadesdeprestacióndeserviciossanitariospúblicosaniveldelEstado.l EsresponsabilidaddeldelMSPSlasupervisióndelapublicidadsobremedica-

mentosyproductossanitariosyaque,aunquelapublicidaddirectaalconsu-midornoestáautorizadaenEspaña,demaneraindirectasecreannecesida-desatravésdelosmediosdecomunicaciónsobreciertaspatologíasque,deformainadecuada,aumentanlasvisitasyelconsumodefármacos.

l Enrelaciónconlaexistenciadevariasmodalidadesdeprestacióndeservi-ciossanitariospúblicosaniveldelEstado,cabedecirqueunodelosproble-masdelaAtenciónPrimariaenEspañaesquenoesunmodelodeatenciónpensadoparatodalapoblación.Existencoberturasespecialesparaciertosgrupossociales(funcionarios,profesionalesliberales,periodistas,empresas

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colaboradoras,etc.),locual,ademásdesercontrarioalaequidad,tieneimportantesconsecuenciasnegativasparalacalidadyelbuenfunciona-mientodelSNS.Estaexclusióndelosgruposdeciudadanospotencialmentemásexigenteseinformadosydemandantesdemayorcalidadenlosservi-cios,congrancapacidaddeinfluencia,entrelosqueseencuentranmuchosdeloslíderesdeopinión,conloquesepierdeelpotencialparainducircambiosyreformasporsucondicióndeusuariosinfluyentes.Aestoscolec-tivosselespermitelegalmenteelegirysedecantanabrumadoramenteporsistemasasistencialesprivados(másdel85%defuncionariosdeMUFACEyMUGEJU),minandoconellolaequidad,lacalidadylegitimidaddelSNS.

Portodoello,esnecesarioproclamarelderechoalacoberturasanitariapúblicacomotodalapoblaciónporigual,conigualtítulo,eigualcontenidoentodoelterritorioespañol.Canadáofreceunejemplointeresantedepaíssanitariamenteigualitario,alprohibirlaexistenciadepólizasdesegurossanitariosprivadosparalasprestacionescubiertasporelsistemapúblico.

3. MedidasdeparticipaciónciudadanaDesdeelprincipio,enlaAtenciónPrimariasedio importanciaa laparticipaciónciudadana,deahíquesurgieranlosconsejosdesalud.Enalgunoslugaresfuncio-naron,perolarigidezlegislativa,elpocoestímulodelasadministracionesylafaltadepreparacióndelosprofesionales,loshicieronmuypocoefectivos.Losexpertostambiéndijeronqueeraimportantehacereducaciónparalasaludylosmédicosimpartieroncharlasconentusiasmo,comprobandoalpocotiempoqueasínoseconseguíaeducaralosusuarios.Nosecuestionaronsisehabíahechoalgomalytampocopreguntaronalospacientesquéesloquenohabíafuncionado,sim-plementesellegóalaconclusióndequeesasactividadesnoservíanparanadaymuchossemetieronensusconsultasconlaintencióndenovolverasalir.

En 1986, al promulgarse la Carta deOttawa, resurge de nuevo la idea de quela población tiene que participar activamente en el cuidado de su salud y dequetodoslosgobiernosdelmundodebentenerentresusobjetivospolíticoslapromocióndelasalud.Comienzaeldesarrollodelosmovimientosasociativosytambiénprogramasdegrantrascendenciacomoelde«ciudadessaludables»delaOMS.Almismotiempo,losprofesionalessesientendesconcertadosporloquecadavezeramásevidente:quetenermássaludnotienequeverconelsectormédico, sino con lamejora de la nutrición, de la vivienda, de la educación, esdecir,coneldesarrolloeconómicoysocial.

La participación ciudadana tenía comoobjetivo primordial la promoción de lasalud,peroeramásbienunadeclaracióndeintencionesquenadiesabíamuybien

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cómoconcretarenlasactividadescotidianas.LasentrevistasclínicasseguíanelestiloqueBalingdenominaba«detectivesco»,peronoseenseñabaalosmédicosacomunicarseenunarelacióndeigualdadconlospacientes.Tendránquepasarañoshastallegaralaentrevistamotivacional,hoygeneralmenteaceptadaparaladeshabituacióntabáquicaylaatenciónalbebedorderiesgo,peroquetambiéneslamásidóneaparamejorarlaadherenciaterapéuticacuandohayquemodi-ficarestilosdevidaoparacomenzardeterminadostratamientosrechazadosalprincipio(pasodeantidiabéticosoralesainsulinaenpersonasmayores,iniciodequimioterapia,etc.).Laentrevistamotivacionalesunclaroejemplodeparticipa-cióneintervencióndelpacienteensusaludindividual.Tambiéneltestamentovital,hoyreguladoporleyentodaslasCCAA,esunabuenaprácticaenlaquelaspersonasdecidenlaatenciónquequierenrecibiralfinalde lavida,y lomismosucede con la participación activa y directa en foros virtuales para realizar deformaindividualpropuestasdepolíticasdesaludydegestiónsanitaria.

En la década de 1990, la Cartera de Servicios deAtención Primaria se genera-lizóen todoel territoriodel antiguo INSALUD, conel objetivo fundamentaldeestablecerun catálogode servicios relacionados con losproblemasde salud ylasnecesidadessentidasporlapoblación.Enladefinicióndelosserviciosysusnormastécnicasnoparticiparonniciudadanosniasociacionesdeningúntipo,haciendobuenoeldichode«todoporelpuebloperosinelpueblo».Actualmentesiguensinparticiparpacientes,niasociaciones, resultandocuandomenossor-prendente,puesunapremisafundamentalentodalalegislaciónsanitariaesqueelciudadanodebeserelelementocentraldelsistemasanitarioy,desdeluego,delaAtenciónPrimaria.Unadelasconsecuenciasdeelloesqueelpropiosistemasanitarioeselquecrealasnecesidadesdeatenciónenlapoblaciónydespilfarralos recursos, fomentando lahiperfrecuentaciónde losusuarios (múltiples revi-sionesdeniñossanos)ymedicalizandoepisodiosbiográficosnaturales(frustra-ciones,menopausia,duelo,etc.).

Además, el desconocimiento de la Cartera de Servicios supone que los ciuda-danosnoconocensusderechos,perotampocosusdeberes,sobrelautilizaciónresponsablede los recursos.Lapoblaciónnoesconscientedelgraveproblemaqueconstituyeelelevadogasto farmacéutico,ni conoce la faltadeeficaciademuchaspruebasdiagnósticasquesolicitanunayotravez,porquelosmensajesque recibe continuamente están realizados por expertos comunicadores, quemedianteunapublicidadengañosaperomuyatractiva,aconsejantomarmedi-camentosparacualquiermalestaryhacersemúltiplesrevisionesparaconservarymejorarlasalud.

En 1996se creóelPACAP (ProgramadeActividadesComunitariasenAtenciónPrimaria) en la semFYCparaunapromociónactivade las actividades comuni-

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tarias,porelconvencimientodeque formanpartedelperfilprofesionalde losmédicos de familia. Los esfuerzos del trabajo asistencial resultan claramenteinsuficientesparasolucionarmuchosproblemasdelaconsulta;cuestionescomoladependencia,losaccidentesolaexclusiónsocialnecesitanlaintervencióndediferentesprofesionalesydelapropiaciudadanía.

Sedenominanactividadescomunitariasaquellasdeintervenciónyparticipaciónrealizadascongruposdecaracterísticas,necesidadeso interesescomunes,diri-gidasapromoverlasalud,elbienestarsocialylacalidaddevida,potenciandolacapacidaddepersonasygruposparaabordarsuspropiosproblemas,demandasonecesidades. Lasactividades comunitarias se realizan trabajando congrupos,desde un equipo multidisciplinar (médicos, enfermeras, trabajadores sociales,psicólogos,etc.),conunaperspectivaintersectorial(salud,serviciossociales,edu-cación,mediosdecomunicación,corporaciones locales,ONG,asociaciones,etc.)yconlaparticipaciónactivadelosciudadanosentodaslasfasesdelproceso.Encadazonadesaludlasactividadesserándiferentessegúnlasnecesidades,peroconunapremisafundamental,nielmédico,nielequipodesalud,sonlosprotago-nistas.Todoslosintervinientessonigualdeimportantesylosprofesionalessani-tarios,quesonlosexpertosensalud,participandelmismomodoquelosdemás;sibienesciertoqueelmédicodefamiliatienegrancapacidaddeinfluencia,queconvieneutilizar enbeneficiode todos. Participar enunaactividadde salud, almismo nivel de importancia que los servicios sociales, educativos o las asocia-ciones,puederesultarunpocoextrañoalprincipio,perosiseanalizabienes lomismoqueladecisióncompartidaconelpacienteenlasconsultasindividuales.

Dentro de este tipo de actividades se encuentra la educación para la salud agrupos, que es algomás que una simple charla. LaOMS definió, en 1998, «laeducación terapéutica» como la educación individual y grupal que se hace apersonasconunaenfermedaddeterminada.Espartedelaprevenciónsecunda-ria,porqueformapartedeltratamientoyesesencialporquesiunapersonanoconocebiensuenfermedad,nuncaestarábiencontrolada.Laeducacióngrupalde enfermedades crónicas, como complemento de la educación individual, alrealizarsecon laparticipaciónactivade lospacientesysus familiares,produceefectossinérgicosmuysuperioresalaeducaciónindividual,mejoraelcontroldelasenfermedades,disminuyeelnúmeromedicamentosylafrecuentación,aun-queestasevidenciasdebenconsolidarseyampliarseconestudiosmulticéntricosdeinvestigacióncualitativa.

Encuantoa losconsejosdesaluddezona,actividadcomunitariaque laadmi-nistraciónestáimpulsandodenuevo,tienenunanormativamásflexible,ycomoórganoscolegiadosdecarácterconsultivo,ofrecenunaoportunidadalosciuda-danosparaplantearpropuestasyrecomendacionesalosdirectivos.

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A lo largodeestos30años,haquedadodemostradoque laAtenciónPrimariaesnecesaria,perotambiénhemosaprendidoquenosabemoshacerlotodo,quenuestra tareanopodemoshacerla solos y queno tenemos tiempodehacerlotodo. Esto esmuypatente en la atención a grupos especialmente vulnerableso en pacientes con enfermedades graves y prolongadas. Para atender a estaspersonas es imprescindible la relación con los especialistas del hospital, perotambiénconlosserviciossocialesyconloscuidadoresdelosenfermos,asícomotenerencuentalasactividadessanitariasrealizadasdeformasolidariayaltruistaa travésde lasentidadesdevoluntariadopúblicasoprivadas. Espreciso tenerclaroquesólounaintervenciónintegradayconjuntadetodoslosactoresdeunprocesoyunafinanciacióncompartidaentrelasdiferentesadministracionesevi-taráduplicidadesdeatención,asegurarálacontinuidaddeloscuidadosypodrádaruna respuestaeficazyeficientea losproblemasdesaludquehoy tiene lapoblación.

LaAtenciónPrimariasiguecomprometidaconunaatenciónintegralalosindivi-duos,alasfamiliasyalacomunidad,deformauniversal,durantetodoelciclovital,peroesnecesariolograrunequilibrioentrelademanda,losderechosylosrecursosparaqueseasostenible.Estoesresponsabilidaddelospolíticos,losgestoresylosprofesionales,perocontandoconlaparticipaciónactivadelosciudadanosentodoslosniveles,porquenodebemosolvidarquelasaludesunderechodetodaslasper-sonasamparadoporlaley,enelquetodosestamosobligadosaparticipar.

3.1.PropuestasdeparticipaciónciudadanaycomunitariaLos ciudadanos deben participar en las políticas públicas y la organización de la prestación de serviciosl Entidadesdelasociedadcivil,gruposdemujeres,jóvenesyredesdepacien-tes,debencolaborarydialogarsobrepolíticasdesaludconelMinisteriodeSanidadylasconsejeríascorrespondientesdelasCCAA.

l Losplanesdesaludotorgaránlamáximaprioridadaqueelaccesoalaaten-ciónseajustoyequitativo,participandoensuelaboraciónlasasociacionesdegruposespecialmentevulnerables(enfermoscontrastornomental,personascontrastornodeespectroautista[TEA],enfermedaddeAlzheimeryotros).

l Lacoordinaciónsociosanitariaseráunarealidadentodoelterritoriodelestado,facilitandolasadministracioneslarelaciónentreprofesionalesdelosserviciosdesaludydelosserviciossocialesparaproporcionarunaatenciónintegralcuandolaspersonasysuscuidadoresnecesitanatenciónsimultáneaosucesivadeambostiposdeservicios.

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l Losresponsablesdelasaluddebengarantizarquelosgruposvulnerablesoconenfermedadgraveyprolongadadispongandeunaplataformaparaexpresarsusnecesidadesyquesepresteatenciónaestaspeticiones.

l Losciudadanospodránrealizarpropuestassobrepolíticasdesaludydegestiónsanitaria,deformaindividual,medianteforosvirtualescreadosparaestefin.

Los problemas de salud y enfermedad escapan al control del sector salud, por tanto deben ser abordados por toda la sociedadl Lascomunidadesseránelcentrodelsistemasanitario,alavezquelosindi-viduosylasfamilias,motivoporelqueseharáhincapiéenlaresponsabili-dadlocal,siendolaspropiascomunidadeslasquebusquensolucionesasusproblemas.

l Órganosdeparticipaciónciudadana,comolosconsejosdesaluddezona,debentenerunanormativaflexibleyadaptadaalasnecesidadesdelapoblación.

l Seformaráalosprofesionalesdelasaludeneltrabajomultisectorialparalapromocióndelasalud,incluyendolarelaciónconprofesionalesdelsistemaeducativo,delosserviciossocialesyotrossectoresquetradicionalmentenointervienenenlasalud,comolasociedadcivil,elsectorprivadooelsectorempresarial.

l SepotenciaráyfinanciaráelPACAP(ProgramadeActividadesComunitariasenAtenciónPrimaria)delaSociedadEspañoladeMedicinadeFamiliayComunitariaporqueesundinamizadordelaparticipacióncomunitaria.

Habrá una participación más efectiva de los ciudadanos en las decisiones que afecten a la saludl DiferentesasociacionesyrepresentantesdepacientesformaránpartedelosgruposdetrabajoqueelaborenyactualicenlaCarteradeServiciosdelSNSydelasCCAA.

l Formarápartedelaprácticahabituallaparticipaciónefectivaenlasdeci-sionesqueafectendirectamentealasaluddelaspersonas:consentimientoinformado,pactosdetratamiento,testamentovitalyotrasqueseconside-renpertinentes.

l Seformaráalosprofesionalesdeatencióndirectaentécnicasquemejorenlacomunicaciónconelpaciente:entrevistamotivacional,educaciónparalasalud,dinámicasdegrupos,etc.

l Secapacitaráalosciudadanosparaparticiparenlamejoraylapromocióndesusaludindividualycolectiva.

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Se proporcionará información a la población sobre los costes de la atención de salud, teniendo esta lección una enorme importancia en momentos de crisis financieral Seproporcionaráalosciudadanosinformacióncompletayverazsobreelgastosanitario,queincluyalasinversionesenAtenciónPrimariayespeciali-zada,elgastofarmacéuticoyotrosespecialmenterelevantes.

l Enlosdiferentesnivelesadministrativosydeatenciónserealizaráeduca-cióndelosusuariosparaunautilizacióncorrectadelosrecursos.

l Secontrolarálapublicidadsobrelaatencióndesaludenlosdiferentesmediosdecomunicación.

Fomento y estímulo de la investigación en Atención Primarial SeformaráalosprofesionalesdeAPeninvestigacióncuantitativaycualita-tivaparamejorarlasevidenciascientíficassobreactividadesdepromocióndelasaludydeltrabajoconlacomunidad.

l Sefinanciaránproyectosdeinvestigaciónalasasociacionesdepacientesparamejorarlaatencióndesaludalosmismos.

3.2.Accionescomunitariasdeéxitoquepuedenservirdereferencia

Enelmundoentero sehan realizadoexperiencias comunitariasquehansolu-cionadoproblemasyhanmejoradodeformaostensibleelniveldesaludde lapoblación.EnEspañatambiénseestánrealizandoimportantesaccionesdeparti-cipaciónciudadana.LasqueseexponenacontinuaciónestánvigentesycuentanconlaparticipacióndeAtenciónPrimaria.l LaCampaña«Mentalízate»paraprevencióndedrogasyluchacontraelestig-madelaenfermedadmental.ComenzóenValladoliden2007yactualmenteesdeámbitonacional.En2008recibióelPremioFarmaindustriaalasmejoresiniciativasapacientes.LaacciónlarealizaFEAFESCastillayLeón(FederacióndeAsociacionesdepersonasconenfermedadmentaldeCastillayLeón).

l Programa«Dependedeti»dirigidoamayoresde60añosdelosmunici-piosdelaprovinciadeSalamanca,parapromoverunenvejecimientoactivoyhábitosdevidasaludables.Elprograma,organizadoporlaDiputaciónProvincialdeSalamanca,comenzóen2008.

l PlandeDesarrolloComunitarioenBarcelona,enlosbarriosdeChafarinas,LesHortesyRoquetes,dentrodeunprogramadeámbitoautonómicodemejoradelasaludenlosbarrios,quecomenzóen2005.

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l Viure i somriure: promoció del benestar psicològic a la comunitat de Montmeló. Estaaccióncomenzóen2005promovidaporelEAPMontornès-MontmelóycontinúatrabajándosesegúnlametodologíaAPOCenlapobla-cióndeMontmelódelVallès(Barcelona).PrimerpremiodelasJornadasdeRecercadelVallèsOrientalen2009.

l ProcesoComunitarioMargenDerechadelGuadiana.Comenzóen2002enlaciudaddeBadajoz,promovidodesdeelCentrodeSaludSanFernandodeBadajoz.

l ProyectoProgreso.DeámbitolocalenlazonadesaludElProgreso(Badajoz).Comenzóen2005promovidoporelcentrodesaluddelazona.

l ProyectoComunitariodeLasRemudasyLaPardilla,desarrolladoenTelde(GranCanaria),quedesdeel2001tratalaprevenciónensaludconespe-cialatenciónalconsumodedrogasdesdelaeducaciónylaparticipación.Galardonadoen2008conelPremioReinaSofía.

l 1aFeriadelaSalud,accióncomunitariadeElPolvorínySanAntonio,conmotivodelDíaMundialdelaSalud,dentrodelasactuacionesdeAcciónComunitariaSanAntonio-ElPolvorín.Tuvolugarel17deabrilde2009,endosbarriosdelaciudaddeLasPalmas.

l Proyectomarcodeeducaciónparalasaludsobreadolescenciaysexualidad.DirigidoajóvenesyadolescentesdeMadrid,comenzóen2004.

l ProcesodeDesarrolloComunitarioTetuánParticipa,iniciadoenlaComunidaddeMadriden2006.

4. Gestióndelademanda4.1.DemandainternaUna buena organización de la consulta implicamayor calidad en la atención,mejor rendimiento clínico y una elevada satisfacción personal en el trabajodiario. Necesitamos gestionar la demanda interna para conseguir una buenaorganización.l Existeunanecesidadreconocidadeformaciónengestióndelademan-

da,porpartedelMF.Tantoformacióngeneralrespectoalagestióndelademanda,circuitosporlosquediscurrelademandaenlosequiposdeaten-ciónprimaria(EAP)yorganizacióndelaconsultaydelaagendadiaria,comoactuacionesespecíficascomomanejodelpacientehiperfrecuentador.

l Necesitamosconseguiragendasdecalidad,losprofesionalesdelEAPhandetenercontrolenlacitación:

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–Controldelascitas:citartodoloconcertable(segundasvisitas,lasdeloscrónicos).

–Desarrollarunanálisisdelosprocesosmásprevalentes,demayorvariabili-dadclínicaydemandaasistencial,preferentementedeenfermedadescrónicas.

–Abrirlacitaaltiemporealdeconsulta.

–Reduciralmáximoelepisodiodelpacientepormediode:citaciónmúl-tiple,colchonesdetiempoenlasagendasdemédicosyenfermeraspararesolverproblemasquedisminuyanlasituacióndel«vuelvaustedmañana».

–Centralizacióndelasagendas.

–Tiempoencomúndelosprofesionales.

–Organizarlaatenciónalossincita.

–Adaptacióndelasagendasalosdíasdelasemana,yalasépocasdelaño.

–Priorizarlaformaciónenentrevistaclínica,saludmental,enespecialida-desquemássederiveydetecciónyabordajedeproblemassociales.

l Reorganizaciónderolesprofesionales(administrativos,enfermeríayMF),ydeloscircuitosinternos.Intentarquelosserviciosalclienteenelcentrodesaludserealicenenellugarmásidóneoyporelprofesionalqueresultemáseficiente.Conseguirquenosedupliquentareas.

–Incorporaraenfermeríaenlademandasincitaofueradecircuito,pormediodeprotocolos.

–Establecimientodeprotocolosdeactuaciónentrelosdiferentescompo-nentesdelosEAP,especialmentemédico-enfermeroyenfermero-médico.

–Asuncióndetareasburocráticasoadministrativasporlosadministrativos.l Incorporarlagestióndelademandaalosobjetivos/incentivosdelEAPpotenciandoeltrabajoenequipo.Vincularlossistemasdeincentivos,tantoeconómicoscomoprofesionales,alagestiónclínica,dirigidayparticipadaporlospropiosprofesionalessanitarios.

l Revisióndelosprogramasdesaludparaadaptarlosalaevidenciacientífica,especialmenteelprogramadelniñosano.

–Implantarguíasdeprácticaclínicaparalagestióndelosprocesosmásfrecuentesidentificados,diseñandocircuitosasistencialeseficientes–víasclínicas–adaptadosalascircunstanciasdecadaáreadesaludy/ocentroasistencial,queconlleveunaauténticacontinuidadasistencialypermitalaoptimizaciónenelusodelosrecursoshumanos,diagnósticosyterapéuticos.

–Especialinterés,análisisyorganizacióndelaatenciónalaurgencia/fueradecitaylaatencióndomiciliaria.

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l Ajustedecupos(TIS),(morbilidadymapasocioeconómico).l Utilizarparamejorarlatecnologíadelainformaciónydelacomunicación:

–Recetaelectrónicacomoelementodegestión.

–Telemedicina(telefónica,videoconferencia,etc.).

–Materialdeapoyoparapacientes.

–Sistemasdeapoyoalatomadedecisiones:disminucióndelavariabilidadenlaprácticaclínica.

l Evaluacióndelagestióndelademandacomolíneaprioritariadeinvestiga-ciónytransferenciadeprácticasconevidencia.

l Áreasdeactuaciónfundamentales:

–Mayorautonomíaenlagestióndelasagendas.Flexibilizacióndeagendasdecitación:

a.Aumentodelacitaciónconcertada.

b.Agendasflexiblesadaptadasahorariosdeconsultas.

c.Agendasdecalidad.

–Aumentodeltiempomedioporconsulta.Desarrollarestrategiasqueper-mitanincrementareltiempoquededicaelprofesionalsanitarioenAtenciónPrimariaacadapaciente,comoson:

a.Existeunaburocratizaciónexcesivadelastareasasignadasalmédicodefamilia.Esclavelatomaurgentedemedidasantiburocráticasenlaconsultadiariadelmédicodefamiliaqueredundenenunmayortiempoasistencial.

b.Desburocratizacióndelasconsultas,medianteprogramasinformáticosquepermitanlarenovaciónderecetasparaprocesoscrónicosypartesdeconfirmacióndeIT.

c.Gestiónenequipodelademandainesperada.Análisisymanejodelpaciente«hiperfrecuentador»,regladelos«7H+T»(7Hipótesis+Team),lassietehipótesisdeformaaisladaocombinada:física,social,psicológica,familiar,cultural,administrativa,organizativayrelacional(ensayodeJuanBellónyAntoniaRodríguezBayón,«¿Quéhaydeciertoenquesepuedereducirlautilizacióndelasconsultasdelospacienteshiperutilizadores?»,editorialenAtenciónPrimaria).

d.Distribucióndecargasdetrabajoentrelosprofesionales.Desarrollarestu-diosyauditoríasexternassobrecargasdetrabajodelosdiversosprofesiona-lesydistribuirtareasteniendoencuentalascompetenciasprofesionales.

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e.PriorizarlaaplicacióndelasTecnologíasdelaInformaciónylaComunicación(TIC)alosprocesosasistenciales(historiaclínicaelectrónica,accesoinmediatoaestudiosdeimagen,recetaelectrónica,basesdedatosintegralesdegestiónytarjetasanitariaelectrónica).

f.Promovernuevasfórmulasdevinculacióndelosprofesionalessanitariosconelsistema,quepermitanflexibilizarhorarioslaboralesyturnosparadarres-puestaanuevasnecesidadesyunamejoradaptaciónalascaracterísticasdelmercadolaboral,actualizandolasposibilidadesdelasbolsasdecontratación.

4.2.Gestióndelademandaexterna

4.2.1.Plandedesburocratizacióndelasconsultas

Aproximadamente el 30%del tiempode consulta delmédico de familia estádedicado a actividades burocráticas que es ineludible racionalizar: dejando enlaconsultasolamentelasimprescindibles,eliminandodelacarteradeserviciosoderivandoaotrosnivelesasistenciales lasactividadesquenosonpropiasdelmédicodefamiliayresolviendolasrestantesenotrosestamentosdelosEAP.

Acontinuacióndesglosaremoslosdistintosapartadosylasposiblessoluciones:

A. Criteriosyactuacionesdemejoradelacoordinaciónycontinuidadasisten-cial,accesibilidadyresolución:

l Derivacionesyvisitassucesivas.Lasvisitassucesivashandeserprogramadasdesdeelcentrooservicioendondeseangeneradasynonecesitanlaparti-cipacióndelmédicodefamiliaenelproceso.Laderivacióndeunmédicodelserviciodeurgenciasodeunespecialistahospitalarioaotromédicodeaten-ciónespecializadanorequiereningúndocumentodederivacióndelmédicodefamilia.Encasodetratarsesolamentedeunarecomendacióndederiva-ción,seráelmédicodefamiliaelquedecida,bajosucriterio,elhacerlaono.

l Formalizacióndesolicitudesdepruebascomplementarias.Elmédicores-ponsabledegeneraroindicarlarealizacióndeunapruebacomplementariaesquienlahadesolicitarysuprogramaciónserealizaráenelcentrosanita-rioqueatiendealpaciente,quiendispondrádelcorrespondientedocumen-toalsalirdelmismo,demaneraqueelmédicodefamilianoformarápartedelcircuito,sinmenoscabodelanecesidaddeserinformado.

l Elmédicodefamiliahadedisponerdeinformaciónsobrelaslistasdeespe-radelasconsultasexternasespecializadas.Lasentidadesproveedorashandefacilitarygarantizarunainformaciónprecisayactualizadasobrelaslistasdeesperadelasconsultasexternasespecializadasylainformación

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sobreeltiempopromediodeesperadelaslistasdeesperahadeestaradis-posicióndelmédicodefamilia.

B. Criteriosyactuacionesdemejoradelacontinuidaddelostratamientosfar-macológicosentreAtenciónPrimaria,hospitalariaysaludmental:

l Homogeneidaddecriteriosenlaseleccióndemedicamentos.Mecanismosdecoordinaciónclínica:elaboracióndeguíasfarmacoterapéuticasydeactuaciónenurgenciasparapatologíasquetenganuntratamientocompar-tidoentreAtenciónPrimaria,hospitalariayurgencias.Elpaciente,alsalirdelhospital,dispondrádelasrecetasmédicasoficialescorrespondientesydelinformeclínicosobreeltratamientofarmacológicorecomendado.

l Continuidaddelostratamientosfarmacológicosenconsultasexternasespecializadas.Estacontinuidadsefacilitaríaenelmarcodelahistoriaclí-nicacompartidaylarecetaelectrónica.Mientrasnoseaposible,elmédicodefamiliaharáconstarenelvolantedeinterconsultaelmotivodeconsulta,unresumendelahistoriaclínicayeltratamientofarmacológicoqueestárecibiendoelpaciente.Elmédicodeatenciónespecializadaharállegaralmédicodefamiliauninformeclínico,preferentementeporvíaelectrónica,endondeconstelaidentificaciónclaradelpacienteydelmédico,laprescrip-ciónorecomendacióndetratamiento,indicandoprincipioactivo,posología,duracióndelmismo,laspruebasrealizadas,eldiagnósticouorientacióndiagnósticaylapautadeseguimiento.Tambiénestáobligadoaformalizarlaprimeraprescripciónenrecetamédicaoficialdelosnuevosmedicamen-tosqueindique.Enelcasodequelarecetaprecisevalidación,éstaserea-lizaráenlosservicioshospitalarioscorrespondientes.Elmédicodefamiliaconcilialamedicaciónprescritaorecomendadaconlaquepreviamenteestabatomandoelpaciente,conlafinalidaddemejorarlaseguridaddeltra-tamientoylaadherenciaycomprensiónporpartedelpaciente.

l Continuidaddeltratamientofarmacológicoenelaltahospitalariaoenelserviciodeurgencias.Seactuaríaigualqueenelapartadoanteriorcuandoseespecificanlasobligacionesdelmédicodeatenciónespecializada(recal-candolaprescripciónenrecetamédicaoficialdelosmedicamentosreco-mendados,entodoslosservicioshospitalariosincluyendourgencias)ydelmédicodefamiliaenlaconciliacióndelamedicaciónprescrita.

l Mecanismosderesolucióndeposiblesdiscrepancias.Deacuerdoconlanor-mativavigente,elmédicodelsistemapúblicodesaludnotieneobligaciónlegaldeprescribirunmedicamentosinoloconsideraadecuado,aunquepreviamentelohayaindicadootromédico,yaseadelámbitopúblicoopri-vado.Segúnsucriterio,quedaabiertalaposibilidaddepoderlohacersiestádeacuerdoconloscriteriosdelotroprofesional.Concaráctergeneral,la

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resolucióndelasposiblesdiscrepanciasoconflictoseneltratamientooenlaconciliaciónhandesolucionarseenelsenodelmarcoclínicoyenningúncasoelciudadanohadeintervenirenlagestióndelaresolucióndeladis-crepanciaoconflictoentrelosmédicos.Enelcasodequenosehayapodidoresolverladiscrepancia,lacorrespondienteentidadproveedoraserálares-ponsabledegarantizarelaccesoaltratamientodelpacienteyestablecerlosmecanismosderesoluciónylaUnidaddeAtenciónalUsuariodelcentrohadedarsoportealprocedimiento.

C. Emisióndeinformessobreelestadodesaludapeticióndelusuario.l Elmédicodefamiliayelmédicodeatenciónespecializadasonresponsablesdelaemisióndeestedocumento,quepuedesercumplimentadoenuninformemédicooenuncertificadomédicooficialyserellenarádeacuerdoconlainformaciónqueconstaenlahistoriaclínicadelsolicitante,enelmomentodelaconsulta.

l Enelcasodequeparalaelaboracióndelinformesolicitadoporelusuarioserequieralarealizaciónolaindicacióndepruebasdiagnósticasoexámenescomplementarios,elmédiconotienelaobligaciónderealizarlassinoloconsideraadecuadoyenestecasopodríaabstenersedeemitirelinformesobreelestadodesalud(RealDecreto1030/2006).

l Elmédicodefamiliayelmédicodeatenciónespecializadanotienenlaobli-gaciónderealizarlosreconocimientosylasvaloracionesextraordinariasdelacapacidadfuncionalparalarealizacióndeactividadesparticulares,habi-lidadesespecíficas(aquíentraríanloscertificadosdeaptituddeportiva)ofuncioneslaboralesoprofesionales(RealDecreto1030/2002).

l Enloscasosenloscualeselcontenidodelinformesobreelestadodesaludquesesolicitavengadeterminadoporunanormaespecíficadecarácterlegaloreglamentario,elcontenidohadeajustarsealoquedispongalanormaespecífica:leyes,decretosyórdenes.Porloquequedanfueradeestaconsideraciónlosmerosactosadministrativos(ayudas,convocatoriadeopo-siciones,subvenciones,etc.).

D. Informesvarios,comunicadosyregistrosdeactividad.

Hay que seguir negociando y presionando a la administración sanitaria paramodificareinformatizarlosobsoletosinformes,denulautilidadclínicaparalavaloración de discapacidades, dependencias, ayudas domiciliarias, ingresos enresidencias geriátricas, prestaciones sociales (INSERSO, INSS, Ayuntamientos,Bienestar Social, etc.). Asimismo, es imprescindible avanzar en lamodificaciónde laLeyReguladorade la IncapacidadTemporal,ensuvertienteburocráticayeliminarloselementosineficientesdelamisma.

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E. Justificantesdeasistenciaalaconsultaydeausenciaescolar.

Losjustificantesdeasistenciaalaconsultaseránexpedidoseneláreaadminis-trativaynoenlaconsultadelmédico.

Lafaltadeasistenciaalaescueladeunniñoodeunjovenporenfermedadhadeserjustificadaenlaescuelaporlospadresotutores.

4.2.2.Campañaspoblacionalessobreusoracionalderecursossanitarios

PocohayqueañadiraloexpresadoporCristinaDomingoyCristinaRodríguezensusdocumentos:Medidasdeeficienciayracionalizacióndelgastoymedidasdeparticipaciónciudadana,exceptounúnicoapartado:

Máxima difusión y divulgación en los medios de comunicación y en cartelesinformativos en los centros de salud del «Compromiso social del Médico deFamilia» y del«Compromiso del ciudadano» por la sostenibilidad del sistemasanitario,pendientedeelaboración.

4.2.3.Carteradeservicios

La cartera de servicios de la sanidad pública y en particular de la AtenciónPrimariaeselquiddelacuestión(comosedicepopularmente:«hemosdesaberclaramenteydeformapormenorizadaelqueentrayelquenoentradentrodelasprestacionesdelasanidadpública»).Ypreviamenteesnecesarioquesecumplandospremisasparaasegurarlaequidaddelsistema:

A. PactopolíticodeSanidad:esimprescindibledejardeutilizarlacomoele-mentodedesgastedelgobiernodeturnocadavezqueseintentaalgunatímidamedidaderacionalizaciónydesostenibilidaddelsistema.Lospar-tidospolíticoshandellegaraacuerdosenmateriasanitariaynoutilizarlasanidadcomo«armaelectoral»yaquequitaodamuchosvotosyacabasiendountematabúquenadieosaenmendar,conladecepciónperennedelosprofesionalessanitarios…

B. Coberturasanitariapúblicaparatodalapoblaciónporigual,conunaúnicamodalidaddeprestacióndeserviciossanitariospúblicosydesaparicióndelosprivilegiosylascoberturasespecialesparaciertosgrupossocialesmuyinfluyentesquevulneranlaequidaddelsistema.

Cada comunidad autónoma dispone de su propia Cartera de Servicios deAtención Primaria, con un catálogo desarrollado de forma genérica y más o

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menosdetalladayenloúnicoquecoincidenesenlanoparticipacióndelasaso-ciacionesciudadanasnidelosusuariosdelasanidad,resultandosorprendente,pues el ciudadano debe ser el elemento central del sistema sanitario y de laAtenciónPrimaria.

LaCarteradeServicios sedefinecomoel conjuntodeserviciosque respondenanecesidadesydemandasde lapoblación, sustentadosencriterios científico-técnicosyenlasprioridadesdelapolíticasanitariadecadaregión.

La oferta de servicios de Atención Primaria comprenderá servicios hacia laspersonas, familias y grupos sociales, de promoción de la salud, prevención delaenfermedad,asistenciasanitaria,mantenimientoyrecuperaciónde lasalud,rehabilitaciónycuidadopaliativo,asícomoactividadesdedocencia,formacióneinvestigación,gestióndelaatenciónycooperaciónentreniveleseintersectorial,quegaranticenlaconsecucióndelosobjetivosdeequidad,efectividad,eficienciayviabilidaddel sistemaenunmarcodecalidad.Estaofertadeservicioshadeteneruncarácterdinámicoyflexible,permitiendoquelosserviciosseanrevisa-dosperiódicamenteenconsonanciaconelavancecientíficoylasnuevasnecesi-dadesdesaluddelapoblación.

La Cartera de Servicios ha de sustentarse en cuatro principios esenciales queledancoherencia interna:hadepartirdelanálisisde lasnecesidadesdesaluddelapoblación,tantolaspercibidascomolasasignadas,yentendiendoquelosciudadanoshandeactuarcomopartícipesyresponsablesdesupropiasalud.Elmodelodesaludhadeserintegral,conunaatenciónbiopsicosocialyasignandoespecialatenciónalapromociónyprevencióndelasalud.Elmédicodefamiliahade serunprofesional responsablede lagestión, tantode losproblemasdesaluddelosciudadanos,comodelosrecursosdelSistemaNacionaldeSaludyquedesarrolla suactividadpriorizandoel trabajo enequipo y en colaboraciónconlosdiferentesprofesionalesdelámbitosociosanitario.Finalmente,laCarteradeServiciosdeAtenciónPrimariahadecomprometerseconlaarmonizacióndelosobjetivosdelSNS,conespecialimbricaciónconlasáreasdelrestodenivelesasistenciales,laSaludPúblicaylaAtenciónSociosanitaria.

En aras a la sostenibilidad del sistema sanitario público, ¿hay que limitar la car-tera de servicios?

Sinohaysuficientesrecursos,ohayqueaumentarlosohabráquetenerlavalen-tíapolíticade limitarlayexplicarloa losciudadanos. Loquees insostenibleeslaimagenactualdequetodoentraenelcatálogodeservicios:«vayaalmédicocuandoquiera,lasvecesquequiera,paraloquequierayalahoraquequieraqueseledaráunservicioalacarta».

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Paraello,esimprescindibledefinirlomásclaramenteposiblelacarteradeservi-ciosdeAtenciónPrimariaparaqueelciudadanosepaaloquetienederechoyaloqueno(p.ej.,enodontologíaentralaextraccióndentariaperonoelempasteni laortodoncia,enoftalmologíaentra lavisitaperono lasgafasyasícomoanadieseleocurriríapresionarparaquelerecetaranunasgafas,silacarteradeprimariaestuvierabienespecificada,tampocosepresionaríaparaqueelmédicode familia extienda una baja laboral, derive a otro especialista o solicite unapruebacomplementaria,etc.).

¿Qué debería hacerse para evitar el mal uso y el abuso en la utilización de los servicios sanitarios?

En España se observa un incremento de la frecuentación y de la demanda delosserviciossanitariosmuysuperioraladeotrospaíseseuropeos,quizádebidoaquelaaccesibilidadsehapriorizadocomounodelosvaloresprincipalesynoexisteningúnfactormoduladorquelimitelademandayelaccesoparaproble-masbanalesquenotendríanquecontactarconelsistemasanitario.

Porlotanto,habríaque:

A. Divulgarydaraconoceralapoblaciónlacarteradeserviciosparaqueconozcansusderechosydeberesenlautilizacióndelosserviciossanitarios.

B. Desarrollarmecanismosdepenalizaciónalosciudadanosquehaganunmaluso,yaqueconsuactitudestánperjudicandoalrestodelosusuariosdelasanidadpública.

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